pan ceph 3D Casi clinici Vantaggi del cone beam nello studio dentistico
Casi clinici - Imaging 3D Introduzione Buongiorno, La invitiamo a scoprire in questa brochure alcuni esempi reali dei vantaggi che l imaging 3D può apportare nello studio dentistico. Analizzando questi diversi casi*, realizzati dal dott. Christophe Foresti e dalle d.sse Nguyen e Wach, potrà vedere come l I-Max Touch 3D ha consentito di perfezionare l analisi, stabilire la corretta diagnosi e scegliere la migliore tecnica operatoria. Questi diversi casi dimostrano inoltre che il sistema di imaging tridimensionale I-Max Touch 3D rappresenta quanto di meglio offra la moderna tecnologia per una totale comprensione dei casi complessi, non solo in implantologia e chirurgia guidata ma anche in chirurgia dentale, in endodonzia, parodonzia e per i trattamenti generici. L equipe Owandy *A causa delle modalità di acquisizione e stampa, la qualità delle immagini non è sempre rappresentativa della qualità reale. Senza di loro, non potrebbe leggere questi casi Con studio dentistico a Rosheim, nel cuore dell Alsazia romana, generalisti convinti, hanno deciso di unire le rispettive capacità ed esperienze per proporre ai loro pazienti un approccio pluridisciplinare, coerente e attuale. «Per interventi ancora più sicuri e prevedibili, solo la visione tridimensionale dell anatomia ossea e la pianificazione implantare permettono di garantire ai nostri pazienti risultati estetici e funzionali ottimali nei casi più complessi. La visualizzazione e la simulazione 3D creano un ambiente pedagogico ideale per informarli sull intera evoluzione del loro piano di cura. Nel momento dell esigenza... fate la differenza» Dott. Christophe FORESTI D.ssa Annie NGUYEN, Rosheim Francia D.ssa Valérie WACH, Rosheim Francia D.ssa Camille MULLER, Rosheim - Francia Un grande ringraziamento per averci permesso la pubblicazione di quest opera! 2
I-Max Touch 3D Casi clinici Indice Caso clinico 1 : Rapporto tra il dente del giudizio mandibolare e il canale dentale inferiore...4 Caso clinico 2 : Localizzazione precisa e quantificazione esatta di un focolaio sotto un pilastro di un ponte completo... 6 Caso clinico 3 : Focolaio apicale cronico o presenza di un mesiodente a livello dell 11 e 21?...8 Caso clinico 4 : Convalida della tecnica chirurgica implantare in funzione del volume osseo...10 Caso clinico 5 : Estrarre O Conservare? Parodontologia O Implantologia?...12 Caso clinico 6 : Pianificazione implantare 2D rispetto a 3D, scelta e numero di impianti non conformi...14 Caso clinico 7 : Esplorazione sinusale prima dell apertuta della «finestra» laterale e dima preforata in chirurgia guidata...16 Caso clinico 8 : Chirurgia guidata in zona anteriore: guida per foro transmucoso...18 Caso clinico 9 : Chirurgia guidata con guida a sostegno osseo a seguito di trapianto maxillare bilaterale...20 Caso clinico 10 : Limiti della terapia paradontale...22 D.ssa Annie NGUYEN, Rosheim - Francia Caso clinico 11 : Anatomia canalare...24 D.ssa Valérie WACH, Rosheim - Francia 3
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 1 : Rapporto tra il dente del giudizio mandibolare e il canale dentale inferiore La paziente richiede una visita di controllo per una sensazione di oppressione dietro l ultimo molare mandibolare destro; sembra evidente che ciò sia dovuto alla spinta eruttiva del 48; si procede a eseguire una radiografia panoramica che conferma la diagnosi. È impossibile individuare con precisione i rapporti anatomici esistenti tra la radice del dente del giudizio e il nervo mandibolare, malgrado l esecuzione di una radiografia retroalveolare complementare con posizionatore. È quindi necessario individuare con certezza i legami esistenti per adattare la tecnica chirurgica: un esplorazione in 3D è dunque imprescindibile. 4
I-Max Touch 3D Casi clinici Il cone beam ci permette di affermare che la radice mesiale del 48 è sul tetto del canale dentale ma senza effrazione. La radice distale è in contatto stretto con la parete mesiale del canale che segue in gran parte. Il dente del giudizio non attraversa quindi il canale e non vi è interferenza delle radici lungo il suo percorso, il nervo è compresso tra le radici e la corticale linguale. Grazie all esplorazione in 3D, l intervento viene programmato in piena sicurezza, la durata dell operazione è ridotta, il dente del giudizio viene estratto completamente e soprattutto la paziente è rassicurata per quanto riguarda la tecnica chirurgica impiegata e le sequele postoperatorie. La visualizzazione in 3D crea un ambiente pedagogico ideale per informare il paziente dello svolgimento completo del suo piano di cura. 5
