PER LA SALUTE TUA E DELLA TUA FAMIGLIA, FAI UNA SCELTA DI QUALITÀ. ESTRATTO DELLE CONDIZIONI DI COPERTURA SALUTE DOC Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale Numero Verde 800.189.091 consigliato da
PIANO SANITARIO SALUTE DOC Premesse a) Il presente Piano Sanitario è stato predisposto ed opera in favore dei Soci, Iscritti del Fondo Sanitario Integrativo Salute Doc ( Fondo ) b) Il presente Piano Sanitario elenca le Prestazioni Sanitarie che vengono erogate dal Fondo in favore dei propri Soci e Iscritti, così come previsto all art. 1 del Regolamento del Fondo. c) L Adesione al presente Piano Sanitario presuppone in capo all Iscritto e al Socio la conoscenza e accettazione delle norme dello Statuto del Fondo Sanitario Integrativo nonché del Regolamento del Fondo Sanitario Integrativo. Art. 1: CHI PUÒ ADERIRE AL PIANO SANITARIO Possono aderire al Piano Sanitario tutte le persone di età non superiore a 70 anni e che rientrino nelle categorie cui il Piano Sanitario è destinato. Non sono assicurabili le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sindromi organiche cerebrali, forme maniaco depressive, stati paranoici o sindromi da immunodeficienza acquisita (AIDS). Nel caso l assistito aderisca al Piano Sanitario nella formula Famiglia e versi il relativo contributo le prestazioni saranno operanti in favore del nucleo familiare e cioè del titolare, del coniuge o del convivente more uxorio e dei i figli legittimi fiscalmente a carico (totale o parziale) risultanti dallo stato di famiglia. Sono inoltre compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati. ART. 2: VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO E DECORRENZA DEL PIANO Il Piano Sanitario diventa operativo dalle ore 00:00 del primo giorno del mese successivo al mese di iscrizione al Fondo, semprechè sia stato versato l importo della quota associativa annuale e la quota periodica relativa al Piano Sanitario scelto. Il Fondo, nella comunicazione di avvenuta accettazione della domanda di iscrizione, conferma all aderente la data a partire dalla quale il Piano è operativo. Nel caso di mancato versamento delle rate di contributo successive alla prima, l operatività del Piano Sanitario viene sospesa dalle ore 00:00 del primo giorno del mese successivo a quello in cui è avvenuto il mancato pagamento. In caso di successiva regolarizzazione della posizione entro 15 giorni, la copertura del Piano si considera operante per il periodo intercorrente tra la sospensione e la regolarizzazione amministrativa. Nel caso invece di mancata regolarizzazione dei versamenti entro i 15 giorni - e di eventuale riattivazione in data successiva la copertura del Piano sarà soggetta a carenze analoghe a quelle previste dall Art. 3 per l inizio di operatività del Piano. Se è stata scelta la formula Famiglia, le garanzie - una volta divenute operative sono estese automaticamente ai figli legittimi neonati, purché la comunicazione alla Società venga effettuata entro 15 giorni dalla nascita stessa. L inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza del Piano non è consentita. Nel caso di variazione della composizione del nucleo familiare assicurato (matrimonio, ecc.) il Piano Sanitario si intende automaticamente operante nei confronti dei nuovi assicurati dal 1 gennaio successivo alla variazione. ART. 3: CARENZE Copertura del Piano Sanitario: A) per gli infortuni dal momento in cui il Piano sanitario diventa operativo; B) per le malattie di nuova insorgenza dal 90 giorno successivo a quello in cui il Piano diventa operativo; C) per il parto e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio dal 300 giorno successivo a quello in cui il Piano diventa operativo. Restano comunque escluse dalla copertura le patologie preesistenti alla data di adesione al Piano Sanitario nonché le relative conseguenze e complicanze.
ART. 4: OGGETTO DEL PIANO SANITARIO Il Piano Sanitario garantisce, fino a concorrenza dei massimali e/o somme garantite e con i limiti indicati nella Scheda riassuntiva (vedi Art. 6), il rimborso delle spese mediche sostenute. Per la copertura delle suddette spese il Fondo ha stipulato la Convenzione 100305 con la Cassa RBM che a sua volta è assicurata ovvero è contraente di una polizza collettiva con la Compagnia di Assicurazione RBM Salute S.p.a.; a termini di tale convenzione le cure dentarie dovranno essere eseguite nell ambito del Network Previmedical e mediante pagamento diretto. L assistito avrà comunque la possibilità di scegliere anche medici non convenzionati con il Network Previmedical ma in tal caso il rimborso delle parcelle dei medici se relative a prestazioni coperte dal Piano - avverrà nella misura massima del 50%. Art. 5: PRESTAZIONI GARANTITE DAL PIANO SANITARIO PRESTAZIONI 1) PRESTAZIONI OSPEDALIERE PRE RICOVERO (Solo per la quota parte posta a carico dell Assistito): visite specialistiche; accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio. 2) PRESTAZIONI OSPEDALIERE DURANTE IL RICOVERO (Solo per la quota parte posta a carico dell Assistito): accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, trattamenti fisioterapici e riabilitativi; medicinali; endoprotesi necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. 3) PRESTAZIONI OSPEDALIERE POST RICOVERO (Solo per la quota parte posta a carico dell Assistito): visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata; assistenza infermieristica domiciliare resa necessaria dalla non autosufficienza dell Assistito in conseguenza di intervento chirurgico, infortunio, ictus cerebrale o infarto cardiaco; le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali trattamenti fisioterapici e rieducativi resi necessari da infortunio, da ictus cerebrale, da infarto cardiaco, dall intervento chirurgico; trattamenti di malattie oncologiche. 4) ALTA DIAGNOSTICA (Solo per la quota parte posta a carico dell Assistito): risonanza magnetica nucleare; TAC (con o senza mezzo di contrasto); ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli); Doppler; PET; ecocardiografia. 5) VISITE SPECIALISTICHE ED ANALISI (Solo per la quota parte posta a carico dell Assistito): visite specialistiche (escluse odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche); analisi di laboratorio. 6) CURE DENTARIE spese per l acquisto e per l applicazione di protesi dentarie, per prestazioni ortodontiche e per cure odontoiatriche e terapie conservative; visita odontoiatrica; igiene orale professionale; ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro trattamento per l igiene orale; visita specialistica odontoiatrica.
