Dott. Giulio Minoja Direttore UO Anestesia e Rianimazione B Azienda Ospedale di Circolo - Varese

Transcript

1 Il Prelievo di Organi, un protocollo in continua evoluzione Dott. Giulio Minoja Direttore UO Anestesia e Rianimazione B Azienda Ospedale di Circolo - Varese 1

2 Certificazione dell idoneità degli organi (normativa italiana) Legge 1 aprile 1999, n 91 Decreto Ministero della salute 2 agosto 2002 Accordo Stato-Regioni del 26 novembre 2003 Linee guida (ultima: 1 Marzo 2005) 2

3 Distribuzione dell età dei donatori NITp utilizzati negli ultimi 10 anni >

4 - Nella valutazione di idoneità nessuna indagine può escludere una patologia trasmissibile - Il sistema operativo deve prevedere un sistema per gestire il rischio: risk management 4

5 Risk management e donazione/idoneità Conoscenza dei rischi connessi al prelievo Procedure scritte - condivise Gestione collettiva dei rischi Verifica dei comportamenti: audit Maggiore sicurezza 5

6 Le linee guida nazionali su idoneità del donatore di organi definiscono i livelli di rischio accettabile /non accettabile per l utilizzo degli organi (e tessuti) stabiliscono gli standard operativi per il processo di valutazione del rischio 6

7 1 RIANIMAZIONE Anamnesi SEQUENZA TEMPORALE. Esame obiettivo Esami di laboratorio Esami strumentali EZIOLOGIA DELLA MORTE CRITICITA 2 PRELIEVO Ispezione Palpazione Istologia Accertamento autoptico Fattore tempo Mancanza di elementi Impossibilità di indagine 7

8 Anamnesi raccolta da: familiari conviventi conoscenti medico curante particolare attenzione per: abitudini sessuali uso di stupefacenti malattie preesistenti (autoimmuni, infettive, malattie ad eziologia sconosciuta) malattie esantematiche (anche dei familiari) tumori (diagnosi, trattamenti, condizioni sospette, PSA, ecc.) 8

9 Esame Obiettivo Cicatrici cutanee Lesioni pigmentate cutanee o mucose Ittero Tatuaggi Esantemi (specie in età pediatrica) Segni palesi di uso di stupefacenti Palpazione tiroide, mammella,stazioni linfoghiandolari superficiali, testicoli Esplorazione rettale Esplorazione rettale (se? di età > 50 anni) 9

10 Esami di Laboratorio. anti HIV1 e HIV2 anti HCV HBsAg ed antihbsag Anti HBc (IgG e IgM) Anti HDV TPHA più event. VDRL Anti CMV e anti EBV (ricevente pediatrico) PSA totale e PSA libero nei? di età> 50 anni bhcg nei casi in cui non sia definibile l origine dell emorragia cerebrale Toxoplasma 10

11 Prelievo di sangue per sierologia : Appartenere al donatore (etichettatura) Conoscere il valore di emodiluizione Essere adeguato come quantità (prelevato prima di trasfusioni) Essere letto correttamente dal laboratorio Refertato al reparto con modalità concordata 11

12 Esami di Laboratorio. Se l anamnesi riporta abitudini di vita a rischio Nei casi dubbi, per poter considerare donatore idoneo è necessario eseguire: il esami infettivologici biomolecolari per HIV, HCV, HBV, (HBV-DNA, HCV-RNA, HDV- RNA, HIV-RNA) 12

13 Rx del torace Ecocardio Ecografia addome superiore inferiore TAC ECG Esami strumentali 13

14 Valutazione Biochimica Emocromo completo con formula Creatininemia, Azotemia Glicemia Elettroliti sierici ed urinari Protidemia totale e frazionata Enzimi sierici Troponina I Bilirubina totale e frazionata Coagulazione ecc. ecc. 14

15 Valutazione Intraoperatoria accertamento di tutti i casi sospetti o condizioni di rischio elevato per malattie trasmissibili rilevate nella fasi precedenti ispezione e palpazione degli organi toracici ispezione e palpazione degli organi addominali N.B. La valutazione va completata con il controllo durante la chirurgia di banco 15

16 IDONEITÀ DEL RENE Controindicazioni assolute Donatore HIV positivo Infezioni generalizzate non trattate - sepsi Malattie Tumorali Maligne Malattie renali croniche (stabilire danno strutturale) Rene Policistico Grave trauma renale 16

17 IDONEITÀ DEL FEGATO Controindicazioni assolute Donatore HIV positivo Infezioni generalizzate non trattate sepsi / Insufficienza funzionale multiorgano Malattie Tumorali Maligne Epatopatia cronica evoluta (stabilire danno strutturale) 17

18 IDONEITÀ DEL PANCREAS Controindicazioni assolute Donatore HIV positivo Infezioni generalizzate non trattate - sepsi Malattie tumorali maligne Malattie pancreas (Diabete M, Pancreatiti) 18

19 IDONEITÀ DEL CUORE Controindicazioni assolute Donatore HIV positivo -- Infezioni generalizzate non trattate - sepsi Malattie tumorali maligne Valvulopatie gravi Malattie croniche del cuore Pregresso intervento di cardiochirurgia Infarto recente Frazione di eiezione < 40% con inotropi Manovre di defibrillazione Cardiopatia ipertrofica ostruttiva Cardiopatia congenita complessa 19

20 IDONEITÀ DEL POLMONE Controindicazioni assolute Donatore HIV positivo Infezioni generalizzate non trattate - sepsi Malattie tumorali maligne Malattie croniche del polmone ( Fibrosi, Asma, Enfisema, ecc.) Traumi polmonari 20

