G Ital Med Lav Erg 2009; 31:2, 149-153 PI-ME, Pavia 2009 R. Buselli 1, B. Pacciardi 2, C. Gonnelli 2, M. Novi 1, V. Gattini 1, G. Guglielmi 1, R. Foddis 1, A. Mignani 1, A. Cristaudo 1 Supporto psichiatrico ai lavoratori della sanità sottoposti a sorveglianza sanitaria periodica 1 Unità Operativa di Medicina Preventiva del Lavoro, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Italia 2 Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università di Pisa, Italia RIASSUNTO. INTRODUZIONE. È stato sviluppato dalla Unità Operativa di Medicina Preventiva del Lavoro dell Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana un programma di sorveglianza sanitaria integrata in modo da assistere e trattare meglio il personale ospedaliero affetto da disturbi psichiatrici MATERIALI E METODI. Nel corso della sorveglianza sanitaria periodica di circa 4000 dipendenti dell Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, 30 lavoratori della sanità affetti da disturbi psichiatrici sono stati inseriti nel nostro programma che prevede un supporto psicoeducazionale e un trattamento farmacologico. Come misure sull efficacia del trattamento abbiamo utilizzato il Clinical Global Impression (CGI scale) e la differenza nella media annua dei giorni lavorativi persi a causa dei disturbi psichiatrici prima e dopo il periodo di trattamento. RISULTATI. Abbiamo osservato al termine del trattamento un decremento del punteggio CGI-I di severità dei disturbi, un incremento medio del CGI-II, che misura il miglioramento generale, e una riduzione media annua dell assenteismo da 36,7 a 25,1 giorni lavorativi persi. CONCLUSIONI. I dati sembrano indicare che l ambiente della medicina preventiva del lavoro è in grado di offrire un supporto psichiatrico che è meglio accettato e tollerato dai lavoratori della sanità e che questo tipo di approccio può portare ad una riduzione dell assenteismo. Parole chiave: sorveglianza sanitaria periodica, lavoratori della sanità, supporto psichiatrico. ABSTRACT. INTRODUCTION. An integrated mental health surveillance program was developed by the department of occupational medicine at S. Chiara University Hospital in Pisa, Italy, in order to better assist and treat hospital staff suffering from psychiatric disorders in a preventive medical setting. MATERIAL AND METHODS. During the occupational medical surveillance of 4000 employees of S. Chiara Hospital in Pisa (Italy), 30 health care workers with psychiatric disorders were included in our program, which provided psycho-educational support and pharmacological treatment. Measures of effectiveness were: Clinical Global Impression (CGI scale) and a comparison between the average number of lost workdays due to mental illness before and after treatment. RESULTS. At the end of the observation period there was a decrease in the CGI severity score with a improved CGI score ranging from 1 to 2 and a reduction in absenteeism, from an annual average of 36.70 to 25.10 lost workdays. CONCLUSION. Our outcome measures data seem to indicate that a preventive medicine setting can offer effective psychiatric support that is better accepted and tolerated by health care workers and that this approach may reduce absenteeism. Key words: occupational medical surveillance, healthcare workers, psychiatric support. Introduzione L abuso di farmaci e i disturbi psichiatrici tra gli operatori della sanità rappresentano un serio problema (1, 2, 3). Nell ambiente lavorativo ospedaliero il personale con problemi psichiatrici può porre a rischio i pazienti, il resto del personale ospedaliero e se stesso. Un approccio per ridurre questo rischio è attraverso il trattamento e la riabilitazione di queste persone. Anche i disturbi psichici stress correlati sono molto diffusi tra la popolazione lavorativa e sono responsabili di elevati costi in termini di sofferenze, assenteismo per malattia, inabilità ed economici e tuttavia risultano ancora pochi i lavori in letteratura sull efficacia del trattamento negli operatori della sanità (4, 5, 6, 7). Il processo di riabilitazione per i dipendenti con disturbi psichici lascia significativi margini di miglioramento (8, 9). In questo lavoro il supporto psichiatrico viene utilizzato come risorsa dai medici competenti dell Azienda Ospedaliero-Universitaria per interpretare i disordini psichiatrici e l abuso di sostanze. La valutazione specialistica psichiatrica può giocare un ruolo importante per interpretare le diagnosi e determinare il giudizio di idoneità, fornire programmi di trattamento e follow up e offrire rimedi per migliorare le condizioni lavorative, con vantaggi per il dipendente, il datore di lavoro e il sistema sanitario (10). Nell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa è stato sviluppato un programma integrato di sorveglianza sanitaria per disturbi psichiatrici con il fine di trattare e riabilitare i dipendenti in un ambiente familiare e di fiducia. L esperienza di trattare i dipendenti ospedalieri con disturbi psichiatrici nel contesto della medicina preventiva del lavoro, invece che in ambiente psichiatrico, si pone tre obiettivi: i) Incoraggiare i lavoratori della sanità che necessitano di supporto psichiatrico a ricevere assistenza senza preoccuparsi delle stigmate normalmente collegate al trattamento psichiatrico. ii) Facilitare il reinserimento nel contesto lavorativo iii) Ridurre al minimo la perdita di giornate lavorative una volta che la patologia psichiatrica sia stata stabilizzata.
