1. LA LEGIONELLA: PERCHE? L infezione da legionella da luogo a due distinti quadri clinici: 1. La Febbre di Pontiac, simile all influenza, (periodo di incubazione di 24-48 ore) si manifesta in forma acuta senza interessamento polmonare e si risolve in 2-5 giorni 2. La Legionellosi (periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni) si manifesta con interessamento polmonare a carattere lobare, clinicamente di discreta e notevole gravità. Page 1
1. LA LEGIONELLA: PERCHE? Page 2
2. LA LEGIONELLA: HABITAT L unico serbatoio naturale di Legionella è l ambiente. Dal serbatoio naturale (ambienti lacustri, corsi d acqua, acqua di falda, ecc), passa nei siti del serbatoio artificiale (acqua condotta cittadina, impianti idrici dei singoli edifici, piscine ecc). Sono state identificate più di 40 specie di Legionella. La Legionella pneumophila è la specie più virulenta, è associata al 90% dei casi di legionellosi. Le Legionelle sono in grado di infettare varie specie di amebe e protozoi ciliati e di riprodursi al loro interno. Nell uomo il sito iniziale dell infezione è costituito dai macrofagi polmonari Page 3
2. LA LEGIONELLA: HABITAT Condizioni favorevoli alla proliferazione della Legionella sono : 1. una temperatura dell acqua tra 25 e 42 C, condizioni di stagnazione, incrostazioni e sedimenti, patine di contaminanti biologici (biofilm), presenza di amebe. 2. la presenza di alcuni materiali quali, gomme naturali, il legno e alcuni materiali plastici, mentre il rame ed altri materiali sembrano inibirla 3. prolifera in comunità microbiche complesse, dal momento che essa richiede sia la presenza di nutrienti che quella di protezione dall ambiente esterno. Page 4
3. LEGIONELLA: ESPOSIZIONE E TRASMISSIONE Vie di trasmissione: per via respiratoria mediante inalazione di aerosol (goccioline di liquido trasportate dall aria). le goccioline di liquido trasportano la legionella dimensioni delle gocce dell aerosol da 1 a 5 micron (arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie alveoli polmonari) non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana Page 5
3. LEGIONELLA : ESPOSIZIONE goccioline 1 5 micron Page 6
3. LEGIONELLA:CATENA DI TRASMISSIONE Fattori di rischio sono: 1. Età 2. Sesso maschile 3. Fumatori 4. Presenza di malattie croniche 5. Immunodeficienza 6. Severità di esposizione (quantità di legionella presente e tempo di esposizione) Page 7
3. LEGIONELLA:CATENA DI TRASMISSIONE 1. La legionella è batterio presente negli ambienti acquatici naturali e artificiali. 2. L elevata concentrazione di batteri in acqua segue un processo detto di proliferazione che avviene quando esistono condizioni ambientali adatte. 3. L insorgenza della patologia richiede: a. che vi sia una elevata concentrazione dei batteri nell acqua b. che questa venga dispersa sotto forma di aerosol con dimensioni delle gocce 1-5 micron c. che i meccanismi di trasporto consentano l inalazione da parte di persone suscettibili. Page 8
3.LEGIONELLA: CATENA DI TRASMISSIONE FATTORI DA TENERE SOTTO CONTROLLO FATTORI FAVORENTI LA PROLIFERAZIONE Temperatura adeguata Acque poco pulite Depositi di polveri, scorie varie e sedimenti Superfici ruvide (arrugginite, corrose, incrostate, ecc) Nutrimento: Presenza di altri microrganismi vivi o morti Biofilm Scorie FATTORI FAVORENTI LA TRASMISSIONE Formazione di gocce e trasporto di un aerosol con diametri da 1-5 micron. Moti dell aria e elevata umidità relativa Page 9
3. LEGIONELLA LE CINQUE CONDIZIONI PER LO SVILUPPO DELLA MALATTIA PRESENZA DELLA LEGIONELLA MOLTIPLICAZIONE DELLA LEGIONELLA FORMAZIONE DI GOCCE DI AEROSOL DIFFUSIONE DI GOCCE DI AEROSOL PENETRAZIONE POLMONARE ALVEOLO POLMONARE AEROSOL LEGIONELLA
