INDICE Riassunto Premessa pag. 1 pag. 2 Capitolo I: Principi generali ed elementi di storia 1.1 Cos è il triage e sue origini 1.2 Obiettivi e compiti del triage 1.3 Chi svolge il triage: aspetti legali e formativi 1.4 Strumenti e metodi del triage pag. 5 pag. 8 pag.10 pag.16 Capitolo II: Una realtà italiana: l Azienda Ospedaliera San Paolo 2.1 Peculiarità della struttura del PS e triage 2.2 Attori di triage e metodo 2.3 Modalità organizzativa e di funzionamento pag.29 pag.33 pag.38 Capitolo III: Una realtà europea: la Clinique Hospitalière Universitaire Saint- Pierre di Bruxelles 3.1 Un po di storia e legislazione 3.2 Organizzazione del triage 3.3 Attori e metodo di triage 3.4 Il sistema informatico: MEDAR pag.47 pag.51 pag.55 pag.59 I
Capitolo IV: Le due realtà a confronto 4.1 Strutture a confronto 4.2 Motivazioni ed obiettivi differenti 4.3 Organizzazione, metodi e dati a confronto 4.4 I sistemi informatici e i documenti cartacei 4.5 Tabella riassuntiva dei due triage pag.65 pag.68 pag.70 pag.76 pag.81 Capitolo V: Valutazione del sistema del triage al San Paolo 5.1 Perché e come è stato svolto 5.2 Risultati ottenuti 5.3 Uno sguardo al futuro Conclusioni Allegati Bibliografia pag.83 pag.85 pag.89 pag.93 pag.96 pag.125 II
Riassunto Inizio con l illustrare i principi generali del triage con alcuni cenni storici e legislativi: quando nasce, perché nasce l esigenza del triage, come si è sviluppato, chi si occupa del triage e quali leggi lo regolano in Italia. Passo ad analizzare la realtà italiana che ho utilizzato per il confronto, mostrando le caratteristiche del triage dell Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano. Di seguito fotografo la concezione europea del triage ed in particolare quella belga, dal punto di vista legislativo e organizzativo. Per il Belgio prendo in esame l esperienza di triage della Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre, esponendone le caratteristiche strutturali ed organizzative. Passo al confronto tra queste due realtà, evidenziandone, in particolar modo, le diverse finalità e le diverse culture di base che generano inevitabilmente modelli gestionali differenti. Infine valuto i risultati di due anni di triage presso il San Paolo. Vengono evidenziati alcune difficoltà di gestione nonché i pregi e i difetti di tale esperienza. Da questa valutazione critica vengono messi a fuoco i problemi esistenti ma vengono anche proposte soluzioni ed innovazioni per il futuro. 1
Premessa Nell ultimo decennio si è assistito ad un incremento di richieste di prestazioni nelle strutture ospedaliere di Pronto Soccorso. Si è sentito, pertanto, il bisogno di trovare un sistema per meglio gestire queste richieste, per razionalizzarne la gestione e per ottimizzare il servizio. Anche nella nostra Azienda Ospedaliera, come in altre realtà sia italiane che europee, da più di due anni è stato attivato il triage nel Dipartimento di Emergenza Urgenza ed Accettazione. Ho scelto questo argomento perché penso possa essere rilevante il ruolo che l infermiere è chiamato a svolgere in questa attività. Inoltre ho preso spunto dal fatto che prima di cominciare a lavorare sul triage, esso è stato presentato all Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano proprio da alcuni colleghi belgi. Mi interessava poi cercare le somiglianze e le differenze fra i due modi di fare triage. Due sono gli scopi del mio lavoro: 1. Mettere a confronto una realtà italiana con una europea, in strutture paragonabili per volume di attività ma differenti per metodologia, organizzazione ed obiettivi del triage. Verrà descritto il funzionamento del triage nell Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano e del triage usato nella Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre di Bruxelles. 2. Valutare l accuratezza del triage al San Paolo intesa come corrispondenza tra valutazione infermieristica effettuata all ingresso del paziente e quella 2