150 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:2 Materiali e Metodi Nel corso della sorveglianza sanitaria periodica di circa 4000 dipendenti dell Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, sono stati selezionati 37 lavoratori affetti da disturbi psichiatrici che richiedevano assistenza. Questi lavoratori sono stati progressivamente inseriti in un programma di sorveglianza medica per i disturbi mentali, organizzato mediante una collaborazione tra la Medicina Preventiva del Lavoro e il Dipartimento di Psichiatria. Tutti i pazienti risultavano dipendenti dell Azienda Ospedaliero Universitaria part-time o full-time e con diagnosi di almeno un disturbo psichiatrico maggiore. Le diagnosi sono state espresse in accordo con i criteri del DSM-IV-TR (11) e verificate mediante questionari clinici strutturati per i disturbi di asse I (SCID-I), somministrati da psichiatri qualificati (12). L inquadramento iniziale includeva una visita medica completa e un colloquio psichiatrico. Successivamente i pazienti sono stati inseriti nel programma che prevedeva un supporto psichiatrico, il coordinamento con gli operatori all interno dell Azienda e un trattamento farmacologico in regime di day hospital. I pazienti sono stati valutati utilizzando i punteggi del Clinical Global Impressions (CGI) (13, 14), monitorandoli mediante questionari, e sono state contate il numero di giornate lavorative perse per malattia. È stato operato poi un confronto tra la media delle giornate lavorative perse per malattia dell anno precedente al trattamento psichiatrico con quella dell anno successivo al trattamento. Dei 37 pazienti, 7 sono stati esclusi dopo la fase iniziale di valutazione. I risultati sono quindi relativi al campione di 30 soggetti, che è risultato composto da 7 maschi e 23 femmine con età media di 44,1 anni (± 7.3). Tutti i soggetti risultano operanti in ambito sanitario, con mansione prevalente di infermiere. La tabella I mostra il numero di soggetti e le relative mansioni. Il gruppo di lavoro prevede uno Psichiatra del Dipartimento di Psichiatria, un Medico del Lavoro, e un infermiera con esperienza di coordinamento e reinserimento lavorativo. I più comuni disturbi diagnosticati sono stati i disturbi dell umore e d ansia. La tabella II mostra le diagnosi di asse I del DSM di tutti i soggetti. In 21 pazienti è stato diagnosticato più di un disturbo psichiatrico, e 14 pazienti avevano un disturbo psichiatrico in co-morbidità con almeno una patologia medica non psichiatrica. La tabella III mostra la percentuale del campione che presenta co-morbidità. Tabella I. Distribuzione dei soggetti in base alla mansione numero di soggetti (n) % sul campione mansione 1 3.3 Medico 5 16.6 Operatore tecnico 21 70.0 Infermiere 3 10.0 Amministrativo Tabella II. Prospetto delle diagnosi sulla base del DSM-IV Numero di soggetti (n) Strumenti Lo strumento utilizzato per la valutazione dei disordini psichiatrici di asse I secondo il DSM IV è il questionario clinico strutturato SCID I (12). Il questionario è composto da molte parti, delle quali la prima comprende la raccolta dei dati anagrafici, anamnesi scolastica e lavorativa, anamnesi patologica prossima e farmacologica. Nella seconda parte viene valutata la presenza/assenza di criteri per la diagnosi di disturbi dell umore, di disturbi dell umore con sintomi psicotici, disturbi psicotici, abuso di sostanze, disturbi d ansia, disturbi somatoformi, disturbi dell alimentazione, e disturbi dell adattamento. Ciascun disturbo viene valutato come acuto o cronico. Le diagnosi sono basate sulla presenza/assenza dei criteri per i disturbi di asse I del DSM IV. Lo strumento utilizzato per la valutazione dell efficacia, il questionario Clinical Global Impressions (CGI), è stato in origine sviluppato per un vasto studio sulla schizofrenia (13) dal Psychopharmacology Research Branch (PRB) del NIMH, USA per valutare il rapporto rischi/benefici nei pazienti psichiatrici. Il CGI valuta i miglioramenti o i peggioramenti clinici dei pazienti dal momento iniziale, durante il trattamento e nel periodo dopo il trattamento. Il questionario include 7 items con una scala di 7 punti. Ciascun