Guida alle specifiche del template CDA Verbale di Pronto Soccorso. Data Ver Descrizione Modifica 18/11/2016 1 Prima emissione LAZIOcrea S.p.A. Società a Socio unico Regione Lazio Cap. Soc. 924.400,00 Sede legale e amministrativa: Via del Serafico, 107 00142 Roma - T +39 06 515631 F +39 06 51563611 Uffici: Via Adelaide Bono Cairoli, 68 Roma 00145 T +39 06 51689800 F +39 06 51892207 C.F./P.IVA 13662331001 R.E.A. RM-1464288 PEC Azienda: laziocrea@legalmail.it www.laziocrea.it - www.regione.lazio.it
Indice 1 INTRODUZIONE... 3 1.1 Scopo del Documento... 3 1.2 Riferimenti... 3 1.3 Convenzioni... 3 1.4 Requisiti di Conformità... 3 1.5 Notazioni specifiche... 3 1.6 Convenzioni di obbligatorietà e opzionalità... 4 1.7 Propedeuticità... 4 1.8 Acronimi e definizioni... 4 2 Header CDA del documento VdP....6 3 Body CDA del documento di VdP... 12 4 Esempio completo... 17 5 Aggiornamento del documento di VdP.... 22 6 Annullamento di un documento.... 23 Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 2 di 25
1 INTRODUZIONE 1.1 Scopo del Documento L obiettivo del presente documento è quello di offrire una guida di rapida consultazione alle specifiche del CDA del Verbale di Pronto Soccorso ispirate allo standard HL7 Italia. 1.2 Riferimenti Rif.1 - HL7 Implementation Guide: CDA Release 2 Continuity of Care Document (CCD) - http://www.hl7.org 1.3 Convenzioni Nel presente documento sono adottate le convenzioni descritte nei paragrafi seguenti. 1.4 Requisiti di Conformità I requisiti di conformità a questa guida sono indicati nel seguente formato: CONF-xy: esempio di un requisito di conformità CONF-xy-zw: esempio di un sottolivello di requisito di conformità CONF-xy-zw-ji: esempio di un ulteriore sottolivello di requisito di conformità dove la numerazione è sequenziale eventualmente a tre livelli. In particolare i requisiti di conformità a questa guida sono espressi in un linguaggio technology-neutral. È possibile utilizzare il linguaggio di validazione Schematron per l implementazione delle regole di conformità definite nella presente guida. 1.5 Notazioni specifiche Nel documento vengono utilizzate le seguenti notazioni specifiche: i valori costanti assunti dagli attributi sono indicati in font corsivo; le classi, gli elementi e le componenti degli elementi del modello CDA sono indicati con font corsivo; Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 3 di 25
per l identificazione degli elementi, sia all interno del testo narrativo che all interno dei requisiti di conformità, viene utilizzata la notazione XPath (es. ClinicalDocument / typedid, relateddocument / @typecode, etc.). 1.6 Convenzioni di obbligatorietà e opzionalità. Nella definizione dei requisiti, delle specifiche e delle regole descritte nel seguente documento sono utilizzate le parole chiave DEVE, NON DEVE, OBBLIGATORIO, VIETATO, DOVREBBE, CONSIGLIATO, NON DOVREBBE, SCONSIGLIATO, PUÒ, OPZIONALE che devono essere interpretate in conformità con RFC 2119. In particolare: DEVE, OBBLIGATORIO, NECESSARIO (MUST, REQUIRED, SHALL) significano che la definizione è un requisito assoluto, la specifica deve essere implementata, la consegna è inderogabile. NON DEVE, VIETATO (MUST NOT, SHALL NOT) significano che c è proibizione assoluta di implementazione di un determinato elemento di specifica. DOVREBBE, CONSIGLIATO (SHOULD, RECOMMENDED) significano che in particolari circostanze possono esistere validi motivi per ignorare un requisito, non implementare una specifica, derogare alla consegna, ma che occorre esaminare e valutare con attenzione le implicazioni correlate alla scelta. NON DOVREBBE, SCONSIGLIATO (SHOULD NOT, NOT RECOMMENDED) significano che in particolari circostanze possono esistere validi motivi per cui un elemento di specifica è accettabile o persino utile, ma, prima di implementarlo, le implicazioni correlate dovrebbero essere esaminate e valutate con attenzione. PUÒ, POTREBBE, OPZIONALE (MAY, OPTIONAL) significano che un elemento della specifica è a implementazione facoltativa. Le parole chiave nel testo sono segnalate in maiuscolo e neretto (es. DEVE). 1.7 Propedeuticità Per la lettura di questa guida si assume che il lettore abbia conoscenza dello standard HL7 V3, in particolare del CDA Release 2, ed accesso alle relative specifiche. 1.8 Acronimi e definizioni Acronimo/Termine CDA Definizione Clinical Document Architecture Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 4 di 25
