Pag.: 1 di 20 Protocollo di Integrazione e Continuità Ospedale Territorio per la prevenzione del rischio fratture rifratture secondarie ad osteoporosi Copia in distribuzione controllata N.ro... Copia in distribuzione non controllata Referente del documento: L. Restano Magazzini, M. Nardi, F. DeGiorgio, G. Pastacaldi Supporto metodologico al GdL: S. Iapichino Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data emissione 0 16/01/2015 Firme Redatto Verificato/Condiviso Approvato Ref. documento Resp. ASC PT Resp. ASC Valdinievole Resp. ZD PT UF Disabilità Resp. ZD VDN UO Geriatria Supporto metodologico GdL UO. Accr, Qualità, Sicurezza Pz UO Ortopedia UO Medicina Dir. PO PT Dir. PO Pescia UO Ginecologia
Pag.: 2 di 20 INDICE Premessa 1. Elaborazione del documento a. Gruppo di Lavoro b. metodologia 2. Scopo 3. Campo di applicazione 4. Responsabilità e gestione del documento 5. Definizioni 6. Valutazione del rischio 7. Popolazione target 8. Modalità Operative 9. Interventi non farmacologici 10. Trattamento farmacologico 11. Riferimenti bibliografici e normativi Allegati - All.1: Patologie associate a osteoporosi secondarie - All.2: Fattori di rischio di fratture osteoporotiche - All.3: Esami di laboratorio - All.4: Tecniche di MOC - All.5: Correlazione fra fattori di rischio e Soglie di intervento farmacologico - All.6: Tipologia di Attività fisica
Pag.: 3 di 20 PREMESSA L osteoporosi è una malattia di rilevanza sociale e la sua incidenza aumenta con l età. Si stima che ci siano in Italia circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini affetti da osteoporosi. Uno dei fattori di rischio principalmente implicati nelle fratture patologiche a bassa energia, ed in egual misura nelle ri-fratture, è proprio la condizione di osteoporosi. I dati pubblicati nelle LG 2012 della Società Italiana dell steoporosi del metabolismo minerale e delle malattie dello scheletro (SIOMMMS) riportano che nella popolazione italiana oltre i 50 anni d età, il numero di fratture di femore è superiore a 55.000 unità/anno e che alterazioni morfologiche vertebrali sono state riscontrate in oltre il 20% dei soggetti di più di 65 anni di entrambi i sessi. Inoltre i pazienti con frattura del femore prossimale presentano, entro un anno dalla frattura, un tasso di mortalità del 15-30%. Tra gli anziani, in particolare le fratture osteoporotiche rappresentano una delle maggiori cause di mortalità, con una incidenza sostanzialmente sovrapponibile a quella per ictus e carcinoma mammario. Infine, il 50% delle donne con frattura di femore presenta un importante riduzione del livello di autosufficienza e, in circa il 20% dei casi, richiede una istituzionalizzazione a lungo termine. Lo studio TARGeT, condotto tra i residenti toscani nel 2010, aveva già descritto l incidenza delle fratture osteoporotiche nella popolazione >65 anni (6000 fratture di femori ogni anno) ed in particolare aveva osservato che tra i fratturati di femore, circa il 6.5% presentava una seconda frattura osteoporotica entro quattro anni dal primo evento. Questi dati hanno sollecitato gli operatori del settore a individuare strategie riconoscimento precoce dei fattori di rischio di fratture e ri-fratture nella popolazione >65 anni. L indagine condotta dall UO Ortopedia aziendale, nel periodo compreso tra gennaio 2011 e agosto 2012, ha evidenziato come su 525 fratture di femore prossimale giunte all osservazione, il 36% erano fratture patologiche osteoporotiche, di queste il 20% erano ri-fratture entro i primi quattro anni dal precedente evento. Il 70% dei casi totali di fratture interessavano il sesso femminile, in cui uno dei principali fattori di rischio era rappresentata dalla condizione di menopausa precoce. La menopausa precoce si associa infatti ad osteoporosi nel 3.6% e osteopenia nel 25.6% dei casi. Indipendentemente da altri fattori di rischio, come ampiamente descritto in letteratura, questa popolazione per il solo fatto di essere esposta a bassi livelli di estrogeni precocemente presenta una maggiore incidenza di fratture a bassa energia (sia del femore a livello prossimale che carico dei segmenti vertebrali). L osteoporosi non è tuttavia una patologia esclusiva del sesso femminile, ma mentre nelle donne una delle cause principali è il deficit estroprogestinico in periodo postmenopausa, nell uomo sono più frequenti osteoporosi secondarie a patologie metaboliche (ARS, 2013).
