Pillole di buona pratica clinica per medici e Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori,

Una strategia aziendale per aumentare il valore dell assistenza medica primaria e migliorare il governo della domanda Pillole di buona pratica clinica per medici e Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori, all interno di un progetto di budget di Distretto Alberto Donzelli - Direttore Servizio Educazione Sanitaria - ASL Città di Milano e del Progetto nazionale Pillole di buona pratica clinica e di Educazione Sanitaria 1

Premessa (1) Il finanziamento del 90 % delle ricerche scientifiche da parte di sponsor commerciali e la sempre maggiore pressione dei loro interessi nei confronti di ricercatori, Università e Sanità ha introdotto pesanti distorsioni nella stessa produzione delle cono- scenze scientifiche, e nella loro interpretazione e diffusione. Tale pressione arriva anche a distorcere la comu- nicazione dei risultati ai medici e alla popolazione, quando questi siano in contrasto con potenti interessi commerciali. Conflitto di interessi 2

Ciò ha prodotto: Premessa (2) una crescente perdita di credibilità della ricerca finanziata da sponsor commerciali un dibattito internazionale sul conflitto di inte- ressi nella ricerca e su possibili azioni correttive ma ha causato anche una sistematica riduzione nella efficacia potenziale dell assistenza sanitaria ed è fra i maggiori determinanti dell aumento dei suoi costi. Oggi le ricerche indipendenti e/o con priorità definite in base al punto di vista del SSN o della comunità dei cittadini sono una minoranza, e i loro risultati non vengono adeguatamente portati all attenzione dei sanitari o dei cittadini interessati alla propria salute. 3

Premessa (3) la Bussola del Valore Equità L iniziativa di seguito proposta si pone fra i possibili correttivi, con l esplicito intento di aumen- tare l efficacial delle cure e la produzione di salute, diminu- endo contemporaneamente i costi a carico delle ASL e della comunità dei cittadini. Efficacia Costi (in salute) Efficienzaeconomico, Appropria- sosteni- tezza (equilibrio bilità) Valori finali Soddisfazione/ qualità di vita... Si pone inoltre a buon diritto fra i possibili strumenti di governo della domanda, in grado non solo di migliorare le prescrizioni mediche, ma anche di aumentare l empowerment e la soddisfazione dei cittadini. Valori finali Perimetro dei vincoli di Legge 4

Storia e scopi dell iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (1) Alla fine del 2002 l ASL Città di Milano ha iniziato a inviare ai propri Medici di famiglia uno speciale inserto allegato alla rivista Occhio Clinico, cui i MMG sono stati abbonati, sotto forma di comunicazioni di contenuto scientifico (Pillole di buona pratica clinica). Scopo: fornire un informazione scientifica semplice, indipendente e aggiornata, che aumenti il valore dell assistenza sanitaria da loro fornita ai cittadini. Valore = Efficacia netta (in termini di salute) Risorse (umane e materiali) 5

Storia e scopi dell iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (2) Le proposte formulate per razionalizzare i comportamenti assistenziali attraverso questo strumento devono soddisfare tutte le seguenti caratteristiche generali (in base allo stato attuale delle conoscenze): efficacia netta nella pratica, espressa in termini di salute, superiore (o almeno pari) rispetto ad altre pratiche correnti, alla luce della EBM (Medicina/Assistenza Sanitaria fondata sulle prove di efficacia) costi netti inferiori rispetto a pratiche correnti direttamente confrontate rilevanza nella pratica delle cure primarie. 6

Storia e scopi dell iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (3) I riferimenti forniti sono espliciti, sintetici, con bibliografia, tratti da pubblicazioni che tengano conto del contesto della medicina generale e del territorio. I medici che desiderano ricevere o consultare la docu- mentazione originale ne possono fare richiesta al Servizio ES e anche suggerire ulteriori argomenti. Inoltre, tramite le Direzioni sanitarie degli Ospedali, si sono intraprese azioni per diffondere agli specialisti ospedalieri e ambulatoriali il materiale inviato ai MMG. Ogni professionista è comunque sempre libero di valutare i dati forniti e di accogliere o meno i suggerimenti, secondo scienza e coscienza, con il paziente che ha di fronte. (quanto fin qui riportato è stato sottoscritto da tutte OO.SS. della MG e PLS dell ASL, insieme al Dipartimento SSB) 7

