CARTELLA PER INSERIMENTO IN LISTA DI ATTESA TRAPIANTO DI RENE cognome nome sesso M F c.f nato a prov. il domiciliato a prov. CAP via n. tel. centro di dialisi Nefrologo di riferimento Attività lavorativa tel. tel tel. altra reperibilità In lista di attesa presso altri centri trapianto NO SI Se Si quali 1
PARTE A VALUTAZIONE INIZIALE data Nominativo del medico che ha effettuato la valutazione iniziale: Fonte delle informazioni: paziente altro (indicare nome e cognome e relazione con il paziente. Es.: grado si parentela, caregiver, ) Ipertensione NO SI Diabete NO SI Nefropatie NO SI Neoplasia NO SI Note ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Mal. app. cardio vasc NO SI Mal. app. respiratorio NO SI Mal. app. osteoarticolare NO SI Mal. app. digerente NO SI Mal. app. genito urinario NO SI Mal. app. vascol. periferico NO SI Mal. S.N.C. e/o periferico NO SI Mal. endocrine NO SI Neoplasie pregresse NO SI Altro Anamnesi farmacologica data intervento Pregressi interventi chirurgici 2
ANAMNESI NEFROLOGICA E DIALITICA Malattia renale primitiva Data inizio nefropatia BIOPSIA NO SI Data inizio dialisi Giorni dialisi (pari / dispari) Accesso vascolare Diuresi residua TIPO ORA Malattia renale primitiva ANAMNESI IMMUNOLOGICA Anticorpi / PRA NO SI % data Sieroterapia o vaccinazioni recenti NO SI data Gravidanze e/o aborti NO SI data Trasfusioni NO SI data Pregresso trapianto NO SI data Espianto NO SI data HLA donatore Cause insuccesso ESAME OBIETTIVO Peso secco e massimo stato nutrizionale BMI Altezza P.A. Fc Reperti patologici Apparato respiratorio NO SI Apparato cardio-vascolare NO SI Addome NO SI Apparato locomotore NO SI Sistema nervoso centrale NO SI Sistema nervoso periferico NO SI 3
ESAMI DI LABORATORIO MARCATORI INFETTIVOLOGICI E SIEROLOGICI Emogruppo Emocromo HCV Ab PCR HCV RNA Prot tot Alb 1 Vaccinato per epatite B HBsAg HBsAb 2 HBc Ab HBeAb HDV A/G PCR HBV-DNA Bil Tot Bil. Dir. CHE ALP HIV Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG Rosolia IgM CPK Rosolia IgG AST CMV IgM ALT CMV IgG GGT Col. tot. LDL Trigl PT INR Herpes IgM Herpes IgG EBV IgM EBV IgG TPHA VDRL PTT Fibr. PSA Urinocoltura Tampone faringeo FT3 FT4 TSH AAM ANTI-DNA AAT 4
APPARATO CARDIOVASCOLARE ECG e visita cardiologica Ecocardiografia Scintigrafia miocardica ESAMI STRUMENTALI APPARATO RESPIRATORIO Radiografia Torace SPIROMETRIA APPARATO URINARIO APPARATO LOCOMOTORE Ecografia renale Rx Bacino Ecografia prostatica transrettale Cistografia Flussimetria APPARATO GASTROENTERICO APPARATO VASCOLARE ECO ADDOME Doppler aorto iliaco arterioso Rx addome Doppler aorto iliaco venoso EGDS Doppler TSA Colonscopia Arteriografia TAC addome Angio- TAC addome APPARATO GENITALE Altre indagini Visita ginecologica Visita oculistica e fundus PAP TEST Visita odontoiatrica Ecografia pelvica Visita psichiatrica Ecografia mammaria Mammografia 5
Sintesi clinica per la presentazione del caso al Kidney Transplant Team 6
DATA / / Valutazione Conclusiva del Kidney Transplant Team PAZIENTE NON IDONEO Motivazione PAZIENTE TEMPORANEAMENTE NON IDONEO Motivazione APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI RICHIESTI PAZIENTE IDONEO Note: Kidney Transplant Team Prof. P. Veroux Prof. A. Calogero Prof. M. Veroux Dr.ssa M. Cutuli Prof. P. Fatuzzo Prof. P. Veroux Prof. P. Veroux Prof. P. Veroux 7
Rivalutazione in caso di paziente temporaneamente non idoneo del Kidney Transplant Team DATA / / PAZIENTE NON IDONEO Motivazione PAZIENTE TEMPORANEAMENTE NON IDONEO Motivazione APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI RICHIESTI PAZIENTE IDONEO Note: Kidney Transplant Team Prof. P. Veroux Prof. A. Calogero Prof. M. Veroux Dr.ssa M. Cutuli Prof. P. Fatuzzo Prof. P. Veroux Prof. P. Veroux Prof. P. Veroux 8