Acronimo/Termine Definizione HL7 Health Level 7 ISO ISTAT International Organization for Standardization Istituto Nazionale di Statistica LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes Namespace Spazio di valori, ambito di intervento di una Autorità Assegnata OID ISO Object Identifier OIDnazionale ISO Object Identifier di HL7 Italia (2.16.840.1.113883.2.9) RIM XML Reference Information Model extensible Markup Language Tabella 1 - Acronimi e definizioni Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 5 di 25
2 Header CDA del documento VdP. L elemento root del documento (ClinicalDocument) e i tag realmcode, typeid, e templateid sono sostanzialmente fissi e identici per tutte i VdP: <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <realmcode code="it" /> <typeid extension="pocd_hd000040" root="2.16.840.1.113883.1.3" /> <templateid extension="itprf_refer_ps-001" root="2.16.840.1.113883.2.9.10.2.26" /> L identificativo del documento DEVE essere generato dinamicamente. Per garantire l univocità del documento nel dominio della Regione Lazio l attributo extension del tag id DEVE rispettare il seguente formato: [ID STRUTTURA].[ANNO].[NUM_CARTELLA_PRONTO_SOCCORSO] dove: [ID STRUTTURA] = concatenazione del codice HSP11 della struttura nella quale è archiviato il documento (custodian) e del codice stabilimento. Se la struttura ha un solo stabilimento il codice stabilimento DEVE essere impostato a 01. Ad esempio 12026701. [ANNO] = anno relativo alla data di emissione del documento; [NUM_CARTELLA_PRONTO_SOCCORSO] = progressivo interno al sistema informatico del documento. <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> Il tag code (codice che identifica la tipologia di documento) DEVE essere impostato a 28568-4. Poiché per tale codice si utilizza la classificazione LOINC l OID utilizzato DEVE essere il 2.16.840.1.113883.6.1. L'attributo value di effectivetime DEVE seguire il formato seguente: YYYYMMddhhmmss+ - ZZzz. Il livello di riservatezza del documento (confidentialitycode) può assumere tre valori: N = Normal (Visibile a tutti gli operatori medici), R = Restricted (Visibile soltanto al medico curante), V = Very Restricted (Visibile soltanto all assistito). L OID che identifica i livelli di riservatezza DEVE essere il 2.16.840.1.113883.5.25. Riguardo agli elementi languagecode, setid (uguale all id riportato nella prima versione del documento), versionnumber valgono le considerazioni generali espresse nelle specifiche HL7 CDA 2. Pertanto si ha: <code code="28568-4" codesystem="2.16.840.1.113883.6.1" codesystemname="loinc" displayname=" Visit Note - Emergency Department Physician" /> <effectivetime value="20150507105330+0200" /> <confidentialitycode code="n" codesystem="2.16.840.1.113883.5.25" codesystemname="confidentiality" /> <languagecode code="it-it" /> <setid assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 6 di 25
<versionnumber value="1" /> Gli elementi fondamentali e obbligatori sui quali occorre soffermarsi sono i seguenti: recordtarget: il soggetto assistito; author: identifica il soggetto autore del documento; custodian: rappresenta l'organizzazione incaricata della custodia del documento originale; legalauthenticator: identifica il soggetto che ha legalmente autenticato il documento. L elemento recordtarget è un elemento OBBLIGATORIO che identifica il soggetto per cui è stato compilato il verbale di Pronto Soccorso ossia l assistito. Il documento DEVE contenere uno ed un solo elemento recordtarget. Un assistito cittadino italiano o straniero residente iscritto al SSN DEVE essere identificato dal Codice Fiscale. Segue un esempio: <recordtarget> <patientrole> <id extension="sdtpzt69b01h501f" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <postalcode>00131</postalcode> <streetname>via Tiburtina</streetName> <housenumber>1236</housenumber> <patient> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_paziente</given> <family>cognome_paziente</family> <administrativegendercode code="m" codesystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <birthtime value="19690101" /> <birthplace> <place> </place> </birthplace> </patient> </patientrole> </recordtarget> L elemento author è un elemento OBBLIGATORIO che identifica il soggetto che ha creato il documento. <author> <time value="20150507105330+0200" /> <assignedauthor> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_autore</given> <family>cognome_autore</family> </assignedperson> </assignedauthor> </author> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 7 di 25