3. LEGIONELLA: EFFETTI TEMPERATURA 100 C 90 C UMIDIFICAZIONE A VAPORE Inattivazione rapida 80 C 70 C IMPIANTO DI RISCALDAMENTO (RADIATORI) Inattivazione lenta 60 C 50 C 40 C 30 C 20 C 10 C 0 C ACQUA CALDA PISCINE E VASCHE CALDE TORRI DI RAFFREDDAMENTO DOCCE UMIDIFICAZIONE A SPRUZZAMENTO RAFFRESCAMENTO EVAPORATIVO BATTERIE DI RAFF./DEUMIDIF. ACQUA DI RETE Crescita ottimale Legionella attiva Legionella quiescente Page 11
3. LEGIONELLA: EFFETTI TEMPERATURA 100 C 90 C UMIDIFICAZIONE A VAPORE Inattivazione rapida L. muore istantaneamente (shock termico) 80 C 70 C 60 C 50 C 40 C 30 C 20 C 10 C 0 C IMPIANTO DI RISCALDAMENTO (RADIATORI) ACQUA CALDA PISCINE E VASCHE CALDE TORRI DI RAFFREDDAMENTO DOCCE UMIDIFICAZIONE A SPRUZZAMENTO RAFFRESCAMENTO EVAPORATIVO BATTERIE DI RAFF./DEUMIDIF. ACQUA DI RETE Inattivazione lenta Sotto 60 C le L. sono distrutte in qualche secondo Tra 45 e 50 C le L. sopravvivono per diverse ore Crescita ottimale Tra 35 e 45 C le L. proliferano in modo ottimale Legionella attiva Fino a 35 C le L. possono sopravvivere per due mesi sviluppandosi Legionella quiescente Tra 5 e 25 C le L. sopravvivono per un Page anno 12 ma senza moltiplicarsi
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI ORDINE DI RILEVANZA 1 IMPIANTI IDROSANITARI E IMPIANTI IDRICI DI EMERGENZA 2 PISCINE, FONTANE ORNAMENTALI, ECC. 3 - TORRI RAFFREDDAMENTO 4 IMPIANTI DI CONDIZIONAMENTO: UMIDIFICAZIONE Page 13
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI IDROSANITARI E DI EMERGENZA Impianti idrosanitari (acqua fredda e calda) soffioni doccia, rompigetto e terminali di distribuzione tubazioni le valvole, i rubinetti,ecc. serbatoi di accumulo apparecchi di riscaldamento Sistemi idrici di emergenza docce di decontaminazione stazioni di lavaggio occhi sistemi antincendio sprinkler Page 14
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI Vasche e piscine per idromassaggi e idroterapie 1. Piscine e vasche per idromassaggio 2. Vasche calde VASCHE PISCINE - FONTANE Fontane decorative e cascate artificiali 1. tutti i sistemi nei quali l acqua viene spruzzata e fatta cadere su una base (es. roccia) per poi essere raccolta in una vasca artificiale 2. non sono considerate le fontane decorative inserite in specchi d acqua naturali e le cascate naturali Page 15
IDRICO SANITARIO
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI Apparecchi medici per trattamenti respiratori 1. aspirazione sonda nasogastrica colonizzazione dell orofaringe 2. respirazione assistita contaminazione delle apparecchiature 3. riuniti per studi dentistici Page 17
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI Torri di raffreddamento 1. Torri ad umido a circuito aperto 2. Torri a circuito chiuso 3. Condensatori evaporativi Page 18
4. LA LEGIONELLA: IMPIANTI CRITICI Impianti di condizionamento umidificatori/raffrescatori a pacco bagnato lavatori d aria (sistemi a spruzzamento) nebulizzatori umidificatori a vapore (solo se funzionanti in modo improprio) In caso di trasporto di acqua di rete su componenti quali separatori di gocce filtri Silenziatori Page 19
8. TRATTAMENTO DELL ACQUA QUANDO INTERVENIRE CON CONCENTRAZIONI TRA 100 E 1000 UFC/l, LE MISURE DA APPLICARE DIPENDONO DAI RISULTATI POSITIVI O NEGATIVI DELLE ANALISI Page 75
8. TRATTAMENTO DELL ACQUA PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO SOLUZIONE STABILIZZATA DI PEROSSIDO DI IDROGENO (ACQUA OSSIGENATA) E IONI DI ARGENTO Immissione di prodotto fino ad ottenere in continuo alle utenze concentrazioni di prodotto di 5 mg/l Dosaggio proporzionale dell acqua di reintrego al bollitore Dall acquedotto Boiler [Ag + ] < 5 ppb Utenze Pompa di ricircolo Page 84