effettuata alla dimissione. Inoltre verificare l efficacia del triage nell assegnazione dei codici, nella riduzione dei tempi d attesa e nella prima valutazione. Il primo capitolo si prefigge di mostrare un completo quadro dell attuale situazione del triage, le informazioni ottenute derivano da una revisione della letteratura italiana. Molte informazioni sono state ricavate anche da internet. Nel secondo capitolo viene mostrata la realtà del Pronto Soccorso dell azienda Ospedaliera San Paolo di Milano. Si è voluto illustrare il metodo utilizzato per eseguire il triage e l'organizzazione stessa. Tutte i dati raccolti sono stati ottenuti tramite interviste al personale sanitario e tramite l osservazione avvenuta durante il periodo di tirocinio. Nel terzo capitolo si passa ad illustrare, effettuando anche un inquadramento legislativo, la situazione europea e in particolar modo quella belga. Molte informazioni sono state raccolte dalla lettura di riviste francesi e belghe e tramite ricerche effettuate in internet. Sempre il terzo capitolo si prefigge poi di illustrare la realtà della Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre di Bruxelles attraverso l analisi dei dati e delle informazioni ottenute durante il periodo di stage e attraverso le interviste ad infermieri e medici. Il quarto capitolo pone a confronto le due realtà per la struttura, per le motivazioni che hanno spinto alla scelta del triage, per l organizzazione, per i metodi e dati. 3
Nel quinto capitolo invece viene valutata l attività del triage del San Paolo attraverso l analisi dei dati ottenuti dal sistema informatico. Si pone anche l obiettivo di mostrare le decisioni prese per il futuro del triage al San Paolo. 4
CAPITOLO I: Principi generali ed elementi di storia 1.1 Cos è il triage e sue origini Triage deriva dalla parola francese trier che significa smistare, scegliere, operare una selezione. Venne usato per la prima volta durante le guerre napoleoniche dal capochirurgo, il barone Jean Dominique Larrey, che dovendo organizzare il soccorso dei soldati feriti scelse di soccorrere per primi quelli che avevano maggiori possibilità di guarire. In epoca più recente troviamo il triage nella Guerra di Corea e del Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo che all organizzazione. Successivamente ha trovato collocazione anche nel settore civile portando un miglioramento notevole nell organizzazione dei servizi d urgenza. 1 Oggi con questo termine s intende quel processo di smistamento che viene effettuato in caso di vittime di incidenti o di una catastrofe ma non solo: infatti il triage rappresenta oggi uno strumento essenziale nei servizi di emergenza. Ma che cos è oggi il triage? Secondo l American College of Surgeon Committee on Trauma, il triage può essere definito come l arte di decidere le priorità di trattamento e di evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale. 2 Per il G.F.T. (Gruppo per la formazione al Triage) sono possibili altre due definizioni: Percorso decisionale dinamico, basato sull attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta 5
gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale. Oppure Il triage è quell insieme di azioni svolte durante l accoglienza dei pazienti che accedono al pronto soccorso, che tendono a identificare la gravità clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorità d intervento. 3 Lo scopo è quello di salvare il maggior numero di persone in relazione ai mezzi a disposizione. La pratica di triage viene usata tutte le volte che si ha una sproporzione tra la richiesta urgente e le risorse a disposizione. Il principio fondamentale del triage consiste nell identificare il tipo di lesioni, la quantità, la gravità e la necessità di tecniche di assistenza. Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente ospedaliero che in ambiente extraopedaliero. In ambiente extraospedaliero bisogna valutare le situazioni. Infatti se si è in presenza di una maxi emergenza, un contesto nel quale il numero di persone da soccorrere è maggiore delle risorse disponibili al momento in termini di personale e mezzi, il principio che si usa è lo stesso usato da Larrey: cioè chi ha maggior possibilità di salvarsi viene soccorso per primo, tenendo sempre presente che si fa il possibile per salvare il maggior numero di vittime. Al contrario se si è di fronte a più infortunati ma ci sono mezzi sufficenti per trattare tutte le persone coinvolte, si seguirà un principio differente per cui il primo ad essere soccorso e trasportato in urgenza in Ospedale sarà il più grave. 4 6