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 2 : Localisation précise et quantification exacte d un foyer dentaire sous un pilier de bridge complet La paziente ha un ponte completo realizzato qualche anno fa. Il caso ci è stata mandato dal suo dentista poichè presenta da piu di un mese, nella posizione 16, una fistola cronica che non risponde ne alla cura con antibiotici ne ai curettagge sotto-gengivali ripetuti. all esame panoramico si vede una piccola zona radiotrasparente a livello della zona apicale in posizione 16 che pero non sembra nulla di allarmante. Una RX retro-alveolare complementare è stata realizzata con interposizione di un cono di gutta radio-opaca nel percorso della fistola. L origine dell infezione sembra essere la radice disto-vestibolare la cui otturazione è comunque corretta Il dentista curante aveva già effettuato questo genere di RX e per lui sembrava evidente che la causa fosse nella radice palatina. Davanti a questa incertezza, è stato proposto al paziente di esplorare la zona in 3D per stabilire la migliore scelta terapeutica 6
I-Max Touch 3D Casi clinici L interpretazione cone beam è inequivocabile e, le radici palatine e disto-vestibolari, sono state coinvolte in una zona cistica di grande volume. In assenza di immagini 3D quale sarebbe stata la diagnosi ma, soprattutto, quale radice resecare e quale per prima? Senza dubbio, grazie alle informazioni precise ricevute dalle immagini 3D possiamo proporre alla paziente il miglior piano di trattamento, cioè la resezione completa delle radici palatine e disto-vestibolari associato a un riempimento osseo della cripta curettata. La paziente si sente soddisfatta dopo avere avuto (e visto) una spiegazione razionale del suo problema. 7
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 3 : Focolaio apicale cronico o presenza di un mesiodente a livello dell 11 e 21? La paziente richiede una visita per un arrossamento ricorrente e antiestetico a livello dell 11 e 21; con l esame clinico e il sondaggio paradontale non risultano indizi in grado di poter spiegare questa irritazione vestibolare a distanza delle due corone in zirconio. La radiografia panoramica mostra un trattamento endodontico di qualità, inoltre vi è un assenza di sintomatologia da molti anni. Di fronte al disagio della paziente (sensazione di pressione sotto la gengiva) viene effettuata una radiografia retroalveolare. Malgrado un test di percussione negativo, potrebbe trattarsi di una frattura radicolare? E in caso affermativo, di quale dente? 8
I-Max Touch 3D Casi clinici Di fronte all incertezza, si propone alla paziente di realizzare un esplorazione in 3D che mette in evidenza la presenza di una struttura di tipo odontoide localizzata sotto l apice dell 11, leggermente sfasata in mesiale. Non vi è alcun dubbio sulla presenza di tale odontoide, perfettamente individuato e sulla sua posizione rispetto agli apici vicini e al canale incisivo. Le radiografie panoramiche e retroalveolari non hanno permesso di individuare questo dente sovrannumerario; inoltre, la sua localizzazione esatta grazie all imaging cone beam permetterà un intervento chirurgico più preciso e sicuro. Per la paziente, la visualizzazione del suo problema e la certezza della diagnosi costituiscono una maggiore rassicurazione per il prosieguo della sua cura. 9
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 4 : Convalida della tecnica chirurgica implantare in funzione del volume osseo Dopo aver effettuato una riabilitazione mandibolare, il paziente desidera ora procedere con il trattamento del maxillare, inizialmente dal lato destro. L esame panoramico consente di evidenziare un altezza dell osso residuo sufficiente per procedere a un trattamento implantare semplice. Tuttavia, la presenza di un notevole residuo di pasta canalare dentale circondato da un alone trasparente alla radiografia nel sito di estrazione del 14 fa prevedere la necessità di una esplorazione in 3D. L imaging del cone beam ottenuta mostra che non vi sono controindicazioni relativamente alla posa di un impianto nel settore 14. La qualità dell immagine ottenuta permette di individuare perfettamente il futuro sito di impianto nel 14 e analogamente di scegliere le caratteristiche tecniche del futuro impianto. 10