L elemento custodian è un elemento OBBLIGATORIO che identifica l'organizzazione incaricata della custodia del documento originale. La struttura DEVE essere identificata tramite la concatenazione del codice HSP11 con il codice di stabilimento, mentre l OID da utilizzare DEVE essere il 2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11. Se la struttura ha un solo stabilimento il codice stabilimento DEVE essere impostato a 01. <custodian> <assignedcustodian> <representedcustodianorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </representedcustodianorganization> </assignedcustodian> </custodian> L'elemento legalauthenticator è un elemento OBBLIGATORIO che riporta il firmatario del documento. Nel sotto-elemento representedorganization si DOVREBBE riportare l azienda rappresentata dal firmatario, nel caso in cui sia diversa da quella riportata nell elemento custodian. Tale azienda DEVE essere identificata tramite la concatenazione del codice HSP11 con il codice di stabilimento, mentre l OID da utilizzare DEVE essere il 2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11. <legalauthenticator> <time value="20150507105330+0200" /> <signaturecode code="s" /> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_leg_aut</given> <family>cognome_leg_aut</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="120102" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> ASL ROMA B <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via Filippo Meda</streetName> <housenumber>35</housenumber> </representedorganization> </assignedentity> </legalauthenticator> L elemento componentof è un elemento OBBLIGATORIO e rappresenta le informazioni relative alla data, alla struttura e al reparto di accettazione. La data di accettazione è rappresentata attraverso la specifica dell attributo value dell elemento effectivetime (nel formato aaaammgghhmmss). Le informazioni su struttura e reparto di accettazione sono Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 8 di 25
descritte attraverso gli elementi encounterpartecipant e location. Segue un esempio che definisce una possibile rappresentazione dell'elemento componentof per il verbale di pronto soccorso. <componentof typecode="comp"> <encompassingencounter classcode="enc" moodcode="evn"> <!-- Data/ora di accettazione --> <effectivetime value="20150507105330" /> <encounterparticipant typecode="con"> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>dott.</prefix> <given>ercole</given> <family>blunotte</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> </representedorganization> </assignedentity> </encounterparticipant> <location> <healthcarefacility> <!-- Codifica delle discipline del Ministero della Salute --> <code code="106" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.17" displayname="pronto Soccorso" /> <serviceproviderorganization> <id root="2.16.840.1.113883.2.9.4.1.2" extension="12026701" assigningauthorityname="ssn-min SALUTE" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </serviceproviderorganization> </healthcarefacility> </location> </encompassingencounter> </componentof> Di seguito si riporta l esempio completo dell intestazione: <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <realmcode code="it" /> <typeid extension="pocd_hd000040" root="2.16.840.1.113883.1.3" /> <templateid extension="itprf_refer_ps-001" root="2.16.840.1.113883.2.9.10.2.26" /> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <code code="28568-4" codesystem="2.16.840.1.113883.6.1" codesystemname="loinc" displayname=" Visit Note - Emergency Department Physician"></code> <effectivetime value="20150507105330+0200" /> <confidentialitycode code="n" codesystem="2.16.840.1.113883.5.25" codesystemname="confidentiality" /> <languagecode code="it-it" /> <setid assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <versionnumber value="1" /> <recordtarget> <patientrole> <id extension="sdtpzt69b01h501f" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 9 di 25