21 Definizione dei Livelli di Rischio Rischio standard Rischio calcolato Rischio aumentato ma accettabile Rischio non valutabile Rischio inaccettabile 21

22 Rischio standard Dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili Non esiste il rischio zero 22

23 Rischio inaccettabile Il processo di valutazione evidenzia la presenza di Criteri di esclusione assoluti 23

24 Criteri di esclusione assoluti sieropositività per HIV1 o 2 sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV neoplasia maligna in atto (salvo eccezioni previste) pregressa (mammella, melanoma, leucemia, linfoma) neoplasia pregressa infezioni sistemiche da microrganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche malattie da prioni accertate 24

25 Rischio calcolato Presenza di uno specifico agente patogeno o di uno stato sierologico del donatore compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente Stato sierologico, o presenza patologie trattate e trattabili di 25

26 Rischio calcolato HBsAg positivo Anti-HCV positivo Anti-core HBV positivo Per riceventi portatori dello stesso agente virale o dotati di anticorpi protettivi Con consenso informato-registro nazionale-sorvegliato 26

27 Rischio aumentato ma accettabile Il processo di valutazione evidenzia la presenza di agenti patogeni trasmissibili, non presenti nel ricevente L utilizzo degli organi è giustificato dalla gravità delle condizioni cliniche del ricevente 27

28 DONATORE HCV+ DONATORE HBsAg + HDV- 2-rischio aumentato Per riceventi urgenti sensibili all agente Virale (organi salvavita) Per riceventi Portatori dello stesso agente virale o dotati di anticorpi protettivi 3-rischio calcolato Sempre con il consenso informato su protocollo infettivologico 28

29 Rischio non valutabile Il processo di valutazione non permette un adeguata valutazione del rischio per mancanza di uno o più elementi di valutazione (ad. es. anamnesi). E possibile effettuare il trapianto solo in condizioni di comprovata emergenza, a meno che non si eseguano indagini biomolecolari 29

30 Donatori a Rischio Infettivo non Valutabile Donatore che abbia tenuto, nelle due settimane precedenti la morte, documentati comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di patologie infettive, la cui presenza non è rilevabile anche con le più sensibili metodiche di biologia molecolare: - Uso di droghe per via parenterale - Rapporti non protetti con partners a rischio - Soggetti che abbiano avuto rapporti sessuali con partners con infezione HIV 30

31 In caso di donatore esposto a rischio infezione HIV, HCV, HBV il periodo finestra può essere accorciato con l uso di test bio molecolari che non azzerano il rischio HIV-RNA : 7 giorni (invece di 15-21) HCV-RNA : 7 giorni (invece di 60) HBV-DNA : 20 giorni 31

32 Gli organi di questi donatori possono essere offerti: In condizioni salva-vita: a soggetti che si trovino in gravissime condizioni cliniche (rapporto beneficio/rischio) a soggetti HIV + In condizioni elettive: a soggetti HIV + al momento dell inserimento in lista o HIV : completa assenza di accessi vascolari nel dializzato presenza in lista da oltre 10 anni iperimmunizzazione > 80% per più di 10 anni In tutti i casi i riceventi devono avere sottoscritto un apposito modulo al momento dell iscrizione in lista e deve essere coinvolto sempre il second opinion 32

33 PROTOCOLLI NAZIONALI (per rischio calcolato o aumentato) 1. Registrazione presso il CNT 2. Procedure uniformi di valutazione 3. Follow up 4. Terapia come da protocolli Valutazione dell idoneità del donatore in casi particolari Rischio Infettivo (Prof. Grossi) Rischio Oncologico (Prof. Grigioni) 33

34 Donatori a rischio infettivo deliberatamente utilizzati ( ) febbre/ batteriemia meningite/ encefalite HCV HBV pregressa sifilide comportamenti a rischio pregressa TBC 34

35 Rischio Infettivo Meningiti batteriche in trattamento antibiotico da oltre 24h Batteriemie in trattamento Positività per VDRL e TPHA (continuare il trattamento nel ricevente/monitoraggio) Rischio calcolato 35

36 Rischio Oncologico Marcatori Tumorali PSA totale e PSA libero in tutti i donatori? di età > 50 anni ßHCG in tutti i soggetti in cui non sia definibile l origine dell emorragia cerebrale 36

37 Donatori a rischio neoplastico deliberatamente utilizzati ( ) CA intracapsulare prostata CA in situ/ papillare anamnesi per tumore tumore cerebrale primitivo 37

38 Mai Linfoma Leucemia Mieloma Melanoma Ca mammella 38

39 Donatore con tumore del SNC Donatore a rischio standard Sono compresi tumori benigni del SNC e quelli di basso grado (grado I): tumori gliali tumori neuronali e neuronali-gliali misti meningiomi vari (craniofaringiomi, emangioblastomi, schwannomi dell acustico, teratoma maturo, adenomi ipofisari) 39

40 CASO CLINICO RETE SICUREZZA: ruolo dei SECOND OPINION Anatomo-patologo Infettivologo Medico legale CNT Sempre reperibili h 24 Risposta Parere Esperto CNT CRT Richiesta parere Quesito clinico Processo decisionale CIR 40

41 chirurgo internista neurologo med.legale laboratorio T.I. urologo infettivologo d. medica dermatologo 1. Risk management 2. Approccio multidisciplinare 3. Procedura protocollata e documentata 41

42 Conclusione: nuovi criteri di idoneità Il dubbio di utilizzare un donatore con infezioni, tumori o anziano non può diventare motivo della carenza di donazioni di organi e di morte del paziente in attesa di trapianto 42

43 Grazie per l attenzione! Foto a cura del Dott. D.Maraggia 43