In caso di triage extraospedaliero quindi bisogna valutare tutti i feriti per valutare la gravità, prendendo in esame: Il meccanismo di lesione e la dinamica dell evento; I parametri vitali utili; La valutazione delle lesioni mediante esame obiettivo. In ambito ospedaliero il triage viene svolto nelle unità di Pronto Soccorso dove vengono valutati tutti i pazienti e ad ogni paziente viene assegnato un codice, o numerico o colore, di priorità. Negli ultimi anni si è visto un incremento del numero di pazienti non urgenti che comunque si presentava in Pronto Soccorso. Questo portava, prima dell uso del triage, a situazioni di squilibrio: infatti accadeva che pazienti più gravi fossero visitati dopo pazienti con patologie meno gravi. Questo viene risolto dall uso del triage e dall assegnazione di priorità ma comporta che non venga seguito l ordine di arrivo ma un ordine di gravità, per cui il problema maggiore è l intolleranza dei pazienti che aspettano per molte ore il proprio turno. Alcune cause del sovraffollamento del PS (1) di pazienti con patologie non urgenti possono essere: il vissuto del cittadino (in Ospedale ci sono più attrezzature), la crisi della figura del Medico di Medicina Generale, i tempi di attesa eccessivamente lunghi per ottenere prestazioni specialistiche a livello ambulatoriale e l aumento della popolazione senza la protezione del Sistema Sanitario Nazionale. (1) PS= Pronto Soccorso 7
1.2 Obiettivi e compiti del triage Come abbiamo già visto esistono due tipi di triage: quello ospedaliero e quello exraospedaliero, con diverse funzioni, diversi ambiti e anche diversi obiettivi. Per ciò che riguarda il triage ospedaliero il primo obiettivo è rappresentato dal riconoscimento dei segni e sintomi o dall identificazione del problema principale per cui il paziente si presenta al PS, in modo da valutare la sua priorità. Altri obiettivi del triage sono: Assicurare un immediata assistenza al malato in emergenza; Indirizzare a visita medica i pazienti secondo un codice di priorità; Identificare le priorità e l area più appropriata per il trattamento; Smistare i pazienti non urgenti; Ridurre i tempi di attesa; Ridurre lo stato d ansia; Migliorare le prestazioni sanitarie del PS; Valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa; Fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia; Mantenere l efficacia complessiva della struttura di PS. 5 Occorre precisare che il triage non riduce effettivamente i tempi di attesa di tutti i pazienti. Infatti privilegiando i pazienti più gravi opera una ridistribuzione che svantaggia i pazienti meno gravi o che avranno conseguenze minori da un tempo di attesa maggiore. 8
Inoltre altri compiti di chi effettua triage sono quello di decidere se il paziente può aspettare seduto o invece deve restare sdraiato, va individuata la sala d aspetto migliore, se ne esiste più di una, di chiamare lo specialista se non è già presente in PS, e di prestare le prime cure generali se previste dai protocolli. Un aspetto importante della figura del triagista è anche quello di far capire al paziente che è stato preso in carico dalla struttura in modo da diminuirne l ansia. Invece per quel che concerne il triage extraopedaliero abbiamo due obiettivi generali: Stabilire le priorità di trattamento. Il compito dell équipe che giunge sul luogo di un incidente o in caso di altre emergenze, è quello di eseguire un rapido triage, definendo le priorità di intervento e mettendo in atto le manovre opportune. Gli obiettivi sono quindi quelli di classificare i pazienti in base alla compromissione delle funzioni vitali e soccorrere i pazienti in base alla priorità. Per fare ciò si valuta l ABCD (2) senza mettere in atto manovre di supporto vitale dei pazienti coinvolti, partendo o dai pazienti che appaiono potenzialmente più compromessi o dai pazienti che non mostrano la (2) ABCD è un processo decisionale che serve per valutare le funzioni vitali: per A si intende Airway, cioè il controllo della pervietà delle vie respiratorie, B è Breathing, cioè controllo del respiro (se è presente, assente, superficiale, valido ), C è Circulation, vale a dire il controllo dell attività di circolo (se è presente il battito o no, se è valido ), D è Disability, cioè la presenza di deficit neurologici o alterazioni stato di coscienza. Questo tipo di valutazione si esegue anche durante la sequenza di BLSD, Basic Life Support and Defibrillation, in cui ad ogni lettera corrisponde un azione: A controllo della pervietà delle vie aeree, B controllo del respiro ed eventuale supporto della respirazione, C controllo del polso centrale ed eventuale 9