Per rendere più esplicito e trasparente il punto di vista cui si ispirano le Pillole, si riporta su una tabella l efficacia pratica incrementale (rispetto alla prassi corrente) di un intervento sanitario e i suoi costi incrementali (4) + Costi in cre = men tali - Efficacia pratica incrementale - = + Eliminare? Scartare Analisi con priorità incrementale Scartare? Analisi incrementale Ci sono altre ragioni per adottare? Adottare Adottare Adottare con priorità 8

Storia e scopi dell iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (5) Mentre per le tre celle Scartare/Eliminare con prio- rità e le tre Adottare/Adottare con priorità le indicazioni sono assolutamente chiare e le informazioni evidence based disponibili sull intervento non generano alcun dilemma sulla decisione da assumere, per le ultime tre combinazioni (specie per < efficacia e < costi, e > efficacia e > costi) sussiste un potenziale dilemma. Qui la Sanità Pubblica si può accontentare di non dare per il momento indicazioni, concentrandosi sulle aree dove vi sono già evidenti ragioni per adottare un intervento, o per scartarlo/ridimensionarlo 9

Storia e scopi dell iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (6) Nel 2004 l iniziativa prosegue in partnership con Associa- zioni di tutela dei consumatori estese a livello nazionale, ed ACU Federconsumatori Legaconsumatori estende il target dai MMG ad ASL (Torino, Firenze, Thiene, Andria, Città di Milano), e Regioni (Piemonte, Puglia dal 2007), che in effetti hanno interesse oggettivo a uno strumento come questo. Infatti le Pillole assumono sempre il punto di vista del SSN e della salute della comunità dei cittadini, a partire dalla selezione dei temi fino alle conclusioni, difficilmente attaccabili sotto il profilo della forza delle prove scientifiche e delle argomentazioni a sostegno. 10

La filosofia generale del Progetto Pillole La filosofia delle Pillole è espressa negli articoli introduttivi alle Raccolte delle annualità 2004 e 2005. Uno strumento analogo utilizzato nello Stato della British Columbia nel Sistema Sanitario pubblico canadese ha dimostrato, in uno studio randomizzato controllato di buona qualità (Dormuth CR et al. CMAJ 2004; 17: 1057), di poter modificare nella direzione desiderata i comportamenti prescrittivi dei medici di famiglia, con costi minimi. 11

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Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori (1) Da maggio 2004 alle Pillole per Medici si è affiancata una linea di Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori. Scopo: far sì che i cittadini - facciano buon uso dei servizi sanitari e siano consapevoli dei propri diritti - non sollecitino i medici a prescrizioni irrazionali sotto la pressione consumistica dei media - acquisiscano un salutare senso critico, conoscendo anche limiti, eventuali rischi e costi dei trattamenti e delle indagini proposte e le alternative disponibili, senza porsi in maniera passiva nei confronti di ogni prescrizione e proposta sanitaria - conoscano gli elementi fondamentali di autogestione della propria salute. 14

Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori (2) Anche questo rappresenta uno strumento originale che rivolge ai cittadini messaggi che contano per la salute, espressi con grande chiarezza, senza farsi condizionare dai conflitti di intesse che attraversano gran parte della divulgazione sanitaria. Esse interessano potenzialmente la maggioranza dei cittadini, cui possono essere veicolate: dai propri Medici di fiducia da ASL/Aziende USL e Regioni da Associazioni di tutela di consumatori o di pazienti, attraverso i propri canali informativi da riviste mediche e sanitarie indipendenti attraverso canali concordati con sponsor senza conflitto di interessi 15

Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori (3) L ASL Città di Milano ha effettuato nel 2005 ristampe di alcune di queste Pillole, inviandole in 20-30.000 copie ciascuna ai MMG e per loro tramite agli assistiti (previo parere favorevole di una Commissione aziendale che include le rappresentanze dei tre Sindacati della MG). Da ottobre 2005 la Regione Lombardia dà un formale patrocinio alle Pillole di educazione sanitaria Dal 2006 le Pillole sono testate dell Editore CIS e hanno come Direttore responsabile il Dr. Franco Berrino, Direttore del Dipartimento Medicina preventiva e predittiva dell Istituto dei Tumori di Milano 16

Obiettivi di questo Progetto Qualità Questo Progetto si propone di: valutare A) l apprezzamento delle compo- nenti istituzionali del SSN nei confronti di questa iniziativa e di effettuare B) una verifica di efficacia dello strumento Pillole nel determinare un miglior uso dei farmaci e delle risorse sanitarie 17

A) L apprezzamento istituzionale è così: documentato per l ASL Città di Milano dal fatto che abbia confermato l invio annuale delle Pillole a tutti i MMG e abbia effettuato la ristampa in 30.000 copie delle Pillole di educazione sanitaria 18 e 19 (oltre ad altre ristampe che saranno approvate entro la fine dell anno, per non parlare delle ristampe già attuate nel 2005 di altre 10 Pillole). E inoltre dal fatto che l ASL abbia inserito nell addendum contrattuale per le strutture ospedaliere restrizioni per la prescrizione specialistica di ω-3, e che stia inviando agli Ospedali copie della Pillola 11 di educazione sanitaria sugli ω-3 e delle Pillole 32 (per medici) e 18 (per cittadini) sulla Malattia da reflusso gastroesofageo e sugli inibitori della pompa acida 18

Per le OO.SS. cittadine SNAMI, FIMMG e UMI-SEM che partecipano alla apposita Commissione intra-aziendale per l educazione sanitaria dal fatto che abbiano inviato 3 distinte lettere di apprezzamento e dai verbali della Commissione, che hanno approvato le ristampe sopra indicate per fornire ai colleghi di Milano strumenti di supporto al counseling con gli assistiti Per le AUSL/ULSS/ASL di Firenze, Thiene, Sondrio che hanno effettuato abbonamenti dei rispettivi MMG negli anni passati dal fatto che abbiano rinnovato gli abbonamenti stessi nel 2006. Quanto alle AUSL di Torino e Andria, dal fatto che abbiano contribuito a convincere le rispettive Regioni ad abbonarsi 19

Per la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia dalle lettere di apprezzamento del Diret- tore Generale Vicario e Direttore dell UO Program- mazione e dal Direttore dell UO Prevenzione, oltre che dalla formale sponsorizzazione accordata a tutte le Pillole di educazione sanitaria edite da ottobre 2005 e dal patrocinio di tutte le ristampe sopra indicate, sempre previo vaglio del dirigente medico a ciò appositamente delegato dalla UO Programmazione Per la Regione Marche dalla lettera dell allora Direttore dell Agenzia Regionale Per la Regione Piemonte dalla lettera dell Assessore alla Sanità a tutti i MMG e del Direttore Regionale Sanità a tutte le Direzioni Sanità delle Regioni e Province autonome italiane di piena soddisfazione delle iniziative intraprese con riferimento al Progetto Pillole 20

Per la Regione Puglia dalla decisione di abbonare dal 2007 4.000 propri medici alle Pillole, di effettuare in partnership con l ASL Città di Milano tre giornate di formazione regionale in proposito per direttori di Distretto e di Servizi farmaceutici territoriali nei mesi di novembre e dicembre c.a. e di presentare all AIFA AIFA, in occasione del bando 2006, un progetto di ricerca dell Agenzia Sanitaria Regionale sull im im- patto di interventi di informazione (area di intervento rischio CV globale e malattia da reflusso gastroesofageo), con o senza connessa coerente incentivazione, sull appropriatezza dell uso di farmaci e sulla spesa farmaceutica della Regione. Tale ricerca, imperniata sullo strumento Pillole, ha il direttore editoriale delle stesse come ricercatore proponente, con l autorizzazione del Direttore Generale dell ASL Città di Milano. 21