Pag.: 4 di 20 1. ELABORAZIONE DEL DOCUMENTO 1. Gruppo di lavoro Il documento è stato elaborato dal gruppo di operatori afferenti alle UF/UO ospedaliere e territoriali dell ASL3 di Pistoia di seguito elencato: Guido Pastacaldi (MMG della zona pistoiese) Franco Giuntoli Monica Nardi M. Negro, fisiatra Riccardo Lari R. Giannechini Patrizio Pacini F. Niccolai Carlo Biagini Alessandro Natali Massimo Giusti Grazia Panigada Ilaria Lucchesi Deanna Belliti Francesca De Giorgio B Micheli C Minari Maffei M. Valori Pasquale Florio F Fimiani N. Mochi M. Cimoroni P. Marini Laura Restano Magazzini Anita Armento
Pag.: 5 di 20 2. Metodologia sono state individuate le migliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura nazionale ed internazionali, ed esaminate le raccomandazioni contenute nelle LG per la diagnosi prevenzione e terapia dell osteoporosi redatte dalla SIOMMMS nel 2012; sono stati presi in esame i principali fattori di rischio per la frattura e ri-frattura secondaria ad osteoporosi; è stato individuato e condiviso dal gruppo dei professioni il DEFRA un algoritmo per la valutazione del rischio di fratture; è stato definito un percorso multidisciplinare e multidimensionale allo scopo di garantire ai soggetti a rischio i migliori standard assistenziali possibili sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione; sono state definite le responsabilità e le modalità di gestione del presente documento. 2. SCOPO Obiettivo generale della presente protocollo di integrazione e continuità tra ospedale e territorio è la riduzione del numero di fratture e ri-fratture del femore e della colonna vertebrale dei pazienti affetti da osteopenia e osteoporosi. Il gruppo di lavoro intende conseguire i seguenti obiettivi specifici: 1. garantire la tempestiva identificazione dei pazienti a rischio di fratture e di ri-fratture; 2. definire un programma di trattamento farmacologico specifico in grado di ridurre le fratture a bassa energia e ri-fratture nelle categorie di rischio individuate; 3. individuare i criteri clinici per l attivazione dei percorsi territoriali in ambito riabilitativo per questi soggetti (così come descritti nelle LG SIOMMMS 2012 e riportate, per una lettura estensiva, nella sezione allegati del presente documento). 3.CAMPO DI APPLICAZIONE Quanto contenuto nel presente documento deve essere applicato dagli operatori dell Azienda USL3 afferenti alle seguenti UO/UF: ortopedia, geriatria, medicina interna, ginecologia, disabilità riabilitazione territoriale, medicina sportiva, consultorio.
Pag.: 6 di 20 La corretta gestione del percorso presuppone altresì una stretta collaborazione con i MMG, gli specialisti ambulatoriali (nello specifico reumatologi e endocrinologi) e gli operatori afferenti al laboratorio ed alla radiodiagnostica per tutte le attività di supporto diagnostico. 4. RESPONSABILITA E GESTIONE DEL DOCUMENTO Ai Direttori dei Presidi Ospedalieri di Pistoia e Pescia ed ai responsabili delle due ZD compete l approvazione della presente documento. Ai responsabili delle UO interessate competono la verifica e la condivisione del protocollo di integrazione, nonché la supervisione della corretta applicazione di quanto ivi contenuto. I referenti del documento, che hanno curato la stesura del documento con il supporto della UO. Accreditamento Qualità e Sicurezza del Paziente, revisioneranno il protocollo ogni tre anni, salvo eventuali modifiche che si potrebbero rendere necessarie per eventuali modifiche organizzative/normative. 5. DEFINIZIONI Osteoporosi: malattia sistemica dell apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo causata da fattori nutrizionali, metabolici o patologici. Le alterazioni della massa ossea si accompagnano ad aumentato rischio di frattura. Sono considerate primarie post-menopausali le forme tipiche dell età senile in cui i fattori genetici giustificano circa il 30% del rischio. Si intendono per osteoporosi secondaria le forme associate a molte patologie endocrinometaboliche-sistemiche (per l elenco dettagliato si rimanda alla sezione allegati del presente documento). Fratture a bassa energia: si verificano per traumi con forza meccanica di bassa entità che agiscono su ossa già fragili per demineralizzazione. Sono tipiche dell anziano anche per la concomitanza di altri fattori di rischio fratturativo come ad esempio la presenza di minori riflessi protettivi capaci di ammortizzare l impatto stesso della caduta.