presenza di segni vitali. Fatto ciò si passa alla fase attiva: chi ha una compromissione di A è più grave di chi ha un problema solo di B, C o D. Stabilire le priorità di trasporto e la destinazione. Dopo aver garantito le funzioni vitali i pazienti vanno trasferiti in Ospedale. Per fare ciò è necessario che ogni paziente in base alle sue caratteristiche e lesioni venga indirizzato ad un dato Ospedale che può completare l iter diagnostico terapeutico. Inoltre è fondamentale per una buona continuazione delle cure che esista un passaggio di informazioni tra assistenza extraospedaliera e ospedaliera e che esista una strategia concordata e riconosciuta di trattamento dei casi meno gravi, i quali possono essere indirizzati in centri ospedalieri di livello intermedio. 6 1.3 Chi svolge il triage: aspetti legali e formativi Nelle linee guida n.1 del 17/5/1996 in applicazione al D.P.R. 27 marzo 1992 si legge: all interno dei DEA (3) deve essere prevista la funzione di accoglienza e triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente sanitario. supporto della circolazione con massaggio cardiaco esterno, D valutazione del tipo di arresto cardiocircolatorio ed eventuale defibrillazione. (3) Dipartimento emergenza - urgenza e accoglienza 10
Inoltre la Legge Regionale 12 dicembre 1997, n.61 Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario regionale per il triennio 1997-99 prevede che i servizi di pronto soccorso siano organizzati in modo da: garantire prioritariamente i bisogni più comuni; aggregare via via opzioni più complesse e specialistiche; considerare attentamente il rapporto costo/efficaciaefficienza per assicurare nelle varie situazioni, le migliori prestazioni possibili e per ottimizzare l utilizzo delle risorse disponibili. La suddetta Legge Regionale 12 dicembre 1997, n.61, nel punto in cui si parla del sistema di emergenza urgenza, specifica che: In tutti i Pronto Soccorso ed i DEA viene realizzata l organizzazione di un primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di gravità. In questa Legge viene proposto come metodo di triage quello classico che divide i livelli di priorità in quattro: Emergenza indifferibile; Urgenza indifferibile; Urgenza differibile; Urgenza soggettiva - non urgenza. Prevede anche che l accettazione del paziente deve avvenire all interno del locale adibito al triage e deve essere svolta da un infermiere (la legge riporta ancora la vecchia dicitura di infermiere professionale) appositamente formato che ha dei precisi compiti: Accoglienza, identificazione e registrazione del paziente; 11
Rapida investigazione circa le esigenze del paziente e raccolta di semplici informazioni circa la sintomatologia ed i precedenti anamnestici; Invio degli accompagnatori del paziente nella zona di attesa, salvo diverse indicazioni del medico; Valutazione dello stato generale e dei parametri vitali e selezione del paziente in condizioni critiche; Formulazione scritta del codice di priorità in riferimento alle codifiche applicate alle centrali operative ai sensi del D.M. 15/5/1992 e consegna dello stesso anche al paziente a scopo informativo; Preparazione del paziente alla visita; Consegna del paziente identificato dal codice di priorità all infermiere addetto alla sala visita. Nel caso di malato critico sarà disposto l immediato inoltro al medico. 7 Appare evidente come la formazione specifica del personale sia un requisito indispensabile per effettuare un corretto triage. Come abbiamo visto per legge chi svolge la funzione di triage è l infermiere, che deve essere adeguatamente formato. Per cui è attribuita ad un professionista con conoscenze e ruolo specifico che gli consentano di raccogliere informazioni per valutare la priorità dei bisogni e per erogare l assistenza necessaria. Quando l infermiere attua il processo decisionale non formula una diagnosi medica, al contrario opera una selezione di pazienti su segni e sintomi con scelta delle priorità di accesso. 12
