Il sistema di Incident reporting Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
Il processo di gestione del rischio Identificazione dei rischi Analisi e Valutazione dei rischi monitoraggio Trattamento dei rischi P. Di Denia 2
Strumenti per la gestione del rischio nella Regione Emilia Romagna Incident Reporting Revisione cartelle cliniche IDENTIFICAZIONE RISCHIO ANALISI RISCHIO TRATTAMENTO RISCHIO Data base SDO Data base reclami Data base contenzioso FMEA - FMECA Analisi data base Root cause analysis Procedure regionali/aziendali Raccomandazioni ministeriali Strumenti alternativi di risoluzione del contenzioso P. Di Denia 3
IDENTIFICAZIONE del rischio COSA succede, COME succede nel nostro reparto, nel nostro servizio Incident Reporting STRUMENTI Revisione cartella clinica SDO Gestione Reclami Contenzioso P. Di Denia 4
INCIDENT REPORTING Sistema nato nel settore aereonautico per migliorare la sicurezza aerea Importato dai sistemi sanitari anglosassoni con l obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente P. Di Denia 5
INCIDENT REPORTING = segnalazione spontanea degli eventi (incident) eventi = qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente P. Di Denia 6
INCIDENT REPORTING che cosa segnalare? near miss o quasi eventi eventi senza esiti eventi avversi eventi sentinella P. Di Denia 7
SISTEMA DI INCIDENT REPORTING Prevede una raccolta strutturata delle segnalazioni allo scopo di fornire una base dati da analizzare per predisporre strategie e azioni correttive per prevenire il riaccadimento futuro P. Di Denia 8
NON PUNITIVO CONFIDENZIALE INDIPENDENTE TEMPESTIVO ORIENTATO AL SISTEMA INCIDENT REPORTING CARATTERISTICHE Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte di altri L identità del paziente, di chi segnala non vengono rivelati a terzi Il programma non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando si sono identificati rischi gravi Le raccomandazioni hanno come obiettivo cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto che prestazioni individuali P. Di Denia 9
ASPETTI INNOVATIVI DELL INCIDENT REPORTING Da Sistema inquisitorio e punitivo Errore individuale Segnalazione obbligatoria A Sistema che impara dall errore Errore di sistema Segnalazione spontanea P. Di Denia 10
VANTAGGI DELL INCIDENT REPORTING possibilità di focalizzare l attenzione sui quasi eventi (near miss) e sugli eventi privi di conseguenze possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici della propria realtà possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente P. Di Denia 11
LIMITI DELL INCIDENT REPORTING scarsa affidabilità epidemiologica variabilità del numero delle segnalazioni e della casistica segnalata difficoltà nell individuazione di indicatori di riferimento P. Di Denia 12
FUNZIONI DEL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING fornire informazioni agli operatori per migliorare la sicurezza della loro organizzazione (valenza interna) dare una misura dell affidabilità dell organizzazione (valenza esterna) P. Di Denia 13
PERCORSO E STRUMENTI La segnalazione viene effettuata con una scheda, che segue un percorso definito P. Di Denia 14
IL PERCORSO DELLA SCHEDA Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Referente valuta la segnalazione e gestisce il caso Verifica dell efficacia Registrazione in DB Pianificazione e realizzazione interventi Analisi periodica del DB Definizione delle priorità e degli interventi correttivi
LA SCHEDA. (prima parte) elementi anagrafici dove, quando, a chi è occorso l evento elementi oggettivi descrittivi cosa e come è successo, classificazione evento, fattori contribuenti chi la compila? gli operatori sanitari dell U.O.