<postalcode>00131</postalcode> <streetname>via Tiburtina</streetName> <housenumber>1236</housenumber> <patient> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_paziente</given> <family>cognome_paziente</family> <administrativegendercode code="m" codesystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <birthtime value="19690101" /> <guardian> <id nullflavor="unk" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <guardianperson /> </guardian> <birthplace> <place> </place> </birthplace> </patient> </patientrole> </recordtarget> <author> <time value="20150507105330+0200" /> <assignedauthor> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_autore</given> <family>cognome_autore</family> </assignedperson> </assignedauthor> </author> <custodian> <assignedcustodian> <representedcustodianorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </representedcustodianorganization> </assignedcustodian> </custodian> <legalauthenticator> <time value="20150507105330+0200" /> <signaturecode code="s" /> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_leg_aut</given> <family>cognome_leg_aut</family> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 10 di 25
</assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="120102" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> ASL ROMA B <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via Filippo Meda</streetName> <housenumber>35</housenumber> </representedorganization> </assignedentity> </legalauthenticator> <componentof typecode="comp"> <encompassingencounter classcode="enc" moodcode="evn"> <effectivetime value="20150507105330" /> <encounterparticipant typecode="con"> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>dott.</prefix> <given>ercole</given> <family>blunotte</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> </representedorganization> </assignedentity> </encounterparticipant> <location> <healthcarefacility> <code code="106" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.17" displayname="pronto Soccorso" /> <serviceproviderorganization> <id root="2.16.840.1.113883.2.9.4.1.2" extension="12026701" assigningauthorityname="ssn-min SALUTE" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </serviceproviderorganization> </healthcarefacility> </location> </encompassingencounter> </componentof> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 11 di 25
3 Body CDA del documento di VdP Lo standard CDA prevede che il corpo di un documento possa essere formato in modo strutturato (<structuredbody>) o in modo destrutturato (<nonxmlbody>). Nel seguito del documento sarà dettagliato il BODY strutturato del documento di verbale di pronto soccorso. Nella seguente tabella sono riportate le sezioni con l indicazione dell obbligatorietà. Sezione Note Obbligatorietà Codice di urgenza Codice TRIAGE OBBLIGATORIO Problema principale all'ingresso Condizioni cliniche all'ingresso Informazioni circa l'intervento del 118: (cfr. SPECIFICHE FUNZIONALI DEI Tipo richiedente e luogo di intervento TRACCIATI 118 E PRONTO SOCCORSO Valutazione sanitaria del paziente 118 EMUR Specifiche Funzionali) Esito del trattamento 118 OPZIONALE Terapie farmacologiche Terapia farmacologica somministrata Prestazioni eseguite Da utilizzarsi nel caso per la formulazione della diagnosi sia stato necessario avvalersi anche dei risultati di una o più OPZIONALE prestazioni di tipo specialistico e/o di laboratorio. Diagnosi Condizione riscontrata al termine degli accertamenti. OBBLIGATORIO Prognosi Questa informazione è indicativa del numero di giorni necessari per la risoluzione del problema diagnosticato. OBBLIGATORIO All'interno di ciascuna sezione DEVE essere presente un elemento <text> che contiene le informazioni human-readable specifiche della section. Riguardo alle condizioni cliniche di ingresso e in particolare alle informazioni di pertinenza del 118 sono state utilizzate le tabelle e le classificazioni indicate nel documento SPECIFICHE FUNZIONALI DEI TRACCIATI 118 E PRONTO SOCCORSO - EMUR Specifiche Funzionali del Ministero della Salute qui di seguito riportate. Codice Descrizione R Rosso - Molto critico G Giallo - Mediamente critico V Verde - Poco critico B Bianco - Non critico N Nero - Deceduto Tabella 2 - Codici triage Codice Descrizione Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 12 di 25