item viene valutato separatamente e non è previsto un punteggio totale. Risultati Tipo di disturbo 1 Sintomi psicotici (NOS) 21 Disturbi dell umore 26 Disturbi d ansia 1 Abuso di sostanze 2 Disturbi della Personalità 2 Disturbi dell alimentazione Tabella III. Percentuale del campione che presenta co-morbidità Percentuale del campione Comorbidità 70.0 Più di un disturbo psichiatrico 46.7 Almeno un disturbo di tipo medico e uno di tipo psichiatrico Il follow-up dei pazienti è durato in media 9,6 mesi (± 9,7) e il numero medio di incontri per paziente è stato di 7,3 (± 6,32). Dei 30 lavoratori della sanità inseriti nello studio, tutti hanno ricevuto un trattamento farmacologico e non si sono osservate significative reazioni avverse durante il follow-up. I soggetti hanno ricevuto il trattamento farmaco-
G Ital Med Lav Erg 2009; 31:2 151 logico in regime di day hospital con SSRIs per il 90% delle prescrizioni (n=27 prescrizioni), antidepressivi triciclici 43.3% (n=17), stabilizzatori dell umore 40% (n=12), farmaci antipsicotici 10% (n=3) e benzodiazepine 16.7% (n=5). Nel 53.3% (n=16) dei casi è stato necessario il trattamento con più di un farmaco. Gli effetti collaterali più frequenti sono stati nausea, cefalea e vertigini, nessuno dei quali ha portato alla sospensione del trattamento. Tutti i pazienti hanno ricevuto inoltre un supporto psicoterapeutico in accordo con gli standard del Mental Health Program dell Università di Pisa. Nella fase iniziale del follow-up il punteggio del clinical global impressions (CGI-I) del campione, che misura la gravità del disturbo, risultava 4,83 (± 1,05). Questo punteggio indica che i disturbi presentati dai soggetti del campione erano da moderatamente a severamente gravi (4-5 del CGI-I). Alla fine del follow-up il punteggio medio del CGI è risultato 3,23 (± 1,35), che indica che i disturbi dei pazienti erano da poco a moderatamente gravi (3-4 della scala CGI-I) e che si è verificato un decremento di 1,6 punti (Fig. 1). Al termine del follow-up il punteggio medio del CGI- II, che misura il miglioramento generale, è stato di 1,96 (± 1,98); un valore di 1 significa molto aumentato e 2 moderatamente aumentato (Fig 2). Il CGI-III, che misura l efficacia, è risultato 5,70 (± 3,59). Un valore di 5 del CGI-III rappresenta significativi miglioramenti, remissione parziale e assenza di effetti collaterali ; un valore di 6 indica significativi miglioramenti, remissione parziale ed effetti collaterali che non interferiscono con la performance lavorativa del paziente (Fig. 3). Dai nostri dati emerge che il numero medio di giorni lavorativi persi nell anno precedente il periodo di trattamento è stato decisamente più alto (36,70) di quello durante il periodo di trattamento (25,67) e dell anno seguente (25,10) (Fig 4). Figura 1. CGI-I (severità del disturbo) - Differenze nella media dei punteggi tra inizio e fine dello studio Figura 3. Punteggio CGI-III (efficacia) Figura 2. Media punteggi CGI-II (miglioramento generale) Figura 4. Andamento del numero medio di giorni lavorativi persi
152 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:2 Conclusioni Il progetto per la riabilitazione dei lavoratori con performance lavorative compromesse è conforme alle raccomandazioni dell European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (15). La realizzazione del progetto è stata possibile grazie alla collaborazione tra la Medicina Preventiva del Lavoro dell Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e specialisti psichiatri del Dipartimento di Psichiatria dell Università di Pisa. Il campione di lavoratori presi in esame era principalmente costituito da donne con età media di 40 anni e un livello scolastico medio-alto. Queste caratteristiche del campione si correlano bene con i dati epidemiologici relativi alla depressione e ai disturbi d ansia nella popolazione generale. Questo suggerisce che il nostro campione non risulta essere una popolazione particolare ma in linea con quanto emerge dalla pratica clinica per quanto attiene la diagnosi e il trattamento dei disturbi d ansia e depressione. Il campione inoltre appare in linea con i dati della letteratura riguardanti la