Pag.: 7 di 20 Densitometria ossea: La massa ossea in termini di densità scheletrica (Bone Mineral Density o BMD) può essere valutata con varie tecniche di densitometria ossea altrimenti dette MOC (Mineralomentria Ossea Computerizzata). La MOC può essere eseguita con tecnica: (per dettagli si rimanda ad all.4) 1) DEXA: indagine a RX a doppio raggio fotonico 2) QUS: indagine a ultrasuoni 3) QCT: indagine con Tomografia Computerizzata Quantitativa La MOC identifica i valori di BMD in termini di: - Valori assoluti: ovvero in gr/cm2 - Valori di T-score: ovvero raffrontando la BMD del soggetto esaminato e il valore medio di soggetti adulti sani ed esprimendolo in deviazioni standard (+ - DS) - Valori di Z-score: ovvero raffrontando la BMD del soggetto in esame e il valore medio di soggetti di pari età ed esprimendolo in deviazioni standard (+ - DS) Sulla base dei valori di BMD si possono identificare le seguenti condizioni: - BMD normale: T-score compreso tra +2.5 e -1.0 DS - Osteopenia: T-score compreso tra -1 e -2.5 DS - Osteoporosi: T-score inferiore a -2.5 DS - Osteoporosi conclamata: T-score inferiore a -2.5 DS e contemporanea presenza di una o più fratture da fragilità. La diagnosi densitometrica può tradursi in diagnosi clinica solo dopo valutazione clinica e diagnostica differenziale. Questa indagine è ritenuta utile nelle donne oltre i 65 anni. Nei maschi e nelle donne di età inferiore l indagine può essere di utilità solo in presenza di altri fattori di rischio quali la menopausa precoce (< 45 anni), la magrezza (<57 kg), il tabagismo, l uso di farmaci osteopenizzanti. Per i dettagli si rimanda all allegato 4. Il controllo densitometrico non è giustificato prima di: 1 anno DXA RACHIDE 1,5-2 anni DXA FEMORE > 2 anni DENSITOMETRIE PERIFERICHE a raggi X o ad US (polso, calcagno, falangi) 6. VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Pag.: 8 di 20 L osteoporosi e la frattura osteoporotica hanno una patogenesi multifattoriale. Alcuni fattori aumentano il rischio fratturativo mediante la riduzione della massa ossea mentre altri lo aumentano con meccanismi totalmente indipendenti dalla BMD. Tra i numerosi fattori associati in maniera indipendente al rischio di osteoporosi e fratture osteoporotiche solo alcuni presentano un importante livello di evidenza come la ridotta massa ossea, la storia di precedente frattura da fragilità, l età avanzata e la familiarità per fratture da fragilità. Da queste considerazioni ne deriva che la sola valutazione della massa ossea è adeguata per la diagnosi di osteoporosi (soglia diagnostica) ma non è sufficiente per identificare correttamente un soggetto a rischio di frattura per il quale si impongono trattamenti specifici (soglia terapeutica). Inoltre, poichè i diversi fattori presentano un effetto cumulativo nella determinazione del rischio fratturativo, la loro completa identificazione è fondamentale per una corretta valutazione dell entità del rischio assoluto di un soggetto. Negli ultimi anni sono stati sviluppati vari strumenti per stimare il rischio di frattura. Tra questi quello più usato è il FRAX che consente di stimare il rischio di frattura di anca o altro distretto osseo del soggetto in una dimensione prospettica. Il FRAX presenta tuttavia problemi applicativi ed in Italia la SIOMMMS-SIR ha elaborato un adattamento dell algoritmo con lo sviluppo del DeFRA.
