VISIONE Acuità visiva Campo visivo Senso cromatico Senso luminoso
Acuità visiva normale: percezione di un oggetto che sottende un angolo di 5 ed i particolari quello di 1
L accomodazione accomodazione è causata da una contrazione del muscolo ciliare in cui la massa principale muscolare scivola verso l avanti e l interno e la tensione zonulare diminuisce. La capsula elastica cui sono attaccate all equatore le fibre elastiche rimodella il corpo lenticolare malleabile.
diminuzione del diametro equatoriale aumento dello spessore antero-posteriore aumento della curvatura anteriore e posteriore diminuzione della profondità della C.A. aumento della lunghezza del S.A. (C.A. + spessore lente) Traslazione anteriore del centro della lente Aumento del potere rifrattivo
Nell emmetropia il fuoco cade sulla retina. Nelle ametropie su un piano anteriore o posteriore a quello retinico con la formazione di cerchi di confusione.
Esame oggettivo della rifrazione oculare Schiascopia Autorefrattometria Biometria Oftalmometria Topografia corneale
Classificazione dei vizi di rifrazione in base alla loro entità ipermetropia lieve: fra +0,25 e +1,5/3 D ipermetropia media: fra +1,75/+3,25 e +5/+6 D ipermetropia forte: +5/+6 D miopia lieve: fra -0,25 e -1,5/-3 D miopia media: fra -1,75/-3,25 e -5/-6 D miopia forte: -5/-6 D Miopia grave o patologica o malattia miopica al di sopra delle 8-10 D
EPIDEMIOLOGIA Nella prima metà del 900 fino a 30 anni di età: - nei paesi occidentali miopia 10-20% della popolazione ipermetropia 40% della popolazione - nell estremo oriente l incidenza della miopia era più elevata Nella seconda metà del 900 fino a 30 anni di età Prevalenza della miopia: nei Paesi Occidentali ~ 25-30% in estremo Oriente fino al 70-90%
Imponente aumento della prevalenza della miopia in Estremo Oriente: MIOPIA EPIDEMICA AREA URBANA CINA DEL SUD 5053 soggetti (5-15 anni) esaminati in ciclopegia Prevalenza miopia ( -0,5 D) 38,1 % a 5 anni 5,7 % a 15 anni 78,4 % Prevalenza ipermetropia ( +2 D) 4,6 % a 5 anni 17 % a 17 anni 0,5 %
Classificazione della miopia basata sull et età di identificazione a comparsa precoce o giovanile o dell età scolare a comparsa tardiva congenita Miopia a comparsa precoce (60 % negli USA) Miopia a comparsa tardiva (8-15 %) Miopia congenita 1-31 3 % fra 7 ed 11 anni di età progressione fino a 15-20 anni incremento per anno ~ 0,32 D in genere non supera 3-4 D dopo i 15 anni di età solo assile incremento per anno ~ 0,16 D raramente supera 2 D
MIOPIA ELEVATA Miopia 6 D costituisce il 25-30% dei miopi Miopia > 8 D costituisce il 6-18% dei miopi Prevalenza 1-3% 3%,, che in Asia arriva al 9% Rapporto maschio:femmina 1:1,5-2
Alla nascita molti bambini sono ipermetropi ma quando gli occhi crescono essi diventano generalmente meno ipermetropi ed all età di 5-8 anni emmetropi. Questo processo si chiama Crescita dell occhio: emmetropizzazione Fase rapida (0-2 anni) Cornea e cristallino 20 D Lunghezza 5 mm Fase lenta (3-13/15 anni) Cornea e cristallino 3 D Lunghezza 1 mm
Quanto questo processo di emmetropizzazione è geneticamente determinato e quanto è modulato dalla esperienza visiva precoce? L idea che i difetti rifrattivi ed in particolare la miopia siano in larga parte geneticamente determinati deriva dagli studi sui gemelli e dagli studi degli errori rifrattivi su due generazioni, genitori e figli.
Prevalenza della miopia nei figli se: Ambedue i genitori miopi 1 genitore è miope Nessuno è miope 84 % 45 % 28 % Singapore 1999 57 % 25 % 30 % Boston 1999 33 % 18 % 6 % Orinda Study (USA) 2002
Il background genetico è una variabile molto importante. L Orinda Study rapporta i fattori genetici a circa l 80% della miopia giovanile nella California del Nord. La sola ereditarietà non spiega l aumento della prevalenza della miopia negli ultimi 30 anni. Esiste un consenso emergente sul coinvolgimento di elementi sia genetici che ambientali.
Il modo in cui noi usiamo gli occhi precocemente nella vita può influenzare la crescita oculare. E stato ipotizzato che la lettura prolungata o la visione retinica sfocata per un lavoro da vicino prolungato possa portare allo sviluppo della miopia. Miopia risulterebbe da una incapacità della cornea e del cristallino a compensare l allungamento del bulbo. L allungamento del bulbo è indotto da un rimodellamento attivo delle lamelle sclerali.
Nelle scimmie, in altri primati e nei polli se si sopprime o si sfoca l immagine sulla retina si istaura una elevata miopia assile Come il lavoro per vicino porterebbe alla miopia? Ritardo o sfasamento dell accomodazione formazione dell immagine dietro la retina liberazione di sostanze che stimolano la crescita sclerale.