Una verifica di efficacia dello strumento Pillole nel determinare un miglior uso dei farmaci e delle risorse sanitarie è stata attuata sulle prescrizioni di omega-3 in cps. Già una prima verifica, dopo la distribuzione della Pillola n 2 per medici sugli omega-3 (nel dicembre 2002- gennaio 2003) e quindi di un prototipo di Pillola di educazione sanitaria sul tema (data ai MMG Da maggio 2003) aveva indicato un trend prescrittivo favorevole nei mesi seguenti a ciascuno dei due interventi, nel confronto con il trend precedente cittadino e con i contemporanei trend regionale e nazionale. L andamento rilevato non era più apprezzabile nella seconda metà del 2004. 22

Nell ottobre 2005 i MMG hanno ricevuto 20.000 copie di una formale Pillola di educazione sanita- ria per cittadini (la n 11) e una lista dei pazienti (in media 5 per MMG) in trattamento corrente con cps di omega-3 a carico del SSN (spesso prescritti da specialisti a pazienti infartuati, come consentito dalla specifica nota AIFA), perché informassero i pazienti delle alternative disponibili con alimenti. L andamento dei consumi di omega-3 a carico del SSN nel semestre successivo ha mostrato ancora una chiara correlazione temporale con l intervento. Questi risultati sono stati oggetto di una presentazione della ASL Città di Milano al Congresso Internazionale Wonca di Firenze, 27-30 agosto 2006 (pubblicata sul volume degli atti). 23

3,40 3,20 3,00 2,80 2,60 2,40 2,20 Trend in omega-3 cps use before and after Pill 11 dissemination MILANO LOMBARDIA ITALIA 24 GEN 2005 FEB 2005 MAR 2005 APR 2005 MAG 2005 GIU 2005 LUG 2005 AGO 2005 SETT 2005 OTT 2005 NOV 2005 DIC 2005 GEN 2006 FEB 2006 MAR 2006 APR 2006 DDD / 1000 AB RES

Considerando i dati di consumo 2006 disponibili (primi 9 mesi), l incremento medio di DDD è stato per Milano del 5% (per una spesa complessiva di 1.939.413 per questa classe di farmaci), vs un incremento medio nazionale del 20%, e un incremento medio lombardo del 16% (simile al dato nazionale, se si considera che il dato regionale include la migliore performance di Milano). Rispetto ai primi 9 mesi 2005, nell analogo periodo 2006 l incremento di spesa pubblica per omega-3 di Milano è stato di 50.151. Se Milano avesse mantenuto il trend nazionale, l incremento di spesa pubblica cittadina per omega-3 nei primi 9 mesi sarebbe stato di 387.883. Si può dunque affermare che l intervento informativo-educati educati- vo è associato nei mesi da gennaio a settembre 2006 a una minor spesa cittadina di 337.732 (circa 450.000/anno). 25

Per mantenere e consolidare su base annua tali buoni risultati, che configurano un intervento con un rapporto costo-efficacia molto favorevole, sono state avviate d intesa con il Servizio Medicina Generale altre azioni, tra cui l invio in atto a MMG e strutture ospedaliere di un altra comunicazione, predisposta dal Servizio Educazione Sanitaria e relativa a nuove importanti (e allarmanti) informazioni sui farmaci Novità sugli ω-3 a base di omega-3, derivanti da un ampio RCT su maschi non infartuati e da una metanalisi pubblicata nel 2006. 26

Conclusioni L analisi dei risultati mostra che il progetto ha raggiunto i risultati attesi, per quanto riguarda l apprezzamento istituzionale e l area terapeutica sottoposta a verifica. Ciò conferma le conclusioni dello studio della British Columbia: si può influenzare favorevolmente la prescrizione dei MMG con uno strumento informativo a basso costo, che rispetti requisiti e caratteristiche condivisi dalle Pillole. E intuitivo l interesse di tale prospettiva per tutte le Regioni e le ASL/AUSL italiane. 27