1 Continuità assistenziale; 2 Privato; 3 Carabinieri/Polizia; 4 Struttura Penitenziaria; 5 Vigili del Fuoco; 6 Guardia di Finanza; 7 Medico di base; 8 Medico di emergenza territoriale 9 Altro Tabella 3 - Tipo Richiedente Codice S P Y K L Q Z Descrizione Strada; Uffici ed esercizi pubblici; Impianti sportivi; Casa; Impianti lavorativi; Scuole; Altri luoghi. Tabella 4 - Codici luogo Codice Descrizione I0 Soggetto che non necessita di intervento I1 Soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve I2 Soggetto affetto da forma morbosa grave I3 Soggetto con compromissione delle funzioni vitali I4 Deceduto 99 Non rilevato Tabella 5 - Valutazione sanitaria da parte del 118 Codice Descrizione 1 Trasporto in pronto soccorso Trasporto diretto in reparto di 2 specialità 6 Decesso durante il trasporto Trasporto in punto di primo 7 intervento Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 13 di 25
Trasporto intermedio per rendez 8 vous Tabella 6 - Codici trattamento 118 utilizzabili nel VdP Segue un esempio delle sezioni descritte. <structuredbody> <section ID="CODICE_TRIAGE"> <code code="386478007" codesystem="2.16.840.1.113883.6.96" codesystemname="snomed-ct" displayname="triage: emergency center" /> <title>codice urgenza</title> <text> <paragraph> <content ID="CODURG-1">Codice Giallo</content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <act classcode="infrm" moodcode="evn"> <code code="g" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.53" codesystemname="triage"> <originaltext> <reference value="#codurg-1" /> </originaltext> </code> <text>codice Giallo</text> </act> </entry> </section> <section ID="CONDIZIONI_CLINICHE_INGRESSO"> <title>condizioni cliniche all'ingresso</title> <text> <paragraph> <content ID="CONDING-1"> Frequenza cardiaca 87, Pressione 100/70 </content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code nullflavor="ni"> <originaltext> <reference value="#conding-1" /> </originaltext> </code> <text> Frequenza cardiaca 87 Pressione 100/70 </text> </observation> </entry> <entry> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="assertion" codesystem="2.16.840.1.113883.5.4" codesystemname="actcode" /> <statuscode code="completed" /> <value xsi:type="cd" code="01" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.27" displayname="richiesta di soccorso"> <qualifier> <value code="02" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.28" displayname="privato" /> </qualifier> <qualifier> <value code="k" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.29" displayname="casa" /> </qualifier> </value> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 14 di 25
<entryrelationship typecode="sas"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="i2" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.30" codesystemname="valutazione sanitaria 118" displayname="soggetto affetto da forma morbosa grave" /> </observation> </entryrelationship> <entryrelationship typecode="sas"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="02" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.31" codesystemname="esito del trattamento effettuato sul paziente" displayname="trasporto in ospedale per ricovero diretto" /> </observation> </entryrelationship> </observation> </entry> </section> <section ID="PRESTAZIONI_ESEGUITE"> <title>prestazioni eseguite</title> <text> <table> <thead> <tr> <th>prestazione</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td> <content ID="PRESTESEG-1"> Visita medicina generale </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="89.7" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.11" displayname="visita generale"> <originaltext> <reference value="#presteseg-1" /> </originaltext> <translation nullflavor="oth" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.2.200.6.11" /> </code> </observation> </entry> </section> <section ID="DIAGNOSI"> <title>diagnosi</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>patologia</th> <th>icd9cm</th> </tr> <tr> <td> <content ID="DIAG-01"> Traumatismo toracico interno </content> </td> <td>862.8</td> </tr> </tbody> </table> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 15 di 25
<br /> </text> <entry> <act classcode="infrm" moodcode="evn"> <code code="862.8" codesystem="2.16.840.1.113883.6.2" codesystemname="icd9cm" displayname="traumatismo toracico interno"> <originaltext> <reference value="#diag-01" /> </originaltext> </code> </act> </entry> </section> <section ID="PROGNOSI"> <title>prognosi</title> <text> <paragraph> <content ID="PROGN-1">20 gg.</content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code nullflavor="na"> <originaltext> <reference value="#progn-1" /> </originaltext> </code> <text>20 gg.</text> </observation> </entry> </section> </structuredbody> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 16 di 25