I-Max Touch 3D Casi clinici A livello del 15, benché la radiografia panoramica non evidenziasse controindicazioni, la pianificazione mette in risalto la mancanza di altezza ossea sottosinusale; occorre quindi modificare la tecnica chirurgica e il preventivo relativo Stessa osservazione a livello dei due molari. Il contributo dell imaging 3D è evidente, consente di anticipare la tecnica chirurgica e quindi di prevedere con maggiore precisione la durata dell intervento, di informare e rassicurare il paziente e soprattutto di realizzare un preventivo che rispecchia la reale situazione clinica. Se la panoramica dentale resta un mezzo eccellente per soluzioni in grado di districare le situazioni, è evidente che in questo caso preciso ne siano stati raggiunti i limiti e quindi solo un esame tridimensionale di qualità permette di effettuare un indagine certa. 11
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 5 : Estrarre o conservare? Parodontologia o implantologia? Il paziente ci consulta per intraprendere una riabilitazione completa, senza dubbio al mascellare. Ma cosa fare per per la conservazione del blocco anteriore mandibolare? Il piu bell impianto resta il dente naturale e, vedendo la panoramica, motiviamo il paziente ad accettare un trattamento parodontale per salvare gli 8 denti mandibolari anteriori restanti; pur preferendo una soluzione piu radicale, il paziente si orienta verso la conservazione dei suoi denti. Una esplorazione con il cone beam è programmata per stabilire il preventivo e valutare la fattibilità del progetto. Un altro innegabile vantaggio del cone beam Owandy è nella dimensione del suo volume. Infatti l esplorazione mascellare permetterà di mostrare al paziente lo stato del settore mandibolare anteriore e di spiegargli il tipo di trattamento parodontale indicato nel suo caso. 12
I-Max Touch 3D Casi clinici L assenza del tavolato vestibolare in riferimento degli incisivi, il rapporto corona clinica/radice clinica sfavorevole a livello dei premolari e la debolezza dei canini, ci fa completamente rivedere il piano di trattamento Senza l investigazione 3D, sarebbe stato intrapreso un trattamento parodontale tra i piu fastidiosi la cui prognosi a medio termine sarebbe stata gravemente compromessa. La convalida clinica e la visualizzazione della massa ossea tridimensionale creano un clima pedagogico favorevole per ottenere un consenso certo del nostro paziente. 13
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 6 : Pianificazione implantare 2D rispetto a 3D, scelta e numero di impianti non conformi Un paziente che aveva deciso di fare turismo dentistico in Ungheria chiede un consiglio per il proseguimento del suo trattamento; gli impianti 11 e 21 non sono osteointegrati e il 22 è fratturato. Sceglie per la rimozione degli impianti e l estrazione dell incisivo laterale. Dopo alcuni mesi di consolidamento, viene realizzata una guida radiologica, copia conforme della sua protesi attuale; viene eseguita un analisi in 3D per scegliere le caratteristiche tecniche dei 9 impianti da posare. Uno studio ha specificamente dimostrato che la posa implantare concorda con maggiore precisione con la pianificazione quando viene preceduta da una visualizzazione in 3D delle strutture anatomiche rispetto a quando la pianificazione viene effettuata a partire da sezioni 2D ricostituite (Jacobs e al.,1999). 14
I-Max Touch 3D Casi clinici Sul 2D (3D piatto), davanti alla quantità di osso residuo, la scelta cade su 9 impianti di diametro 4 mm e lunghezza 12 mm. Tutto sembra per lo meno facile per tali siti. Al momento della simulazione 3D, si nota un inadeguatezza totale tra il numero degli impianti e la loro scelta: il programma rileva rischi di collisione tra tutti gli impianti al momento della posa. La pianificazione 3D impone di posare solo 8 impianti su 9 e di scegliere un diametro di impianto di 3,5 mm invece di 4 per rispettare le distanze biologiche. Resta aperta una sola domanda: senza questa simulazione, come si sarebbe svolta la fase chirurgica? Il vantaggio della pianificazione dell impianto è evidente: per tutta la durata del trattamento del paziente consente di rispettare l aspetto principale del montaggio protesico iniziale, garantendo così il buon risultato della terapia prevista. 15
