Proposte dalle Professioni Sanitarie al prossimo Governo Regionale del Piemonte 1. La salute in tutte le politiche (OMS Europa). Health 2020 ridefinisce la politica sanitaria internazionale dell OMS Europa. Gli scopi condivisi sono: migliorare significativamente la salute e il benessere delle popolazioni, ridurre le disuguaglianze in salute, rafforzare la Sanità Pubblica, assicurare sistemi sanitari centrati sui cittadini, universali, equi, sostenibili e di alta qualità. La salute è una grande risorsa della società : Per salute si intende come già definito sin dalla Conferenza Internazionale sull Assistenza Sanitaria Primaria tenutasi ad AL Alma Ata nel Settembre del 1978 lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità. la buona salute è essenziale per lo sviluppo economico e sociale e per le vite di ogni singola persona, di tutte le famiglie e le comunità, il facile accesso all'istruzione, un lavoro, una casa e entrate sufficienti favoriscono la salute, i risultati di salute e i risultati economici sono interconnessi, il settore sanitario è importante per gli effetti sull'economia diretti e indiretti: perchè incide sul miglioramento della salute e perchè è uno dei più importanti settori economici in ogni Paese a medio e alto sviluppo. La Conferenza di Oslo, ad aprile 2013, propone di: riavviare lo sviluppo economico e ridurre la disoccupazione e l'inoccupazione come buona politica di salute, evitare tagli alla spesa sanitaria e sociale durante la crisi, quando crescono i bisogni per questi servizi, focalizzare gli sforzi sulla prevenzione delle malattie e la promozione della salute, rafforzare l'assistenza sanitaria primaria, ridurre le inefficienze semplificare l'accesso all'assistenza Questi principi sono i primi punti di riferimento indispensabili per il miglioramento della salute dei Piemontesi Migliorare la salute, ridurre le disuguaglianze in salute,rafforzare la Sanità Pubblica 2. La sostenibilità dei Servizi Sanitari (OCSE) "Migliori servizi portano a trattamenti più brevi e a risultati più salutari; le politiche devono deviare l'attenzione dal volume alla qualità delle prestazioni; la migliore qualità può far risparmiare evitando esami, procedure e cure non necessarie ed errori medici pericolosi e costosi. Grande attenzione va posta sulla prevenzione delle patologie di origine alimentare, dell'obesità, del fumo,delle malattie professionali e dei danni da lavoro, per allungare la vita in buona salute e per evitare malattie croniche il cui trattamento è costoso attraverso l azione efficace dei servizi deputati alla prevenzione nei settori strategici della sicurezza alimentare e dell igiene ambientale, bio sicurezza degli allevamenti e dell igiene urbana veterinaria. L'eccesso di politiche a breve termine in sanità produce minore o meno uguale accesso all'assistenza, peggiore qualità dei servizi e ritardato accesso alle nuove tecnologie sanitarie, portando al peggioramento della salute e a una più elevata domanda di spesa sanitaria nel futuro. Il miglior paziente è il paziente informato e la diffusione dell'informazione evita duplicazioni
di costi. Il miglioramento del coordinamento tra ospedali e servizi sanitari territoriali migliora la qualità dell'assistenza sanitaria e riduce i costi, evitando ricoveri non necessari e costosi e i trattamenti a lungo termine e riabilitativi per i pazienti con malattie croniche devono essere eseguiti in servizi territoriali, con riduzione dell'uso di posti-letto ospedalieri per acuti e per post-acuti. I trattamenti con scarsa prova di successo devono essere evitati, focalizzando, invece, l'attenzione sui trattamenti sperimentati e provati. Il miglioramento dell'efficienza è più nel perfezionamento delle politiche di gestione e di investimento e di valorizzazione del capitale umano considerada quale voce attiva, che nel taglio della spesa; tagli male informati e con la mano pesante fanno sprecare il denaro pubblico e peggiorare la qualità delle prestazioni e anche in questi tempi difficili il taglio della spesa sanitaria può essere una falsa economia". E opportuno valutare quali conseguenze si possono trarre per il Piemonte da queste raccomandazioni. Il finanziamento pubblico al SSR deve essere destinato tutto per la Sanità e gli eventuali risparmi conseguenti a razionalizzazioni devono essere reinvestiti per il potenziamento dei Servizi