Pag.: 9 di 20 L algoritmo DeFRA (www.defra-osteoporosi.it) calibrato sulla popolazione italiana, permette di calcolare il rischio percentuale, a 10 anni, di fratture osteoporotiche maggiori (femorali, vertebrali, omerali, radiali). Rispetto al FRAX lo strumento elaborato dalla SIOMMMS-SIR supera il limite delle viariabili dicotomiche consentendo un inserimento dei dati più particolareggiato quali il numero e la sede delle fratture da fragilità, il numero di sigarette e unità alcoliche consumate, la dose media di steroidi e le diverse patologie secondarie; permette inoltre di inserire sia la BMD misurata a livello lombare, sia quella del femore, nonché alcuni parametri osteosonografici. Fattoriali di rischio esaminati con il DeFRA: Frattura di femore Storia familiare Frattura femore 1.6 1.2 Fuma <10 sigarette 1.3 1.0 Fuma >10 sigarette 1.9 1.5 Cortisonici (>5 mg Prednisone EQ)* 4.5 4.0 Immunosoppressori e Ipertiroidismo iatrogeno 1.3 1.3 Cortisonici <5 mg >2 mg Prednisone Eq 2 1.7 Alcool (>3 unità die) 1.5 1.2 Una pregressa frattura vertebrale o di femore 2.2 2.2 Più pregresse fratture vertebrali o di femore 4.0 4.0 Pregresse fratture non traumatiche (non femore o vertebre*) 1.4 1.4 Artrite Reumatoide e altre connettiviti 1.3 1.2 *Algoritmo non applicabile; *= connettiviti, terapie immunosoppressive, ipertiroidismo iatrogeno. L utilizzo corretto dell algoritmo permette una ridistribuzione dei pazienti fra il MMG (pazienti a rischio basso e medio) e il medico specialista del metabolismo minerale ed osseo (pazienti a rischio alto e molto alto), permettendo una gestione migliore e, soprattutto, più attenta della patologia osteoporotica. 7. POPOLAZIONE TARGET donna in post menopausa
Pag.: 10 di 20 donna e uomo con uno o più fattori di rischio correlati ad altra patologia/condizione clinica donna e uomo over 65 anni pazienti fratturati con trauma a bassa energia 8. MODALITA OPERATIVE La prevenzione del rischio di presuppone l attivazione di più professionisti afferenti a branche e discipline diverse sia ospedaliero che territoriale e pertanto necessita di un approccio multidisciplinare; al fine di descrivere in maniera chiara i vari step del percorso sono stati esaminati e condivisi dal gruppo di lavoro i seguenti aspetti: identificazione dei soggetti a rischio di fratture e ri-fratture osteoporotiche; indagini diagnostiche (di laboratorio e strumentale); prescrizione e tipologia trattamenti non farmacologici; prescrizione dei farmaci normati dalla NOTA AIFA 79; prescrizione trattamenti riabilitativi specifici; modalità per il monitoraggio dei percorsi di cura attivati
Pag.: 11 di 20 ATTIVITA DESCRIZIONE RESP. STRUMENTI NOTE Valutazione clinica Il medico di MMG o altro specialista sulla base della LG SIOMMMS, storia clinica, dell esame 2014 Registrazione su CCI o altra MMG obiettivo e dell applicazione documentazione sanitaria Individuazione soggetti a rischio dell algoritmo DeFRA individua i soggetti a rischio di fratture e ri-fratture Algortimo DeFRA Approfondimenti diagnostici Esami laboratorio Indagini radiologici MEDICO SPECIALISTA DI RIFERIMENTO Ricettario regionale Mod. consenso informato ove richiesto Per esami di laboratorio all. 3 Per indagini radiologici si intendono quelli per lo studio della morfologia della colonna finalizzati all accertamento cedimento vertebrale superiore del 15%, RX rachide, DeXa (Moc), RMN Soggetti a basso rischio Si indirizzano a terapie non farmacologiche e ad attivita fisica adattata (AFA) MMG MED. SPORT LG. SIOMMMS, 2014 Per il dettaglio sulle modalità di attivazione del percorso AFA A del. DG n.157/2012 Attivazione Trattamenti sulla base della Stratificazione del rischio Soggetti ad alto rischio Sono presi in carico dallo specialista sulla base dei bisogni prevalenti MMG MEDICO SPECIALISTA DI RIFERIMENTO LG. SIOMMMS, 2014 AIFA nota 79 Trattamenti farmacologici Percorsi riabilitatativi territoriali Monitoraggio dei percorsi di cura Es. riunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico MMG MEDICI SPECIALISTI Valutazione dei nuovi casi presi in carico con audit interni