4 Esempio completo Di seguito si riporta l esempio completo di un CDA del Verbale di Pronto Soccorso. <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <realmcode code="it" /> <typeid extension="pocd_hd000040" root="2.16.840.1.113883.1.3" /> <templateid extension="itprf_refer_ps-001" root="2.16.840.1.113883.2.9.10.2.26" /> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <code code="28568-4" codesystem="2.16.840.1.113883.6.1" codesystemname="loinc" displayname="visit Note - Emergency Department Physician"></code> <effectivetime value="20150507105330+0200" /> <confidentialitycode code="n" codesystem="2.16.840.1.113883.5.25" codesystemname="confidentiality" /> <languagecode code="it-it" /> <setid assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <versionnumber value="1" /> <recordtarget> <patientrole> <id extension="sdtpzt69b01h501f" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <postalcode>00131</postalcode> <streetname>via Tiburtina</streetName> <housenumber>1236</housenumber> <patient> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_paziente</given> <family>cognome_paziente</family> <administrativegendercode code="m" codesystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <birthtime value="19690101" /> <guardian> <id nullflavor="unk" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <guardianperson /> </guardian> <birthplace> <place> </place> </birthplace> </patient> </patientrole> </recordtarget> <author> <time value="20150507105330+0200" /> <assignedauthor> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_autore</given> <family>cognome_autore</family> </assignedperson> </assignedauthor> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 17 di 25
</author> <custodian> <assignedcustodian> <representedcustodianorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </representedcustodianorganization> </assignedcustodian> </custodian> <legalauthenticator> <time value="20150507105330+0200" /> <signaturecode code="s" /> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_leg_aut</given> <family>cognome_leg_aut</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="120102" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> ASL ROMA B <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via Filippo Meda</streetName> <housenumber>35</housenumber> </representedorganization> </assignedentity> </legalauthenticator> <componentof typecode="comp"> <encompassingencounter classcode="enc" moodcode="evn"> <effectivetime value="20150507105330" /> <encounterparticipant typecode="con"> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>dott.</prefix> <given>ercole</given> <family>blunotte</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> </representedorganization> </assignedentity> </encounterparticipant> <location> <healthcarefacility> <code code="106" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.17" displayname="pronto Soccorso" /> <serviceproviderorganization> <id root="2.16.840.1.113883.2.9.4.1.2" extension="12026701" assigningauthorityname="ssn-min SALUTE" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 18 di 25
<postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </serviceproviderorganization> </healthcarefacility> </location> </encompassingencounter> </componentof> <structuredbody> <section ID="CODICE_TRIAGE"> <code code="386478007" codesystem="2.16.840.1.113883.6.96" codesystemname="snomed-ct" displayname="triage: emergency center" /> <title>codice urgenza</title> <text> <paragraph> <content ID="CODURG-1">Codice Giallo</content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <act classcode="infrm" moodcode="evn"> <code code="g" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.53" codesystemname="triage"> <originaltext> <reference value="#codurg-1" /> </originaltext> </code> <text>codice Giallo</text> </act> </entry> </section> <section ID="CONDIZIONI_CLINICHE_INGRESSO"> <title>condizioni cliniche all'ingresso</title> <text> <paragraph> <content ID="CONDING-1"> Frequenza cardiaca 87, Pressione 100/70 </content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code nullflavor="ni"> <originaltext> <reference value="#conding-1" /> </originaltext> </code> <text> Frequenza cardiaca 87 Pressione 100/70 </text> </observation> </entry> <entry> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="assertion" codesystem="2.16.840.1.113883.5.4" codesystemname="actcode" /> <statuscode code="completed" /> <value xsi:type="cd" code="01" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.27" displayname="richiesta di soccorso"> <qualifier> <value code="02" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.28" displayname="privato" /> </qualifier> <qualifier> <value code="k" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.29" Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 19 di 25