Sanitari 3. La tutela della Sanità Pubblica e le razionalizzazioni possibili La nostra sanità pubblica garantisce elevati livelli di salute della popolazione, tant è che l Italia ha uno dei migliori dati sull aspettativa di vita; è un formidabile strumento di coesione sociale,seguendo i principi di equità ed universalismo, nella garanzia di quel diritto alla tutela della salute, unico ed indivisibile, sancito come fondamentale dall art. 32 della Costituzione. Nel nuovo Piano Regionale di Prevenzione, occorre affrontare i grandi fattori di rischio per la sanità pubblica: il fumo di tabacco, il sovrappeso e la sedentarietà, l alcool, la non corretta alimentazione, l incidentalità, il rischio e il danno nelle dipendenze e nell attività sessuale, non dimenticando la peculiarità piemontese della questione amianto. La maggior parte di questi fattori sono aggredibili attraverso azioni di rinforzo delle competenze individuali e sociali che mettano in grado le persone e le comunità di fare scelte positive per la loro salute negli ambienti in cui vivono e lavorano, rendendo facili le scelte salutari. Tali azioni sono ugualmente raccomandabili anche per la promozione di un invecchiamento attivo ed in buona salute. La spesa italiana per la sanità, sia pubblica che globale, rapportata al PIL ed in assoluto pro/capite è tra le più basse della EU 15 e invece quella privata (out of pocket) è tra le più alte. A causa dell'elevato debito pubblico dello Stato e della Regione Piemonte, in particolare, - proprio per tutelare questa Sanità Pubblica- si impongono razionalizzazioni nell'organizzazione dei servizi sanitari ospedalieri e territoriali. Forze dell'ordine e Magistratura hanno portato alla luce recentemente nella Sanità piemontese uno scenario di inquinamento : la lotta alla corruzione è la prima razionalizzazione necessaria. Vi sono altri esempi di razionalizzazione possibile. Innanzitutto, il governo dell'innovazione (valutazione delle tecnologie sanitarie e dei nuovi farmaci ad alto costo) e la diffusione di efficaci strumenti informatici per supportare le reti sanitarie e i percorsi di cura, migliorare la qualità dei dati, garantire la sicurezza e la privacy, partendo dall'adozione di strumenti di identità digitale per professionisti e cittadini, con lo scopo di migliorare la qualità e la sicurezza delle cure e di evitare costi inutili. Nel caso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, occorre procedere al rientro nei normali livelli di consumo regionali e nazionali nelle situazioni (vedi Torino in particolare) in cui la concentrazione dei produttori ha portato a livelli di consumo di prestazioni diagnostiche e riabilitative ambulatoriali tre o sei volte più elevati della media All'interno di questo riesame un'attenzione particolare dovrebbero ricevere le soglie diagnostiche e i target terapeutici. E' noto che negli ultimi decenni si é assistito ad una rincorsa al ribasso dei valori diagnostici per diabete, ipertensione arteriosa e
ipercolesterolemia e conseguentemente sono da rivedere gli obiettivi da raggiungere con la terapia farmacologica per un compenso ritenuto ottimale. Revisioni sistematiche pubblicate negli ultimi anni e ancora molto recentemente hanno messo in dubbio la strategia dell'intervento intensivo, negando che questo dia chiari vantaggi in termini di mortalità o di anni di vita liberi da malattia. Quanto agli acquisti di beni e servizi, si deve porre attenzione non solo al controllo dei prezzi, tramite raggruppamento di gare d'appalto (CONSIP, Strutture Regionali, Raggruppamenti di Aziende Sanitarie) e Osservatori Prezzi nazionali e regionali, ma anche al controllo dei livelli di consumo per prestazioni eseguite, prestazioni necessarie e compatibili con DRG e linee guida. Un altro dato su cui riflettere è che, in Piemonte come in Italia, i Posti-letto ospedalieri per acuti per 100.000 abitanti sono in numero inferiore alla media dei Paesi EU., mentre gli Ospedali per acuti per 100.000 abitanti sono invece in numero più elevato rispetto ai Paesi europei più sviluppati e con dimensione media inferiore: si ritiene che queste caratteristiche implichino perdita di economia di scala e peggiore qualità dell'assistenza sanitaria. L Appropriatezza nell uso degli strumenti diagnostici e terapeutici ( farmaci, tecnologie sanitarie) e nei percorsi diagnostici terapeutici è una competenza specifica e rilevante dei professionisti sanitari. 