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 7 : Esplorazione sinusale prima dell apertuta della «finestra» laterale e dima preforata in chirurgia guidata Il paziente consulta in previsione di una ricostruzione implantare nel mascellare posteriore. La panoramica evidenzia un volume osseo scarso per la riuscita dell operazione. L esame 3D conferma la necessità di fare il rialzo di seno con tecnica laterale bi-mascellare. 4 mesi dopo l intervento di rialzo di seno, viene fatto un nuovo esame cone beam (TC) con l obiettivo di convalidare il progetto implantare. Avendo il paziente già subito un primo intervento molto lungo, preferirebbe che l inserimento degli impianti fosse il meno traumatizzante possibile; per venire incontro alla sua esigenza, gli è stato proposto la realizzazione di una dima preforata per eseguire una chirurgia guidata. 16
I-Max Touch 3D Casi clinici 8 implants Anthogyr de diamètre 4mm et de longueur 10mm trouvent naturellement leur place dans les sinus greffés. La dima preforata è messa in posizione, e in 1 ora gli 8 impianti sono posizionati. L intervento si è svolto in maniera perfettamente predicibile ed in tutta serenità (no stress). L I-Max Touch 3D in abbinamento con il software Simplant Pro permette una tecnica di chirurgia guidata di altissima precisione. 17
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 8 : Chirurgia guidata in zona anteriore: guida per foro transmucoso Questo paziente desidera eliminare la sua protesi mobile maxillare a 4 denti anteriori, la panoramica dentale non indica alcuna controindicazione, alla palpazione il volume osseo pare sufficiente; viene realizzato un esame 3D per confermare il progetto d impianto. Il nostro paziente, poiché ha un contatto diretto con il pubblico, desidera un operazione il meno invasiva possibile e non può permettersi di restare senza denti. Il volume osseo, l angolazione impiantoprotesica, e soprattutto la quantità e il buon posizionamento della gengiva attaccata ci permettono di proporre al paziente una tecnica di chirurgia transmucosa. 18
I-Max Touch 3D Casi clinici I 4 impianti Anthogyr vengono posati senza ablazione del lembo e dei 4 connettori transgengivali. La protesi amovibile del paziente viene utilizzata come protesi transitoria e al laboratorio saranno sufficienti 2 ore per trasformarla. Il controllo postoperatorio della posa degli impianti è significativo (durata dell intervento: 1h30). La protesi viene inserita due ore dopo, il paziente è stupito della rapidità dell operazione, del risultato ottenuto, ed è consapevole che le sequele postoperatorie saranno pressoché nulle. Vantaggi della pianificazione: migliore coerenza tra il sito di impianto considerato al momento della simulazione e il sito impiantato, migliore prevedibilità per quanto riguarda la scelta della dimensione e del diametro degli impianti, miglior posizionamento impianto-protesico rispetto al volume osseo disponibile. 19
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 9 : Chirurgia guidata con guida a sostegno osseo a seguito di trapianto maxillare bilaterale La paziente desidera sostituire la sua protesi completa maxillare con una struttura implantare avvitata; il primo cone beam realizzato mostra un osso atrofizzato che obbliga a effettuare un trapianto di apposizione maxillare bilaterale considerevole. Quattro mesi dopo la realizzazione, viene eseguita una nuova esplorazione 3D che conferma l integrazione degli elementi impiantati sul sito ricevente. Al momento della posa degli impianti, si dovranno rimuovere tutte le viti di osteosintesi; i punti di riferimento sull osso trapiantato per posizionare gli impianti con certezza, invece, sono inesistenti. Per facilitare la posa e mettere in sicurezza il progetto protesico, si è stabilito di ideare una guida avvitata di chirurgia guidata ad appoggio osseo. 20
I-Max Touch 3D Casi clinici Pianificazione di impianto e posizionamento delle viti resecabili di fissaggio. Preforaggio quindi foraggio attraverso la guida dopo ablazione del lembo di accesso. Messa in opera delle viti di cicatrizzazione a fine intervento. Posa di 8 impianti Anthogyr di diametro 3,4 mm e lunghezza 10 mm, controllo radiografico postoperatorio. Per interventi ancora più sicuri e prevedibili, solo la visione tridimensionale dell anatomia ossea e la pianificazione di impianto permettono di garantire ai nostri pazienti risultati estetici e funzionali ottimali nei casi più complessi. 21
