ALL'ATTENZIONE DEL COMITATO TECNICO DELLA CAMERA ARBITRALE E DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI MILANO da trasmettere via e-mail a: arbitrato.cam@ordineingegneri.milano.it o via fax al n. 02 76004789 IL /LA SOTTOSCRITTO /A NATO /A A (PROV. ) IL / /, RESIDENTE A (PROV. ), IN VIA N, C.A.P. C.F. CON STUDIO IN VIA TEL. FAX CELL EMAIL PEC CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO/A NELL'ALBO DEGLI ARBITRI TENUTO DALLA CAMERA ARBITRALE E DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI MILANO. A TALE SCOPO, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL D.P.R. MEDESIMO PER CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI O NE FA USO, DICHIARA DI ESSERE ISCRITTO/A DAL / / 1 ALL'ORDINE AL N AL COLLEGIO AL N DI AVER FREQUENTATO IN DATA / / IL CORSO DI FORMAZIONE PER ARBITRI ORGANIZZATO DALLA CAMERA ARBTIRALE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI MILANO DI ESSERE MAGISTRATO IN QUIESCENZA DAL / / E DI AVER SVOLTO FUNZIONI GIUDICANTI DAL / / 1 E' necessario avere un'anzianità di iscrizione in ciascun ordine o collegio ed un effettivo esercizio della professione di almeno 6 anni (art.7 del Regolamento della Camera Arbitrale). Pag. 1 a 5
DICHIARA ALTRESI' di avere maturato esperienza nella materia arbitrale per i seguenti motivi di svolgere la propria attività in uno o più degli ambiti più avanti elencati, di non avere in corso procedimenti penali e/o disciplinari, di avere in corso i seguenti procedimenti penali e/o disciplinari di non essere stato sottoposto con provvedimento definitivo a sanzioni penali e/o disciplinari di essere stato sottoposto, con provvedimento definitivo, alle seguenti sanzioni penali e/o disciplinari Il sottoscritto dichiara di accettare il Regolamento della Camera Arbitrale, le tariffe in esso riportate e il Codice deontologico. Si impegna inoltre a prestare la propria opera in condizioni di imparzialità ed indipendenza rispetto alle parti. Allo scopo di comprovare la propria competenza, nonché la propria esperienza nella materia arbitrale, allega curriculum vitae et studiorum corredato da copia di attestati e foto. Data Firma 2 Il/la sottoscritto/a, in osservanza del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, esprime il consenso affinché i propri dati personali contenuti nella presente domanda e negli eventuali allegati possano essere trattati, anche con l ausilio di strumenti informatici, per le finalità inerenti alle attività della Camera Arbitrale stessa. E inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio e che non saranno trasmessi ad enti esterni alla Camera Arbitrale e di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano. Dichiara altresì di essere informato/a dei diritti conferiti all interessato dall art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è la Camera Arbitrale e di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano, via Pergolesi 25-20124 Milano - e-mail: arbitrato.cam@ordineingegneri.milano.it; sito: www.ordineingegneri.milano. Data Firma 2 2 Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata all ufficio competente insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Pag. 2 a 5
La presente domanda verrà valutata dal Comitato Tecnico Camera Arbitrale e di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano che, previo parere positivo del Comitato Scientifico al quale compete in concreto la verifica del possesso dei requisiti, procede, se del caso, alla proposta al Consiglio di CAM-OIM della delibera di accoglimento dell iscrizione. L accoglimento della domanda, all atto di iscrizione all Albo degli Arbitri comporta il pagamento di una quota annuale pari a Euro 30,00, ad eccezione che per gli iscritti agli Ordini degli Ingegneri e degli Architetti della Provincia di Milano, al Collegio degli Ingegneri e Architetti di Milano. L iscrizione all Albo degli Arbitri decade automaticamente nel caso di mancato pagamento della quota annuale. Pag. 3 a 5
Ambito prevalente di attività professionale Ingegnere Aeronautico; Ambientale; Biomedico Chimico; Edile; Elettronico; Informatico; Gestionale Meccanico; Navale; Telecomunicazioni Architetto Urbanistica Progettazione Designer Altro.. Notaio Contrattualistica immobiliare e/o Tributaria; Diritto Societario; Successioni e Donazioni; Diritto Tributario. Dottore Commercialista Revisione contabile; Bilanci - contabilità; Contrattualistica; Diritto Commerciale e/o Fallimentare; Avvocato Civile Penale Amministrativo Altri settori professionali Agrario;.. Pag. 4 a 5
Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003: Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003 con riferimento al procedimento relativo alla presente istanza, La informiamo che: Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti ai sensi dell art. 22, Dlgs.196/03 e sue successive modificazioni, sono le seguenti: procedimenti amministrativi (e relative istruttorie) e attività di gestione di procedure di conciliazione e arbitrato, in adempimento alle norme ed ai regolamenti della Camera Arbitrale e di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Milano. Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all assolvimento di tali compiti e con l impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e a evitare l accesso a personale o soggetti non autorizzati; Il conferimento dei dati è obbligatorio e/o facoltativo; in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente; I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati; L interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti: L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Il sottoscritto autorizza, ai sensi dell art. 23 del D. L.vo n. 196/2003, il trattamento e l utilizzo dei dati contenuti nella presente istanza. Acconsente alla pubblicazione dei dati sull Albo e prende atto che l Albo verrà rilasciato a chiunque presenti motivata richiesta scritta. TITOLARE dei trattamenti sopraindicati è la Camera Arbitrale e di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano, via Pegolesi 25 20124 Milano. Pag. 5 a 5