4. La Sicurezza delle cure e la Responsabilità in ambito medico e sanitario Il diritto alla tutela della salute degli individui e della collettività si garantisce intervenendo sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale. Occorre affrontare la complessità del problema della colpa medica alla luce del costante aumento delle denunce nei confronti dei professionisti e della difficoltà di questi ultimi nel sostenere i costi delle polizze richiesti oggi dalle assicurazioni. Senza il venir meno della garanzia di tempi certi per i risarcimenti di cittadini vittime di errori o malpractice.si tratta di intervenire sulla materia della sicurezza delle cure attaverso la sistematica previsione di misure e procedure idonee ad assicurare il miglioramento continuo degli standard di sicurezza delle organizzazioni sanitarie e delle attività mediche e sanitarie e a una ridefinizione degli attuali profili penali e civili della responsabilità dei professionisti e delle strutture sanitarie. Negli ultimi anni è fortemente cresciuta l'attenzione delle organizzazioni sanitarie e degli stessi professionisti verso la cultura e la pratica della sicurezza delle cure, per merito di una maggiore mappatura del rischio, dell'impiego di tecniche di audit o peer review, della diffusione di metodi di raccolta tempestiva delle segnalazioni, di una gestione tempestiva ed equa dei sinistri, della raccolta di segnalazioni volte a diffondere le migliori pratiche e della formazione dei professionisti. Tutti elementi che a oggi, però, non hanno impedito l'avvitamento di una spirale di costi e di incertezze assicurative che oggi sta letteralmente strangolando settori di attività libero professionali gravati da elevati rischi di risarcimenti, e cioè ostetrici-ginecologi, ortopedici, chirurghi generali e di specialità.la priorità per superare questa impasse che comporta un aumento dei costi indiretti dovuti a meccanismi difensivi e la sfiducia dei cittadini, è una riforma organica dei criteri di accertamento della responsabilità del medico e degli altri operatori sanitari, che tenga conto di come l'italia sia ormai rimasta una mosca bianca in Europa nella scelta di conservare la responsabilità anche in sede penale. La responsabilità civile verso terzi per danni a persone è a carico della struttura e riguarda tutte le prestazioni incluse nei Lea. Quanto all'azione risarcitoria, essa può essere rivolta solo alla struttura, garantendo che il sanitario possa intervenire in ogni fase e grado del giudizio.ma perché il rischio sia il più possibile evitabile, occorrerà innanzitutto intervenire a monte, prevedendo in ogni azienda unità di prevenzione e gestione del rischio e osservatori per la valutazione dei contenziosi.in Piemonte questi temi sono particolarmente delicati per l'elevata attenzione della magistratura penale, civile e contabile al tema della responsabilità sanitaria. Tutte le strutture sanitarie pubbliche e private devono garantire l attività dei nuclei di Valutazione e Gestione del Rischio Clinico con Osservatorio regionale collegato al
livello nazionale : occorre creare una banca dati sugli eventi avversi e sui contenziosi. Tutte le strutture sanitarie pubbliche e private devono garantire la responsabilità civile verso terzi e verso gli operatori per danni patrimoniali e non patrimoniali occorsi nell erogazione dei servizi. 5. Il rafforzamento della fiducia tra cittadini e professionisti La Sanità è un bene comune da tutelare. Occorre aumentare la consapevolezza da parte dei cittadini sulla necessità del buon funzionamento dei servizi sanitari definendo ed attuando politiche di empowerment per rafforzare il loro ruolo nel prendere parte alle decisioni collettive ed individuali (iniziative tese a favorire scelte individuali consapevoli per un appropriato utilizzo dei servizi sanitari, evitando il consumismo sanitario). Rafforzare la fiducia tra persone e operatori della salute deve essere un obiettivo rilevante per l'azione del governo regionale. La fiducia tra cittadini e istituzioni rappresenta infatti uno dei principali elementi di coesione sociale e senso civico di una comunità. La fiducia in sanità é il portato di almeno tre determinanti: la conoscenza scientifica dei professionisti, la cultura sanitaria della popolazione, la garanzia dell'uguaglianza