Art.6: MASSIMALI/SOMME GARANTITE, SCOPERTI E FRANCHIGIE GARANZIA Massimali/Sub-massimali (Anno/Nucleo) scoperti e franchigie A) RICOVERI CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, 200.000 DAY HOSPITAL E DAY SURGERY, INTERVENTI AMBULATORIALI Pre/post 90/90 gg B ) ALTA DIAGNOSTICA: Massimale: 4.000 C) VISITE SPECIALISTICHE ED ANALISI: Massimale: 1.000 CURE DENTARIE: Massimali: 1.000 (per malattia) 2.000 (per infortunio) Condizioni: Diretta 100% Rimborso Scoperto 50%
ART. 7 PROCEDURE IN CASO DI SINISTRO Oneri in caso di Sinistro Il sinistro deve essere denunciato dall Assicurato, dall Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell art. 1915 del Codice Civile. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Assistito. L Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società ed qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assistito stesso. Pagamento diretto Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni per cure dentarie a condizione che l Assistito si avvalga del Network e abbia richiesto autorizzazione alla società Previmedical con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. La Centrale Operativa garantisce la risposta sull esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere pre e post ricovero, rispetto alla data dell evento. A tal fine, pertanto, l Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni, che precedono l evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. Viene garantito il pagamento diretto delle spese indennizzabili ai termini di nomenclatore secondo le condizioni della convenzione stipulata dalla Società di Servizi Previmedical con i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in polizza nonché le prestazioni non garantite dalle convenzioni suddette. Pagamento indiretto Rimborso all Assistito La Cassa garantisce l indennizzo a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1 cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital, e di prestazioni post-ricovero; 2 certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso garanzie extraospedaliere prericovero; 3 dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; 4 referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. In caso di cure dentarie da infortunio che comportino ricovero ospedaliero le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie). Inoltre, l Assistito a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Società avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. La documentazione deve essere intestata all Assistito e il rimborso avviene in favore dell Assistito. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni garantite, quest ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto.
Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito www.rbmsalute.it. Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta, mista e rimborsuale è indicata nell Allegato n. 5 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E REGIME RIMBORSUALE. Restituzione delle somme indebitamente pagate In caso di cura dentaria in regime di pagamento diretto qualora, sia nel corso della cura o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l inoperatività della garanzia o l inefficacia del piano sanitario, la Società ne darà comunicazione scritta all Assistito, il quale dovrà restituire alla Società stessa tutte le somme da questa indebitamente versate allo studio odontoiatrico se già saldate dalla Compagnia alla struttura e/o medici convenzionati, oppure dovrà saldare direttamente sia la struttura che i medici convenzionati. Utilizzo della Card (RBM Salute-Previmedical) L Assistito qualora intenda utilizzare anche a rimborso una struttura convenzionata con Previmedical avrà in ogni caso l obbligo di farsi identificare mostrando la card RBM Salute-Previmedical al fine di ottenere l applicazione del Tariffario CARD convenzionato con la struttura. Sull importo della fattura della struttura saranno comunque applicati scoperti e franchigie previsti per il regime rimborsuale, tenuto conto che il Tariffario CARD è comunque meno vantaggioso del tariffario applicato al regime diretto. Art. 8 - ESCLUSIONI Sono esclusi dalla copertura del Piano Sanitario: 1 gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi; 2 gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; 3 gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3 grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e downhill ; 4 gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 5 le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; 6 le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l uso terapeutico; 7 le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; 8 le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9 revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell Organizzazione Mondiale della Sanità) e/o dell assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico; 9 interruzione volontaria della gravidanza; 10 gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo ricostruttivo, anche estetico, per bambini che non abbiano compiuto il primo anno di età e assicurati dalla nascita; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza; iii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi, indennizzabili ai sensi di polizza, per tumori maligni; 11 cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici;
12 cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza; 13 trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); 14 le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati nel dopo il ricovero ; 15 cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); 16 le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; 17 le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale; 18 gli infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze; 19 le patologie preesistenti alla data di decorrenza della polizza nonché le relative conseguenze e complicanze. Art. 9 - RINNOVO ANNUALE, ADEGUAMENTO CONTRIBUTO, DISDETTA I Piani ssanitari del Fondo hanno sempre scadenza al 31 dicembre di ciascun anno ed i contributi per l anno successivo potrebbero essere oggetto di modifiche in funzione dell andamento rilevato tra i contributi incassati e le prestazioni pagate agli iscritti. Eventuali adeguamenti in aumento verrebbero in ogni caso comunicati dal Fondo agli assistiti entro il 30 settembre dell anno in corso; l aderente potrà dare disdetta per la scadenza del 31 dicembre con preavviso minimo di 60 giorni. Per la sola annualità 2015 tale preavviso viene ridotto a 30 giorni in quanto la comunicazione dell eventuale adeguamento avverrebbe entro il 15 novembre 2015.