Pag.: 12 di 20 9.INTERVENTI NON FARMACOLOGICI La prevenzione dell osteoporosi consiste nelle misure tese ad impedire o rallentare la comparsa dell osteoporosi, e si attua mediante la correzione dei fattori di rischio primariamente con interventi di tipo non farmacologici. L utilizzo di farmaci per la prevenzione dell osteoporosi non è quasi mai giustificata. In questo gruppo si annoverano: dieta con giusto apporto di vitamina D, attività fisica, adeguato apporto di calcio con la dieta, eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, abuso di alcool, rischi ambientali di cadute). Questi interventi possono essere consigliati a tutti i pazienti. Una riflessione a parte va dedicata all AFA (attività fisica adattata). Questa tipologia di intervento ben si inserisce nel percorso diagnostico terapeutico, essendo noto il ruolo dell'attività fisica nel mantenimento della massa ossea da un lato, e sulla prevenzione delle cadute dall'altro. L Azienda ha disciplinato l AFA con atto deliberativo n. 157 del 5 aprile 2012, al quale si rimanda per tutte le specifiche sia in termini di costi, che di modalità di accesso e gestione dei corsi. Si riferimento in particolare all AFA tipo A, per soggetti a bassa disabilità che possono essere inseriti nei corsi generici presenti sul territorio, previa indicazione scritta del medico e attivazione del servizio attraverso il numero verde aziendale 800251822 (attivo da lunedi a venerdi dalle ore 11 alle ore 13). Per informazioni circa le sedi di erogazione e la disponibilità di posti si rimanda al sito aziendale www.usl3.toscana.it/afa. NOTA: Per la prescrizione degli ausili che si rendono eventualmente necessari sono prescrivibili solo previo riconoscimento di invalidità civile in cui deve essere certificata dalla commissione la patologia riconducibile all appropriatezza della prescrizione. La prescrizione degli ausili rientra fra gli interventi del Progetto Riabilitativo ed è a carico del medico specialista. 10. INTERVENTI FARMACOLOGICI L introito medio giornaliero di calcio nella popolazione è insufficiente, specie in età senile e ciò si associa ad aumentato rischio di osteoporosi e di fratture osteoporotiche. Nel caso in cui l apporto di calcio e vitamina D siano insufficienti, i supplementi sono in grado di ridurre significativamente il rischio di frattura. Le dosi consigliabili di supplementi di calcio vanno commisurate al grado di carenza alimentare (in generale tra 500 e 1000 mg/die). La supplementazione con calcio (specie se si superano i 1000 mg/die) è controindicata in presenza di condizioni associate a rischio di ipercalcemie o di calcolosi renale. È quasi sempre utile una supplementazione con 800-1000 UI/die di vitamina D. Negli anziani, in condizioni di inadeguato apporto di calcio e d inverno sono spesso necessari dosaggi superiori, e tali da ottenere livelli sierici di 25OHD superiori a 75 nmol/l (30 ng/ml). La vitamina D può essere
Pag.: 13 di 20 somministrata anche in dosi settimanali (4000-14.000 UI) o in boli mensili (25.000-50.000 UI), trimestrali (50.000-300.000 UI), semestrali od annuali (600000 o più). Un adeguato apporto di calcio e vitamina D rappresenta la premessa ineludibile per qualsiasi trattamento farmacologico specifico. La carenza di calcio e/o vitamina D è la causa più comune di mancata risposta alla terapia farmacologia dell osteoporosi. L uso dei metaboliti attivi della vitamina D non è indicato per la prevenzione dell ipovitaminosi D, presenta maggiori rischi di ipercalcemia ed ipercalciuria ed è giustificato solo in casi selezionati (grave insufficienza renale od epatica, grave malassorbimento intestinale, ipoparatiroidismo).