Le funzioni dell infermiere di triage sono quindi: Distinguere tra pazienti che non presentano una vera urgenza e quelli critici e stabilire la priorità di accesso; Registrare dati anagrafici e i dati raccolti nella prima valutazione; Attuare le prime misure sanitarie; Sorvegliare e rivalutare il paziente in attesa della visita; Informare e gestire il paziente e i familiari nella sala d attesa; Tenere contatti con il 118, le forze dell ordine e altre unità operative; Rispondere ai telefoni. 1 L infermiere che svolge questa funzione deve avere dei requisiti fondamentali: il diploma (adesso laurea) di infermiere, almeno sei mesi di esperienza in PS, partecipazione a corsi di Basic Life Support anche pediatrico, conoscenza delle procedure e del sistema organizzativo del Servizio, partecipazione a corsi sulle tecniche relazionali, conoscenza delle tecniche di triage. Importante è anche possedere una capacità comunicativa e di colpo d occhio, elasticità mentale, capacità decisionale e gestione dell ansia propria e del paziente. 3 L infermiere di triage gode di maggiori libertà ma anche di maggior responsabilità. Per questo motivo è prevista la presenza di protocolli e linee guida per la gestione del triage in modo da tutelare l infermiere che altrimenti non potrebbe compiere determinate azioni senza una prescrizione medica. Questi protocolli devono essere formulati o approvati dal dirigente medico di PS. 13
In questa posizione l infermiere di triage è chiamato a compiere scelte decisionali rapide e precise e riveste, in un certo senso, un ruolo di comando. Infatti l infermiere decide per due gruppi: per l utenza e per i membri della propria équipe (indica loro chi è più grave). Quindi è indispensabile che, per un buon funzionamento del triage, venga riconosciuta all infermiere questa funzione di comando che gli è stata attribuita. Questo riconoscimento è da intendersi come riconoscimento di un nucleo operativo che organizza e gestisce i flussi e i percorsi; l unico modo per poter ottenere dei risultati concreti è sostenere una funzione di triage sistematica e capace di gestire al meglio l utenza. L operatore che svolge questa funzione non può quindi trovare sempre ostacoli e difficoltà perché non riuscirebbe più a svolgere il suo ruolo. 5 Nei vari riferimenti legislativi si parla di un infermiere adeguatamente formato per la funzione di triage ma in che cosa consiste questa formazione? In realtà non esistono canali istituzionali che preparino a questo ruolo. Ogni Ospedale prevede un corso di formazione o un periodo di formazione rispettando sempre i requisiti minimi. In generale l addestramento al triage inizia dopo almeno sei mesi di lavoro in PS. È necessario che l infermiere in formazione svolga un periodo di affiancamento, di almeno 2-3 settimane, a personale già qualificato. L affiancamento si articolerà in tre fasi: una prima fase osservativa, in cui l infermiere osserverà attentamente l attività, una seconda fase in cui si passa alla pratica sotto il controllo di un infermiere qualificato e la terza fase è quella della pratica diretta conclusa con la convalida dell infermiere tutor. 3 14
Ovviamente non si può considerare finita la formazione a questo punto; infatti è un continuum di acquisizioni, di esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti specifici, di riconoscimento di modelli, di intuizione e di schemi mentali condivisi. La conoscenza si basa sulla letteratura scientifica aggiornata, sull epidemiologia locale validata dall esperienza e sulle leggi e normative. Nel 1996 dopo un lavoro di un gruppo di medici, infermieri e caposala di varie regioni e della Repubblica di San Marino, fu fondata l associazione G.F.T. (Gruppo per la formazione al triage), con l obiettivo di pensare alla formazione e all addestramento degli infermieri che dovranno occuparsi del triage. Il G.F.T. organizza corsi che si propongono di fornire elementi di conoscenza utili a svolgere la funzione di triage. I corsi durano quattro giorni, sono a tempo pieno e si svolgono nelle sedi che il G.F.T. stabilisce di volta in volta; il numero di partecipanti è limitato ed è prevista una verifica finale. Gli argomenti che vengono affrontati sono: Principi generali del triage, obiettivi, definizione dei codici di gravità; Strumenti e sistemi di triage; Caratteristiche e funzioni dell infermiere di triage; Aspetti relazionali e medico legali del triage; Il triage applicato alle principali patologie ed esercitazioni pratiche; Implementazione della figura di triage. 3 15