nell'accesso al servizio sanitario e ai risultati delle cure. I cittadini devono avere la certezza che le decisioni dei professionisti della salute (scegliere un accertamento, porre una diagnosi, iniziare una terapia) sono basate sulla competenza, sulla conoscenza scientifica e sulla sua accurata applicazione, nel solo interesse delle persone. L'universalismo dell'assistenza sanitaria con pari opportunità di cure per tutti può essere mantenuto sapendo, per ogni condizione, selezionare gli interventi appropriati. La Regione in collaborazione con gli Ordini e i Collegi delle Professioni Sanitarie promuove, per i cittadini, attività di educazione sanitaria,di prevenzione e promozione della salute, di educazione terapeutica. 6 Lo sviluppo dei servizi sanitari e socio-sanitari territoriali, in continuità assistenziale con gli Ospedali. Le persone non autosufficienti hanno diritto a una vita il più normale possibile. Le persone disabili devono veder riconosciuti i propri diritti fondamentali. Una delle più gravi criticità della Sanità in Italia e in Piemonte è la drammatica carenza di servizi sanitari domiciliari e residenziali per i pazienti cronici non autosufficienti. Il taglio di migliaia di posti-letto ospedalieri non accompagnato dal sufficiente potenziamento dei servizi domiciliari e residenziali in continuità assistenziale con gli Ospedali, ha portato, in Piemonte, alla crescita illimitata delle liste di attesa (soprattutto per anziani non autosufficienti, ma ora anche per altri pazienti fragili), al sovraffollamento dei servizi di Pronto Soccorso e al ricovero ospedaliero in posti-letto di fortuna, non attrezzati. Per il Piemonte, il Direttore Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, in data 29 maggio 2013, segnala l'inadempienza per quanto riguarda la riduzione di posti-letto per le post acuzie, il ritardo nella definizione delle strutture per cure intermedie e la necessità di implementare l'attività domiciliare. E' possibile evitare gli sprechi, ridurre le giornate di degenza in ospedale (minor numero di ricoveri e dimissioni protette più tempestive) e superare la crisi dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza, potenziando i servizi socio sanitari territoriali, domiciliari e residenziali. Occorre assicurare dignità al fine vita. Curare le persone significa anche promuovere la qualità della vita quando restano pochi mesi e giorni di vita, garantendo terapie del dolore, cure palliative e il rispetto delle dichiarazioni di fine vita potenziando ove possibile la domiciliarità. E' segno di civiltà e di sguardo al futuro l'impegno per la salute dei nuovi cittadini e dei migranti. Non bisogna consentire l'abbandono anche in altri campi, come quello della salute mentale, o quello della prevenzione e dell assistenza nel settore delle dipendenze (droga, alcol e
gioco d'azzardo, integrando le risposte tra i servizi sanitari e tra questi e i servizi sociali. Nell ambito della tutela materno-infantile l investimento socio-sanitario sulla donna e sulla salute delle nuove generazioni, durante l epoca gestazionale e fin dalla nascita, focalizzando l attenzione in particolare alla procreazione responsabile, alla promozione di stili di vita infantile sani, costituisce elemento di promozione e di prevenzione primaria, presupposto anche per la salute delle età successive. Particolare attenzione deve essere data alle gravidanze non fisiologiche, che sono sempre più numerose (età materna avanzata, fertilizzazione assistita, patologie croniche, immigrazione), attraverso la rete consultori-ospedali. Bisogna dare nuovo sviluppo ai consultori ginecologi e familiari e alla rete materno infantile, con più servizi, strutture e accessibilità per una maternità realmente consapevole e sicura. E, infine, attivare tutti quei servizi di sostegno indispensabili per conciliare la cura e l educazione dei figli, senza rinunciare agli impegni professionali e lavorativi. Anche la razionalizzazione della rete dei punti nascita in condivisione con le comunità locali ma nel rispetto della sicurezza delle cure possono migliorare la qualità dell'assistenza materno-infantile. Attenzione particolare va riservata inoltre agli adolescenti con spazi specifici e operatori dedicati al fine di implementare le competenze dei ragazzi/e per contrastarne i comportamenti a rischio sia in ambito sessuale