La quantità di lettura e scrittura per vicino e la presenza di miopia sono state associate positivamente in cinesi di età fra 15 e 19 anni a Singapore. Bambini di 7-9 anni che leggono di più sono più facilmente miopi. I dati non risolvono il problema se il lavoro per vicino sia un fattore di rischio per lo sviluppo della miopia o un surrogato per altri fattori ambientali o genetici.
La miopia aumenta rapidamente nelle aree con grande richiesta educazionale La prevalenza di miopia è però in aumento anche nelle aree con meno richiesta educazionale Cina rurale 12 anni 25 % 15 anni 46 %
In Asia (Taiwan, Singapore, Hong Kong) lo stress della vita quotidiana è maggiore il rapporto alle necessità di arrivare ed in alcune zone si aggiunge la lettura del carattere cinese e l intensità dello studio. T. Grosvenor 2003
L eredità è il più importante fattore associato alla miopia giovanile con un piccolo indipendente contributo del lavoro per vicino, dell alta scolarità e della minore attività sportiva. Non vi è evidenza che si erediti una sensibilità agli effetti del lavoro da vicino ed all ambiente. Il lavoro con i videoterminali non sembra influenzare l evoluzione della miopia.
N. Età Prevalenza miopia % Hong Kong (2002) 13-15 15 Scuola locale 335 85-88 88 Scuola internazionale 789 Non cinesi 43 Sangue misti cinesi 65 Cinesi 80 C.S. Lam e Coll., 2002
Possibile ruolo dell illuminazione + elevate le ore al buio + elevata la progressione miopica
Analisi evoluzionistica della eziopatogenesi della miopia giovanile Miopia compare allorché con la moderna civilizzazione sono presenti nuove condizioni ambientali che forse interagiscono con una suscettibilità genetica latente. Oltre all aumentata applicazione da vicino vanno prese in considerazione la modifica della dieta che diviene ricca di zuccheri ed amidi raffinati e di cereali lavorati L. Cordain e Coll. 2002
Rallentata crescita bulbo oculare Aumentata sintesi Iperinsulinemia Diminuita sintesi IGFBP3 Sintesi acido retinoico Retina e coroide Diminuita sintesi + Diminuita abilità ad attivare i geni regolatori Eccessivo lavoro per vicino Immagine sfocata Aumentato IGF1 libero Allungamento bulbo oculare
Se questo è vero i miopi dovrebbero tendere a consumare cibi ad alto potere glicemico, essere più grandi dei non miopi, avere una pubertà più precoce e presentare più frequentemente diabete II
Molti studi mostrano che rispetto ai non miopi i miopi: sono più alti (i risultati non sono univoci) hanno un indice della massa corporea maggiore hanno un menarca più precoce hanno più frequentemente diabete di tipo II
Ruolo prematurità
Implicazioni socio economiche della miopia La miopia rappresenta circa il 9% delle cause di ampliopia organica nei bambini e il 4% nell adulto. La miopia è la 5ª causa di riduzione dell acuità visiva e la 7ª causa di cecità legale negli USA nei soggetti di più di 20 anni. In Inghilterra e nel Galles è la 4ª causa di cecità legale fra 50 e 60 anni. In Danimarca è la 2ª al di sopra dei 20 anni.
Goldschmidt nei registri dell Associazione danese per la cecità nota che in una popolazione di 5.000.000 il numero di iscrizione di cecità per miopia forte è di circa 35-40 casi all anno. Stimando che il numero di miopi forti danesi è di circa 30-40 mila ne consegue che 1 su 1000 per anno dei miopi forti corre il rischio di diventare cieco.
Astigmatismo Posizioni delle linee focali nei vari tipi di astigmatismo A. ipermetropico semplice A1. ipermetropico composto B. miopico semplice B1. miopico composto C. astigmatismo misto
TECNICHE INCISIONALI Cheratomia radiale Incisioni corneali Cheratomileusi Epicheratofachia
L A S E R ight mplification by timulated mission of adiation
LASER AD ECCIMERI Excitated dimer Fotoablazione del tessuto corneale che modifica la curvatura corneale
LASER A FEMTOSECONDI Il laser a Femtosecondi prende il nome dalla durata dell impulso 1 femtosecondo = 1 milionesimo di miliardesimo di secondo Durata alcune centinaia di femtosecondi Frequenza = 500.000 impulsi al secondo
Laser a femtosecondi Determina, all interno dello stroma corneale, una microesplosione che genera delle piccole bolle d aria le quali separano le lamelle corneali E possibile creare geometrie e piani di taglio personalizzate con un controllo di assoluta precisione Sostituisce strumenti di taglio meccanici eliminando complicazioni legate al loro utilizzo
Metodi oggettivi nel bambino Motivazione oggettiva Fissazione e movimento di inseguimento Riflesso fotomotore Nistagmo optocinetico Potenziali visivi evocati (PEV)
Test soggettivi nel bambino Ricerca oggetti Riconoscimento ottotipi Esame fissazione
0-1 mese 1-12 mesi 1-3 anni Ispezione Nistagmo optocinetico + PEV + Carte di Allen Riconoscimento di oggetti E di Albini 3-5 anni + Ottotipi con numeri o lettere