displayname="casa" /> </qualifier> </value> <entryrelationship typecode="sas"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="i2" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.30" codesystemname="valutazione sanitaria 118" displayname="soggetto affetto da forma morbosa grave" /> </observation> </entryrelationship> <entryrelationship typecode="sas"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="02" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.31" codesystemname="esito del trattamento effettuato sul paziente" displayname="trasporto in ospedale per ricovero diretto" /> </observation> </entryrelationship> </observation> </entry> </section> <section ID="PRESTAZIONI_ESEGUITE"> <title>prestazioni eseguite</title> <text> <table> <thead> <tr> <th>prestazione</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td> <content ID="PRESTESEG-1"> Visita medicina generale </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code code="89.7" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.11" displayname="visita generale"> <originaltext> <reference value="#presteseg-1" /> </originaltext> <translation nullflavor="oth" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.2.200.6.11" /> </code> </observation> </entry> </section> <section ID="DIAGNOSI"> <title>diagnosi</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>patologia</th> <th>icd9cm</th> </tr> <tr> <td> <content ID="DIAG-01"> Traumatismo toracico interno </content> </td> <td>862.8</td> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 20 di 25
</tr> </tbody> </table> <br /> </text> <entry> <act classcode="infrm" moodcode="evn"> <code code="862.8" codesystem="2.16.840.1.113883.6.2" codesystemname="icd9cm" displayname="traumatismo toracico interno"> <originaltext> <reference value="#diag-01" /> </originaltext> </code> </act> </entry> </section> <section ID="PROGNOSI"> <title>prognosi</title> <text> <paragraph> <content ID="PROGN-1">20 gg.</content> </paragraph> </text> <entry typecode="comp"> <observation classcode="obs" moodcode="evn"> <code nullflavor="na"> <originaltext> <reference value="#progn-1" /> </originaltext> </code> <text>20 gg.</text> </observation> </entry> </section> </structuredbody> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 21 di 25
5 Aggiornamento del documento di VdP. La revisione di un documento VdP che dà luogo ad un aggiornamento del documento, come previsto dalle specifiche HL7, comporta l emissione di un nuovo documento nel quale occorre specificare la relazione di trasformazione (RPLC) del documento originale. Il nuovo documento avrà l id originario concatenato con il numero di versione incrementato (in questo modo è reso comunque univoco), mentre il setid sarà sempre uguale, per tutte le versioni, all id originario. L elemento relateddocument DEVE essere riportato dopo di infulfillmentof e prima di componentof. Il sotto elemento relateddocument / parentdocument / id DEVE riportare l identificativo del documento di cui si fa il replace. Schematizzando quanto descritto sulla base dell esempio precedente si ha: <ClinicalDocument... >... <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001.2" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" />... <setid assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <versionnumber value="2" />... <infulfillmentof>...</infulfillmentof> <relateddocument typecode="rplc"> <parentdocument> <id extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4"></id> </parentdocument> </relateddocument> <componentof>...</componentof> </ClinicalDocument> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 22 di 25