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 10 : Limiti della terapia paradontale D.ssa Annie NGUYEN, Rosheim - Francia Alcuni anni fa è stato realizzato un ponte maxillare completo; la paziente è stata indirizzata dal suo dentista per un trattamento paradontale. Lamenta fastidi gengivali a livello del 26. All esame clinico, osserviamo un infiammazione della gengiva generalizzata e delle tasche parodontali profonde ( 5 mm), specialmente nei settori posteriori del maxillare. La radiografia panoramica ci conferma la diagnosi di una malattia parodontale cronica generalizzata moderata-grave e dei focolai infettivi nei settori molari maxillari. Una radiografia retro alveolare complementare, realizzata sul 26 rivela una lesione intra-ossea mesiale. A seguito della persistenza delle tasche parodontali profonde ( 8 mm) a livello dei molari maxillari, malgrado la terapia eziologica iniziale, viene programmata un esplorazione cone beam per visualizzare con precisione tali lesioni intra-ossee e determinare l effettiva utilità di una chirurgia parodontale. 22
I-Max Touch 3D Casi clinici L esame 3D evidenzia una lisi ossea grave con comunicazione bucco-sinusale (26) e ci permette inoltre di individuare una cisti voluminosa sul 17. Le radiografie 2D non consentono di apprezzare la gravità di questi focolai infettivi. L indagine 3D permette di orientarci verso la non conservazione dei molari maxillari. Abbiamo così potuto definire con la paziente un piano di cura adeguato, che prevede una ridisposizione osteo-mucosa e una terapia implantare. 23
Casi clinici - Imaging 3D Caso clinico 11 : Anatomia canalare D.ssa Valérie WACH, Rosheim - Francia Il paziente è stato segnalato dal suo dentista per forti dolori persistenti al 17 e parti circostanti. La cura endodontica del 17 e l estrazione del 16 sono state effettuate da alcune settimane. L esame 2D mostra una cura endodontica con sovraotturazioni. Il cone beam rivela la presenza di un secondo canale mesio-vestibolare nel 17 (presente nel 50% dei secondi molari maxillari) non individuato durante il trattamento iniziale. La forma oblunga della radice MV con un canale otturato non centrato sono indizi di un canale supplementare. Il cone beam indica anche la difficoltà di guarigione del sito di estrazione. 24
I-Max Touch 3D Casi clinici Vantaggi del cone beam in endodonzia: L esame tridimensionale ci permette di comprendere l anatomia, di visualizzare gli ostacoli intracanalari, di individuare lesioni infiammatorie invisibili con l imaging convenzionale, i loro rapporti anatomici e le loro dimensioni per elaborare la corretta strategia terapeutica. Questo formidabile aiuto alla diagnosi completa i mezzi dei generalisti esigenti. Tutti i dentisti hanno sognato un giorno di poter osservare l anatomia canalare. L arrivo dell imaging 3D ci fa avvicinare a questo sogno. L abitudine di vedere i nostri trattamenti endodontici a due dimensioni su radiografie retroaleveolari o panoramiche non consente di ottenere una completa comprensione del volume dell endodonte. Grazie al cone beam, possiamo accedere a una terza dimensione per meglio realizzare le nostre cure e soddisfare i nostri pazienti. 25
Casi clinici - Imaging 3D TRADUCTION? notes 26
I-Max Touch 3D Casi clinici
Owandy è un noto produttore internazionale nel settore della ideazione di soluzioni di imaging dentali e dello sviluppo di applicazioni di imaging e gestione studi dentistici. Le sue applicazioni software sono attualmente utilizzate da circa la metà dei dentisti in Francia e la sua gamma di soluzioni di imaging digitale è disponibile per i dentisti in oltre 50 paesi in tutti i continenti. Oltre all offerta di prodotti e servizi, la mission di Owandy è contribuire a migliorare la salute della bocca e il benessere dei pazienti. Azienda impegnata e innovatrice, Owandy è da più di 20 anni un partner di riferimento dei dentisti. Opera realizzata in collaborazione con: Il dott. Christophe Foresti La d.ssa Annie Nguyen La d.ssa Valérie Wach La d.ssa Camille Muller Materiali dentistici Materiali Owandy utilizzati per la realizzazione di questi casi: Sensore Visteo, Generatore intra-orale Owandy, I-Max Touch 3D. RCS Meaux 453 054 298-09/2012 - Casi clinici 3D - IT TRADUCTION? Cachet revendeur Owandy Via del Guado 57, 20832 DESIO (MB) Tel: (+39) 0362 62 11 06 Fax: (+39) 0362 62 77 07 Email: infoitalia@owandy.com www.owandy.com SOFTWARE SENSORI DIGITALI PANORAMICI 2D 3D FOTOCAMERE RADIOLOGIA INTRA-ORALE