La formazione cerca anche un modo per favorire lo sviluppo del sistema triage, cerca di adeguare la professionalità degli infermieri di PS a nuove esigenze, inoltre deve portare all individuazione di un metodo di triage: il processo decisionale. 1.4 Strumenti e metodi di triage Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage: 8 Direttore del traffico o sistema non infermieristico; Spot check triage (4) ; Triage globale. Questi tre sistemi differiscono per vari aspetti: nelle categorie di triage, nell organico, nella documentazione richiesta, nella valutazione e rivalutazione del paziente e nell inizio del trattamento e delle indagini diagnostiche. Direttore del traffico o sistema non infermieristico: è il sistema più semplice. Il triage è attuato generalmente da un non professionista come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione che si ha è minima, generalmente si basa sul livello del dolore in modo da permettere alla persona che svolge questo ruolo di dividere il paziente in due categorie: emergenza o non-urgenza. La documentazione è minima e non è possibile la rivalutazione del paziente. (4) è un sistema di triage basato sul colpo d occhio, l infermiere raccoglie informazioni soprattutto guardando il paziente. 16
Ovviamente questo tipo di sistema può essere valido se usato in un piccolo PS con un basso afflusso e se le decisioni vengono prese in base a delle linee guida scritte e ad una valutazione soggettiva. Lo spot-check triage o triage a controllo casuale: è un sistema a rapida occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto all intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. È un sistema che non fa uso di protocolli o linee guida e non prevede rivalutazione del paziente se non su sua precisa richiesta. Il sistema di triage globale: è il sistema più diffuso e congruo alle esigenze operative. La valutazione del paziente e l assegnazione di un codice di priorità viene eseguita da un infermiere preparato e con esperienza, questo permette di creare subito un rapporto di fiducia e di comunicazione tra paziente e PS. Per la valutazione si seguono precisi standard, vengono seguiti specifici protocolli per ogni singolo caso, la documentazione è sistematica e continua. Inoltre la rivalutazione del paziente è continua ed è prevista la possibilità di attuare un educazione sanitaria al paziente. I vantaggi di questo sistema sono molteplici. I più significativi sono: l attenuazione dello stress tramite l accoglienza da parte di un infermiere, l immediata valutazione e documentazione dei problemi della persona, l effettuazione di alcune tecniche diagnostiche senza ritardi e la possibilità di una comunicazione continua con i familiari e con il paziente in sala d attesa. Questo metodo permette di raggiungere gli scopi del triage, vale a dire che 17
permette di identificare i pazienti in pericolo di vita, di regolamentarne il flusso e di utilizzare spazi e risorse in modo efficiente. Un altro possibile sistema di triage è un metodo ideale che permette la valutazione di tutti i pazienti da parte di un infermiere dopo 2-3 min. dal loro arrivo in PS. Questo sistema prevede due fasi svolti da due infermieri diversi. Nella prima fase il paziente viene valutato da un infermiere esaminatore che: Accoglie il paziente; Valuta velocemente l ABCD; Indaga sul problema di salute e sul motivo di accesso; Decide se il paziente può aspettare la valutazione della seconda fase o se invece necessita di un intervento immediato. La seconda fase del processo è svolta da un infermiere valutatore il quale si occupa dei pazienti non urgenti completando la valutazione, l anamnesi e assegna il codice di priorità. Questo sistema ha come svantaggio principale il disaccordo che ci può essere fra i due infermieri nell assegnare un codice e nel dividersi i ruoli. Come vantaggio possiamo dire che permette ai pazienti in gravi condizioni di essere identificati più velocemente. Alla base del triage, soprattutto del triage globale, c è il processo decisionale che è un sistema volto ad identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute. 18