che negli stili di vita. Superare il sovraffollamento dei servizi di Pronto Soccorso e il ricovero ospedaliero in posti-letto di fortuna, non attrezzati, potenziando e riorganizzando le reti assistenziali e i servizi sanitari e sociosanitari territoriali, domiciliari e residenziali 7 Le cure primarie al centro della sanità territoriale. Le cure primarie devono diventare referenti essenziali per i cittadini e attori principali di un sistema attraverso il quale i pazienti trovano nel territorio le risposte ai loro bisogni di salute. La caratteristica delle cure primarie è quella di far convergere,ove possibile, senza rinunciare alla capillarità dell assistenza territoriale, in un unica struttura l attività dei medici e dei pediatri di famiglia, quella dei servizi a gestione diretta del distretto, degli specialisti ambulatoriali e delle altre professioni sanitarie e sociali. Nella stessa sede possono essere dislocate le attività della Continuità assistenziale. L ambulatorio, di norma aperto 12 ore al giorno, deve rappresentare per i cittadini il primo punto di accesso al servizio sanitario, il più visibile, e il più importante punto di riferimento, alternativo al pronto soccorso, per le patologie meno gravi ed in grado di garantire una molteplicità di prestazioni sanitarie e amministrative (prenotazioni, esenzioni, pagamento ticket, esami di laboratorio). Un assistenza territoriale attenta al bisogno di salute della popolazione deve essere organizzata per garantire: - la facile accessibilità alle prestazioni per dare al cittadino le risposte nelle sedi più idonee, privilegiando il territorio e il contesto sociale delle persone; - l umanizzazione e la personalizzazione del rapporto con il paziente; - la facilitazione nei percorsi diagnostico - terapeutici; - la deburocratizzazione degli accessi; - la continuità dell assistenza sia in termini estensivi temporali, sia intensivi professionali; - la presa in carico dei problemi sanitari, in particolare delle patologie croniche (medicina di iniziativa) e la loro soluzione quando possibile, internamente al primo contatto; - il coordinamento con il sistema assistenziale di riferimento; - l autorevolezza nel rapporto con gli altri livelli di assistenza. Riorganizzare le cure primarie senza rinunciare alla capillarità dell assistenza e valorizzando il rapporto personale con il paziente. 8.La Farmacia di Comunità Lo sviluppo del modello di Farmacia di Comunità risponde alle esigenze del cittadino nel processo di trasferimento dell'assistenza dall'ospedale al territorio.la Farmacia diventa
snodo socio sanitario territoriale per i servizi di prevenzione, l'accesso ai servizi socio assistenziali, l'aderenza alle terapie, il monitoraggio della spesa, la farmacovigilanza. La Farmacia componente essenziale della sanità territoriale 9.Il superamento della pericolosa situazione delle strutture e degli impianti degli ospedali e dei presidi sanitari territoriali pubblici, rendendo sicuri e moderni gli ospedali e le strutture sanitarie territoriali. La sicurezza degli impianti e delle strutture negli ospedali e nei presidi sanitari (come nelle scuole, nei servizi sociali, ecc.) e la salute e sicurezza delle persone che in queste organizzazioni esplicano le proprie professionalità sono un diritto e una necessità e non è accettabile che per i prossimi anni non siano assegnate le risorse indispensabili. E come facciamo poi a parlare di sicurezza del lavoro e dei pazienti in ospedali che rischiano di cadere a pezzi? L edilizia sanitaria deve rappresentare un altro grande capitolo di investimenti: l età media degli ospedali piemontesi è di 80 anni, è necessario ricostruire i vecchi ospedali secondo gli attuali criteri di sicurezza e con criteri energetici completamente nuovi, affinché il costo dell energia non sia un problema ma un opportunità. Occorre anche razionalizzare e modernizzare le strutture territoriali, compresi i poliambulatori, rendendole adatte alle nuove attività extraospedaliere e facilmente accessibili a tutti, permettendo alla medicina territoriale di diventare un vero pilastro del SSN. La qualità dei servizi sanitari, che sono servizi alla persona che soffre, è direttamente proporzionale al livello di benessere organizzativo, correlato anche alla qualità delle strutture nelle quali lavorano i professionisti e gli operatori sanitari. In caso di