6 Annullamento di un documento. L annullamento di un documento comporta l emissione di un documento HL7 CDA 2 di annullamento. L elemento root del documento (ClinicalDocument) e i tag realmcode, typeid, e templateid sono sostanzialmente fissi e identici per tutti i documenti di annullamento: <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <realmcode code="it" /> <typeid extension="pocd_hd000040" root="2.16.840.1.113883.1.3" /> <templateid extension="itprf_annullamento-001" root="2.16.840.1.113883.2.9.10.2.25" /> Riguardo agli altri elementi dell header valgono le stesse considerazioni fatte per il documento VdP eccetto il componentof. Similmente a quanto previsto nell aggiornamento di un documento si DEVE specificare la relazione di trasformazione (XFRM) del documento originale. Il documento di annullamento avrà l id e il setid originario concatenato con la lettera a (annullato). Il corpo di un documento di annullamento riporta sostanzialmente la motivazione di annullamento. Di seguito è riportato un esempio completo di un documento di annullamento. <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <realmcode code="it" /> <typeid extension="pocd_hd000040" root="2.16.840.1.113883.1.3" /> <templateid extension="itprf_annullamento-001" root="2.16.840.1.113883.2.9.10.2.25" /> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001.a" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <code code="11506-3" codesystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayname="subsequent evaluation note"> <translation code="3900" codesystem="2.16.840.1.113883.2.9.6.1.25" codesystemname="itcdadoc_typecode" codesystemversion="1" displayname="annullamento Documento Elettronico" /> </code> <effectivetime value="20150210150637+0100" /> <confidentialitycode code="n" codesystem="2.16.840.1.113883.5.25" codesystemname="confidentiality" /> <languagecode code="it-it" /> <setid assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701.2015.000000001.a" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> <versionnumber value="1" /> <recordtarget> <patientrole> <id extension="sdtpzt69b01h501f" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <postalcode>00131</postalcode> <streetname>via Tiburtina</streetName> <housenumber>1236</housenumber> <patient> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_paziente</given> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 23 di 25
<family>cognome_paziente</family> <administrativegendercode code="m" codesystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <birthtime value="19690101" /> <guardian> <id nullflavor="unk" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <guardianperson /> </guardian> <birthplace> <place> </place> </birthplace> </patient> </patientrole> </recordtarget> <author> <time value="20150507105330+0200" /> <assignedauthor> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_autore</given> <family>cognome_autore</family> </assignedperson> </assignedauthor> </author> <custodian> <assignedcustodian> <representedcustodianorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="12026701" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> OSPEDALE SANDRO PERTINI <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via DEI MONTI TIBURTINI</streetName> <housenumber>385</housenumber> </representedcustodianorganization> </assignedcustodian> </custodian> <legalauthenticator> <time value="20150507105330+0200" /> <signaturecode code="s" /> <assignedentity> <id extension="xxxxxx01a01h501x" root="2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2" /> <id extension="cod_operatore" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.2" /> <assignedperson> <prefix>sig.</prefix> <given>nome_leg_aut</given> <family>cognome_leg_aut</family> </assignedperson> <representedorganization> <id assigningauthorityname="regione Lazio" extension="120102" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.11" /> ASL ROMA B <postalcode>00157</postalcode> <streetname>via Filippo Meda</streetName> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 24 di 25
<housenumber>35</housenumber> </representedorganization> </assignedentity> </legalauthenticator> <relateddocument typecode="xfrm"> <parentdocument> <id extension="12026701.2015.000000001" root="2.16.840.1.113883.2.9.2.120.4.4" /> </parentdocument> </relateddocument> <structuredbody> <section> <title>motivazione Annullamento Documento</title> <text>motivo Annullamento: Errore di digitazione</text> </section> </structuredbody> </ClinicalDocument> Documento di proprietà di LAZIOcrea S.p.A. Pag. 25 di 25