popolazione psichiatrica seguita ambulatorialmente. La maggioranza dei pazienti risultava affetta da disturbi d ansia, un gruppo minore da disturbi dell umore non psicotici e una piccola percentuale da disturbi della personalità e disturbi alimentari con significativa co-morbidità psichiatrica e medica. I nostri risultati sia psichiatrici (CGI) che occupazionali (indice di assenteismo) permettono di fare alcune considerazioni: a) Il trattamento ha ridotto i sintomi psichiatrici con un punteggio medio del CGI compreso tra moderatamente e molto migliorati con un accettabile riduzione dei giorni lavorativi persi all anno (da 36,70 a 25,67). b) Il nostro programma ha avuto uno specifico impatto su una popolazione selezionata di lavoratori della sanità e la maggioranza dei pazienti ha trovato utile l essere supportati e trattati nell ambito della medicina preventiva rispetto alla clinica psichiatrica. c) Si può desumere che il nostro modello di intervento porta quantomeno agli stessi risultati clinici ottenuti sui pazienti esterni afferenti alla clinica psichiatrica. d) La maggior parte dei nostri pazienti ha ammesso retrospettivamente di aver avuto iniziali resistenze al trattamento, dovute alla paura di essere inseriti in un programma di salute mentale nello stesso ospedale nel quale lavorano. Alcune di queste paure sono risultate: paura di essere discriminato dai colleghi per il fatto di rivolgersi in psichiatria, mostrare effetti collaterali del trattamento farmacologico sul lavoro, ed avere conseguenze negative nel proprio curriculum. Tutti questi timori diminuivano o perdevano di importanza se veniva proposto ai pazienti di essere ammessi ad un programma della medicina preventiva del lavoro con il supporto psichiatrico. Dopo la fase iniziale del programma (quando la fase acuta della patologia era trattata) i pazienti hanno retrospettivamente ammesso di aver trovato di grande aiuto poter essere velocemente riammessi, in maniera protetta, al posto di lavoro. Da quanto riportato dai superiori e dai colleghi dei pazienti inseriti nel programma si evince una generale soddisfazione per il precoce reinserimento lavorativo e la cooperazione fornita durante i primi giorni di recupero dopo la fase acuta. Nel momento in cui i pazienti mostravano una significativa risposta al trattamento sono stati riesaminati dal nostro staff in merito alla ripresa dell attività lavorativa. Quando hanno mostrato una parziale ma consistente remissione della patologia psichiatrica, sono stati incoraggiati a ritornare al proprio posto di lavoro per una fase di riabilitazione lavorativa, con un ridotto numero di ore e compiti più semplici. Durante questo periodo di remissione parziale e riabilitazione lavorativa, i pazienti sono stati seguiti da vicino dai propri psichiatri di riferimento in collaborazione con i Medici del Lavoro e le infermiere della medicina preventiva del lavoro, che hanno mantenuto una costante comunicazione con i referenti lavorativi dei pazienti, monitorando il miglioramento nelle ore lavorative e nei compiti assegnati, aiutando i pazienti a ritrovare la propria capacità lavorativa. Questa particolare intermediazione tra i pazienti e il loro ambiente di lavoro ha consentito al trattamento psichiatrico di integrarsi con la riabilitazione lavorativa. Da un lato i pazienti sono stati rassicurati sui loro progressi nel recuperare le capacità lavorative, dall altro i medici hanno ottenuto importanti informazioni dall ambiente lavorativo sulla risposta al trattamento. La mediazione dei medici del lavoro piuttosto che degli psichiatri nel gestire i rapporti con l ambiente lavorativo dei pazienti ha contribuito a ridurre al minimo ogni stigmate dei colleghi di lavoro associata all intervento psichiatrico. Questo ha contribuito a minimizzare la riluttanza dei pazienti ad aderire al nostro programma e ha contribuito a produrre i risultati sopra menzionati. La nostra ipotesi è che questo modello di intervento faciliti l accettazione di un supporto psichiatrico nei lavoratori della sanità dove i classici interventi esterni psichiatrici non sono facilmente accettati. 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