Pag.: 14 di 20 11. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Salute di genere in Toscana Osteoporosi, ARS 2013 LG SIOMMMS per la diagnosi, prevenzione e terapia dell osteoporosi, 2014??? Del. DG n. 157/2012 S. D Andria, M. Valori, G.Maffei: Incidenza delle fratture patologiche nella realtà pistoiese il punto di vista dell ortopedico, 2012 Farr e Coll.: Effects of moving toward estrogen with micronized progesterone on cortical and trabecular bone mass and recently posmenopausal women. JCEM, 98: 249-257, 2012. Piscitelli P., Tarantino U., Chitano G., Argentiero A.: Uptad incidence rates of fragility fractures in Italy. Clinical cases in mineral and bone metabolism; 8 (3): 54-61, 2011 Amarante F. e Coll.: Women with primary ovarian insufficiency have lower bone mineral density.bjbr, 44: 78-83, 2011 The TARGeT project in Tuscany: the first disease management model of a regional project for the prevention of hip re-fractures in the elderly. Clinical cases in mineral and bone metabolism; 7 (3): 251 254, 2010
Pag.: 15 di 20 ALL.1 - Patologie associate a osteoporosi secondarie Malattie endocrine: ipogonadismo, ipercortisolismo, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, iperprolattinemia, deficit GH Malattie ematologiche: malattie mielolinfoproliferative, mieloma multiplo, talassemia Malattie apparato gastroenterico: malattie croniche epatiche, morbo celiaco e altre malattie infiammatorie croniche gastrointestinali, Intolleranza al lattosio e altre forme di malassorbimento intestina, Insufficienza pancreatica Altre condizioni: BPCO, anoressia nervosa, emocromatosi, fibrosi cistica, malattie metaboliche del collagene, alcoolismo e/o tabagismo, farmaci (cortisonici, ciclosporina, diuretici dell ansa, anticoagulanti) Malattie reumatiche: Artrite Reumatoide, Sclerodermia, LES, Spondilite anchilosante Malattie renali: Ipercalciuria idiopatica renale, Insufficienza renale cronica
Pag.: 16 di 20 ALL.2 Fattori di rischio di fratture osteoporotiche NON MODIFICABILI: Sesso femminile Età senile Razza (etnia europea o asiatica) Menopausa prematura Costituzione fisica MODIFICABILI: Amenorrea primaria o secondaria Ipogonadismo maschile primitivo o secondario Storia di pregresse fratture a bassa energia Bassa densità minerale ossea (BMD) Terapie farmacologiche Familiarità per frattura di femore Malattie neuromuscolari Elevato consumo di caffeina/alcol/tabacco Immobilizzazione protratta Ridotto apporto di calcio dietetico, ridotto apporto e assorbimento vitamina D Aumentato apporto di sodio nella dieta
Pag.: 17 di 20 ALL.3 Esami di laboratorio I LIVELLO VES Emocromo completo Protidemia frazionata Calcemia Fosforemia Fosfatasi alcalina totale Creatininemia II LIVELLO Calcio ionizzato TSH Paratormone sierico 25-OH-vitamina D sierica Cortisoluria 24 ore Testosterone totale Immunofissazione sierica e/o urinaria Anticorpi anti-transglutaminasi Esami specifici per patologie associate (es.: ferritina, triptasi, ecc.). LH, FSH
Pag.: 18 di 20 ALL.4 Tecniche di MOC DEXA Tecnica MOC a Rx (Dual Energy X-Ray Absorbiometry) - tecnica di elezione nella valutazione della massa ossea, consente di valutare la BMD in tutti i siti scheletrici ( radio,calcagno, colonna e femore prossimale. La valutazione total body non ha sufficienti dati di predittività del rischio di frattura). Per ogni variazione di 1 DS (circa 10%) il rischio di frattura in ogni sito aumenta di 1.5-3 volte. - è l unica tecnica utilizzabile per la diagnosi di OP secondo i criteri OMS. - limiti: la valutazione lombare è spesso poco accurata dopo i 65 anni e comunque in presenza di manifestazioni artrosiche, calcificazioni extrascheletriche o fratture vertebrali: per queste ragioni la valutazione densitometrica femorale è preferibile dopo questa età o in presenza delle suddette manifestazioni scheletriche. QUS Tecnica ultrasuonografica - fornisce due parametri (velocità ed attenuazione) che sono indici indiretti di massa e integrità strutturale ossea ed è misurata prevalentemente in due siti: falangi e calcagno. I parametri CUS sono predittori indipendenti del rischio di frattura e per questo possono dare valori discordanti dalla valutazione DEXA. La combinazione di dati CUS e dei fattori di rischio migliora la determinazione del rischio di frattura in modo non