Operatori (segnalano gli eventi compilando la Scheda di segnalazione spontanea degli eventi )
Operatore e paziente
Descrizione e tipologia evento
Fattori contribuenti l evento
Fattori minimizzanti l esito ed indagini ulteriori
LA SCHEDA (seconda parte) elementi di valutazione dell evento - stima gravità esito - stima rischio futuro - incremento dei costi - attività intraprese - proposte di miglioramento chi la compila? il Referente clinico o aziendale dell Incident reporting
Esito dell evento EVENTO POTENZIALE Situazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso (es: personale insufficiente/pavimento sdrucciolevole coperto dove non sono avvenute cadute) Situazione pericolosa/danno potenziale/evento occorso, ma intercettato (es: preparazione di un farmaco sbagliato, ma mai somministrato/farmaco prescritto per un paziente allergico allo stesso, ma non dispensato o somministrato) EVENTO EFFETTIVO NESSUN ESITO evento in fase conclusiva/nessun danno occorso (es: farmaco innocuo somministrato erroneamente al paziente) ESITO MINORE osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 ESITO MODERATO - osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche minori (es: esame del sangue o delle urine)/trattamenti minori (es: bendaggi, analgesici, impacchi freddi) ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO - osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche (es: procedure radiologiche)/necessità di trattamenti con altri farmaci/intervento chirurgico/cancellazione o posticipazione del trattamento/trasferimento ad altra U.O. che non richieda il prolungamento della degenza ESITO SIGNIFICATIVO ammissione in ospedale o prolungamento della degenza/condizioni che permangono alla dimissione ESITO SEVERO disabilità permanente/lesioni di elevata gravità Livello 5 Livello 6 Livello 7 Livello 8 P. Di Denia 23
Valutazione Rischio Futuro Per una valutazione del rischio futuro considerare un evento analogo: In quanto a possibilità di riaccadimento Raro Frequente In quanto a possibile esito Esito minore Esito moderato o maggiore (fino al livello 4) (livello pari o superiore a 5) Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell evento? Quali? Sì No P. Di Denia 24
L evento risulta incrementare i costi, la durata della degenza o il consumo di risorse? Sì No In che modo? L evento ha determinato problemi di tipo organizzativo? (es. ritardi, ecc.)? Sì No Quali? C è una lezione significativa da trarre dall evento? Sì No Se sì, quale? (proporre azioni per evitare il riaccadimento) Nell evento sono stati coinvolti altri servizi/reparti? Commentare P. Di Denia 25
LA SCHEDA Strumento per identificare i problemi e le cause ad essi connesse, che possono insorgere durante le attività clinico-assistenziali. Le informazioni che si otterranno saranno utilizzate esclusivamente per sviluppare strategie correttive per prevenire in futuro problemi similari. Per questo, in caso di altri obblighi derivanti da legge, è necessario effettuare, con le procedure ordinarie, le segnalazioni dovute. La scheda, compilata dall operatore, può pervenire al Responsabile della U.O., anche in forma anonima. P. Di Denia 26
Referente clinico/aziendale (valuta la scheda e classifica il caso in base alla gravità; inserisce la scheda nel database)
ANALISI PERIODICA DEI REPORT permette la classificazione degli eventi e la possibilità di valutarli raggruppati per: - luogo (ambulatorio, S.O., reparto, ecc) - orario (notte, cambio turno,ecc) - documentati in cartella (o no) - Ecc. P. Di Denia 28
DISCUSSIONE E ANALISI DEI DATI Periodicamente l équipe si riunisce per focalizzare l attenzione sui principali rischi identificati e ipotizzare interventi migliorativi P. Di Denia 29
Alcuni esempi Alcune segnalazioni hanno riguardato lo SCAMBIO DI FARMACI in seguito alla difficoltà di identificazione delle confezioni. IL PROBLEMA : L UTILIZZO DI FARMACI GENERICI CAUSA LA MAGGIORE CONFUSIONE NELLA GESTIONE DI FARMACI CHE HANNO CONFEZIONI/ FIALE SEMPRE PIU SIMILI TRA LORO, CREANDO UN AUMENTO DEL RISCHIO DI ERRORI DI SOMMINISTRAZIONE P. Di Denia 30
Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml) 1 quasi evento (intercettato) 2 eventi (protrarsi durata anestesia) Possibili fonti di errore legate alla confezione in uso 1. dimensione ridotta carattere concentrazione 2. codice colore generico 10 mg/ml = diprivan 20 mg/ml P. Di Denia 31 Fonte: R. Zoppellari Servizio Anestesia Arciospedale Universitario S. Anna di Ferrara
Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché 10 mg/ml) 2004: non disponibile X 2004: non disponibile P. Di Denia 32 Fonte: R. Zoppellari Servizio Anestesia Arciospedale Universitario S. Anna di Ferrara
L IR funziona quando - Esistono meccanismi di motivazione e formazione continua del personale - Esistono eventi istituzionali che tengono alta l attenzione sul tema (accreditamento, convegni, congressi ) P. Di Denia ASR RER - Qualcuno analizza le schede, verifica cosa è successo, promuove la discussione intra e inter professionale - Vengono realizzate e valorizzate le azioni di miglioramento e garantite forme di tutela, più che cercati e puniti i colpevoli P. Di Denia 33
I suggerimenti - Dedicare particolare attenzione alla restituzione dei risultati e al rinforzo della formazione e della motivazione (da parte della regione, della direzione aziendale, del responsabile del reparto ) P. Di Denia ASR RER - Migliorare la scheda per renderla più semplice e compatibile ai tempi di lavoro - Estendere il coinvolgimento anche di altri professionisti (chirurghi in sala operatoria, ecc ) P. Di Denia 34
Alcune riflessioni conclusive L IR si è dimostrato una pratica (tecnologia) di autocontrollo professionale Possiede una elevata utilità informativa prevalentemente di tipo qualitativo Gestire la scheda è diverso da gestire il processo: gestire la scheda significa assolvere ad un atto di compilazione, gestire il processo significa porsi anche il problema della restituzione e dell utilizzo dei dati ai vari livelli, delle aspettative create e delle attese degli operatori P. Di Denia 35
P. Di Denia ASR RER It is important to note that reporting in itself does not improve safety. It is the response to reports that leads to change. The response system is more important than the reporting system. Guidelines for adverse event reporting and learning systems (WHO, 2005) P. Di Denia 36