8. TRATTAMENTO DELL ACQUA PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO Efficacia anche sul biofilm COMMENTI L argento previene la ricontaminazione Nessuna formazione di sottoprodotti Facilità di analisi Necessita di adeguato trattamento dell acqua Azione non corrosiva Durante la prima fase del trattamento di disinfezione non è possibile l utilizzo dell acqua Page 85
8. TRATTAMENTO DELL ACQUA BIOSSIDO DI CLORO GENERATORE DI BIOSSIDO DI CLORO Immissione di prodotto nell impianto fino ad ottenere concentrazioni di 0,1 a 1,0 mg/l
8. TRATTAMENTO DELL ACQUA BIOSSIDO DI CLORO COMMENTI La produzione del gas deve avvenire sul posto Gestione e manutenzione tramite personale altamente qualificato Costo di installazione e gestione elevato Page 87
DISINFEZIONE A CONFRONTO
9. LA LEGIONELLA CONCLUSIONI L obbiettivo da raggiungere per combattere la legionella, è mettere in atto tutti gli accorgimenti necessari per evitarne lo sviluppo incontrollato Devono essere adottati tutti gli interventi preventivi necessari, applicando tutte le norme ed accorgimenti tecnici ad oggi conosciuti, piuttosto che dover intervenire con misure di sterilizzazione su impianti colonizzati Le normali operazioni di pulizia e manutenzione corrente sono fondamentali Una buona filtrazione e una decalcificazione efficace possono da soli prevenire gran parte della colonizzazione degli impianti Tutti i dispositivi che generano aerosol (aeratori rubinetti, soffioni docce, apparecchi inalazione e idromassaggi, fontane decorative, sistemi di umidificazione, ecc.), devono essere periodicamente puliti e disinfettati, sostituiti se eccessivamente sporchi ed incrostati Page 88
9. LA LEGIONELLA CONCLUSIONI Nelle grandi strutture di accoglienza (alberghi, caserme, ricoveri per anziani, ospedali, stabilimenti termali, impianti sportivi) è raccomandato l analisi periodica dei campioni d acqua erogata ed il controllo assiduo di tutte le possibili fonti di contaminazione che producono aerosol Pianificare e programmare la gestione e manutenzione degli impianti istituendo un registro della sorveglianza in cui vengono indicate tutte le azioni cronologiche degli eventi ed interventi L arma preventiva più efficace è sempre rappresentata dalla informazione e dalla educazione del personale addetto ai servizi di manutenzione e cura degli ospiti La maggior parte degli incidenti deriva dalla trascuratezza della manutenzione e dalla ignoranza delle norme elementari di prevenzione Tutti i sistemi di trattamento e disinfezione dell acqua devono garantire il rispetto del CMA (Concentrazione Massima Ammissibile prevista dalla legislazione vigente per l acqua potabile) Page 89
9. LA LEGIONELLA CONCLUSIONI Per individuare il più corretto trattamento di bonifica degli impianti colonizzati, è necessario considerare: grado di contaminazione batterica dell impianto; tipologia di impianto e meteriali impiegati; presenza di incrostazioni, corrosioni, biofilm; formazione sottoprodotti di disinfezione; semplicità di impiego e monitoraggio; costo di investimento iniziale e costi di gestione Come indicato nel Libro bianco sulla legionella, il controllo della carica di legionella nei campioni di acqua non sono da considerare uno strumento di routine sul quale basare ripetuti interventi di decontaminazione, ma piuttosto provvedere a rimuovere le condizioni (progettuali/operative) che determinano la proliferazione del batterio. L effettuazione di test di laboratorio (soprattutto quelli negativi) non possono e non devono rappresentare una soluzione sostitutiva di accurate pratiche di manutenzione degli impianti e di trattamenti di acqua Page 90