L infermiere non fa né diagnosi né terapia né dimette o ricovera un paziente ma formula un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica, sulla condizione attuale ed effettua una valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura, della sudorazione e del livello di coscienza. Gli infermieri che effettuano il triage devono seguire dei protocolli, sintetici e chiari, che sono stati concordati tra medici e infermieri del DEA. Come abbiamo detto l utilizzo di questo metodo è volto a stabilire le priorità, ad organizzare il flusso di pazienti e la scelta più appropriata della specialità a cui indirizzare il paziente. Il processo decisionale di triage si compone delle seguenti fasi: 1 1. Colpo d occhio o valutazione alla porta. È la valutazione immediata all ingresso in PS, deve essere rapida per poter identificare i casi in cui è richiesto un intervento immediato. Si valutano i parametri vitali, l ABCD, il dolore, l ossigenazione, la temperatura, il livello di coscienza e l aspetto generale. 2. Raccolta dati. Attraverso l intervista e l osservazione verranno valutati i segni e sintomi del paziente. In questa fase si utilizza sia la valutazione soggettiva (paziente, parenti, accompagnatori, soccorritori) che quella oggettiva. La valutazione soggettiva si compone di varie fasi: 19
Sintomo generale ed evento presente. Vale a dire le circostanze in cui si è svolto l evento, la descrizione del problema, il meccanismo del trauma, ed eventualmente una progressione dei sintomi; Dolore. Importante è valutare il dolore, tipo, sede, se è provocato o alleviato da qualcosa, se c è un irradiazione, l intensità e da quanto tempo è cominciato; Sintomi associati. Spesso i pazienti omettono di riferirli perché pensano siano poco importanti, è compito dell infermiere di triage cercare la presenza di altri segni o sintomi associabili alla condizione attuale; Anamnesi patologica remota. È molto importante capire quali sono, e se esistono, altre patologie di base, croniche e non, perché ci permette di conoscere meglio il paziente e la sua condizione attuale. La valutazione oggettiva è costituita dall esame fisico del paziente e dalla documentazione sanitaria dello stesso. Per eseguire il più rapidamente possibile un esame fisico accurato e mirato si possono usare scale mentali (5) per valutare tutti gli elementi utili. Al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito il sintomo principale che era stato ipotizzato. Importante per un infermiere di triage è anche lasciarsi guidare dall intuizione cioè quel sesto senso che ci (5) sono possibili varie possibilità, quella che viene portata come esempio dal G.F.T. riprende in parte l ABCD con l aggiunta di EFG. E sta per esposizione, F per febbre e G per parametri vitali, in questo modo è più facile ricordare i dati da raccogliere. 20
dice che un paziente è grave, magari più di quanto sembri o è a rischio di complicanze. Questo intuito è basato sull esperienza, sull osservazione di moltissimi casi clinici, sulla conoscenza delle patologie e sul confronto con altre figure professionali. 3. Decisione di triage. È l attribuzione del codice di gravità, è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. La decisione di triage non è soltanto quella presa al termine della valutazione ma può essere variata dall infermiere in qualunque momento. Il codice di priorità è un codice di ingresso che è conseguente ad una valutazione in base a segni e sintomi. Come abbiamo detto prima non è una fase rigida, bensì il codice può variare in ogni momento se l infermiere reputa variata la condizione del paziente. Possono essere identificati quattro codici (6) : Codice rosso, EMERGENZA: una o più funzioni vitali sono gravemente compromesse, con immediato pericolo di vita. L ingresso deve essere immediato, tutti gli operatori sono al servizio della persona con tutte le risorse e tecnologie a disposizione. La restante attività è ridotta o bloccata; (6) Sono possibili diversi tipi di classificazione dei codici di gravità, i più usati sono i codici colore o i codici numerici. Qui sono stati analizzati i codici colore perché usati soprattutto negli ospedali, mentre i codici numerici sono più usati sul territorio. I codici di criticità numerici distinguono 5 situazioni a cui assegnano un numero. Lo 0 equivale ad un paziente indenne o con una patologia poco rilevante; l 1 rappresenta un paziente con funzioni vitali mantenute, patologia non acuta stabile; il 2 quando si è in 21