inferiore alla DEXA. - non misurando direttamente la massa ossea non può essere utilizzata per la diagnosi di OP secondo i criteri OMS - limiti: eterogenità delle apparecchiature la cui taratura può dare valori MOC non sempre correlabili tra loro. E comunque utile quando non è possibile una valutazione MOC DEXA lombare o vertebrale ed è raccomandabile per le indagini epidemiologiche e gli screenings di primo livello considerati i costi bassi, la facile trasportabilità e l assenza di radiazioni QCT Tecnica TC (Quantitative Computerized Tomography) - Consente di misurare oltre che la BMD del segmento osseo anche la densità vera (g/cm3) a livello delle substrutture ossee come la componente trabecolare o corticale e area sezionale - Limiti: tempi di scansione più lunghi, maggior dose di radiazione e maggiori costi - Non ha ancora sufficienti dati in termini di predittività di rischio di frattura e il suo utilizzo diagnostico non è attualmente giustificato
Pag.: 19 di 20 ALL.5 Correlazione fra fattori di rischio e Soglie di intervento farmacologico PESO DIALCUNI FATTORI DIRISCHIO DI FRATTURA (1= RR 2) Patologia Osteopenizzante BMI < 19 Familiarità per fratture BMD <-1 e > -2.5 BMD <-2.5 e > -3.5 BMD <-3.5 1 Frattura 2 o più Fratture Frattura Vert. > 40% Dose Prednisone < 5 mg Dose Prednisone >5 mg 15 mg Dose Prednisone > 15 mg Cadute Pregresse nell ultimo anno Età > 60 aae < 75 aa Età > 75 aa Fumo Alcol ( > 3 unità) TOTALE 1 1 1 1 2 3 1 2 2 1 2 3 1 1 2 1 1 X Soglie di intervento: >3 (10%): Risedronato Clodronato Alendronato Zoledronato >4 (20%) : i precedenti + Denosumab Stronzio Ranelato >5 (30%): Teriparatide (cortisonati) Costo/Beneficio
Pag.: 20 di 20 ALL.5 Attività fisica (LG SIOMMMS 2012) Anche periodi brevi di immobilizzazione sono deleteri per la massa ossea, da qui l importanza di mantenere un minimo grado di attività fisica. L attività fisica si classifica in due categorie: 1. Attività aerobica o d impatto o comportanti carico (es. jogging, calcio, pallacanestro, pallavolo, baseball, sport con la racchetta, ginnastica). 2. Attività di resistenza o di forza (pesistica, body building, nuoto, bicicletta o cyclette, uso di strumenti per esercizi statici). Gli studi, per lo più caso-controllo e non randomizzati, che hanno valutato gli effetti dell attività fisica sulla densità minerale ossea vanno distinti a seconda dell età. In ragazzi prepuberi o in giovani adulti solo gli esercizi che comportano carico scheletrico risultano efficaci (Livello 2A). Al momento non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare tali esercizi né in prevenzione primaria né secondaria. In donne in postmenopausa l attività fisica con carico è in grado di prevenire l 1% della perdita minerale ossea annuale. Il beneficio maggiore è stato riportato sulla colonna vertebrale e con gli esercizi d impatto (Livello 1). La raccomandazione di svolgere un minimo di attività fisica (camminare >30 minuti al dì) malgrado l inadeguatezza della documentazione di efficacia sulla massa ossea, appare condivisibile per l effetto sul rischio di caduta e per quello indiretto sui livelli di vitamina D. Interventi sul rischio di caduta Buona parte delle fratture sono da collegare a cadute, i cui fattori di rischio (disabilità motoria, disturbi dell equilibrio, patologie neuromuscolari, deficit visivi, patologie cardiovascolari, cadute anamnestiche, trattamenti farmacologici, deficit cognitivi) sono spesso modificabili in un contesto di interventi multidisciplinari. L attività fisica, in particolare esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all equilibrio ed alla deambulazione, hanno mostrato di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute (Livello 1A) che di traumi correlati (Livello 2A). Un impatto positivo hanno anche test di valutazione individuale delle condizioni di rischio di caduta associati a raccomandazioni sulla loro prevenzione (Livello 2A). Ad esempio il minor uso di psicofarmaci si è associata ad una diminuzione del rischio di cadute. Una strategia di prevenzione delle cadute in soggetti anziani che includa un adeguato apporto di vitamina D, esercizi fisici ed educazione sui rischi ambientali, soprattutto in casa (tappeti, cera, illuminazione inadeguata, etc) è altamente raccomandabile (Raccomandazione di grado A).