disponibilità di risorse, è indispensabile avviare un'organizzazione capace di utilizzarle celermente, nonostante che in Italia siano imposte norme molto più complesse di quelle europee di riferimento. La Regione garantisce il superamento della pericolosa situazione delle strutture e degli impianti degli ospedali e dei presidi sanitari territoriali pubblici, predisponendo e attuando un Piano quinquennale di messa in sicurezza di tutte le strutture sanitarie 10.Il coinvolgimento istituzionale e la valorizzazione delle professioni sanitarie come strumento per una Sanità migliore. Lo Stato e le Regioni, a lungo, hanno promosso reingegnerizzazioni dell'organizzazione sanitaria proposte da gruppi di lavoro monodisciplinari tendenti a frazionare l organizzazione del lavoro: ora occorre, al contrario promuovere l integrazione organizzativa e interprofessionale La sostenibilità del Servizio Sanitario passa anche attraverso la valorizzazione delle professioni sanitarie: centinaia di migliaia di professionisti che possono rafforzare il proprio contributo. L indipendenza, l autonomia e la responsabilità delle professioni sanitarie e delle professioni per i servizi alla persona può concorrere alla sostenibilità del nostro sistema sanitario, ma è preliminare e necessario considerare le professioni per il valore delle specifiche competenze agite nella gestione dei problemi di salute. Recentemente nel nostro paese è stata lanciata un iniziativa analoga al choosing wisely statunitense che si chiama fare di più non vuol dire fare meglio. Con questo progetto i professionisti appartenenti a prestigiose società scientifiche ed enti rappresentativi dei professionisti della salute stanno individuando alcune pratiche a rischio di inappropriatezza sulle quali riflettere prima di attuarle. L applicazione di queste logiche in alcune realtà ha comportato consistenti risparmi (nell ordine del 30%). Con la collaborazione, nel rispetto delle specifiche competenze dei professionisti e degli operatori della Sanità, si possono dare risposte convincenti alla domanda di salute e si può costruire un patto per sviluppare e rendere sostenibile il sistema.
Uno dei temi fondamentali per la valorizzazione delle Professioni sanitarie è l Educazione Continua in Medicina processo attraverso il quale il professionista della salute si impegna al proprio sviluppo professionale per rispondere ai bisogni di salute delle persone e alle esigenze del SSN : è insito,quindi. nell ECM un investimento totale sulla promozione della cultura e sulla qualità delle professioni sanitarie che si traduce in reale tutela della salute della popolazione. Il sistema formativo universitario e quello professionale devono essere integrati. Per un efficace governo della formazione continua il Governo Regionale deve perseguire specifici percorsi programmati, condivisi con le rappresentanze istituzionali delle professioni sanitarie coinvolte e finalizzati al raggiungimento di obiettivi formativi coerenti con lo sviluppo professionale individuale e con le priorità, le innovazioni e le strategie del Sistema Sanitario, a livello locale, regionale e nazionale. Occorre,quindi, diversamente organizzare la DGR n 7-2208 sul Sistema di Governo Regionale dell ECM alla luce dell accordo del 19/4/2012 tra il Governo le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante il Nuovo Sistema di Formazione Continua in Medicina pubblicata sul supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 111 del 14 maggio 2012. Inoltre non va tralasciato il rinnovo dell Accordo Ordine Medici-Università e Regione per il tirocinio degli Studenti del 5-6 anno di Medicina quale strumento per permettere agli studenti la conoscenza diretta della realtà territoriale. Promuovere presso la Regione la Consulta degli Ordini e dei Collegi delle Professioni Sanitarie con funzioni consultive della giunta regionale nelle materie attinenti allo sviluppo e al potenzionamento delle competenze professionali. ORDINE DEI BIOLOGI ORDINE DEI CHIMICI ORDINE DEI FARMACISTI COLLEGIO DEGLI INFERMIERI PROFESSIONALI ASSISTENTI SANITARI VIGILATRICI D INFANZIA IPASVI ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ORDINE DEI MEDICI VETERINARI COLLEGIO DELLE OSTETRICHE ORDINE DEGLI PSICOLOGI COLLEGIO PROFESSIONALE TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA ORDINE ASSISTENTI SOCIALI REGIONE PIEMONTE