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Luogo e data Assicurando Rapporto di visita medica CONVENZIONE N SCHEDA CONTRATTUALE N Assicurato Data di nascita Prov. il Indirizzo Comune Prov. Telefono Email Eseguito dal Dott. residente a via tel. Parte I: dichiarazioni dell Assicurando raccolte dal medico 1. Stato di famiglia Viventi Stato di salute Deceduti età del decesso Causa decesso -Padre... -Madre........ -Fratelli e Sorelle..... 2. Nella sua parentela sono state riscontrate malattie tra quelle indicate? NO SI PADRE MADRE FRATELLI SORELLE diabete nervose e mentali cardiocircolatorie tumori maligni malattie renali o genetiche Precisazioni... 3. Ha praticato negli ultimi 5 anni esami e/o accertamenti diagnostici o è in previsione di farli? NO SI Motivo, quando ed esito elettrocardiogramma... radiografie... elettroencefalogramma... esami del sangue... analisi delle urine... altri... 4. È mai stato ricoverato o ha in previsione un ricovero in case di cura, ospedali, ecc., per malattie e/o interventi diversi da appendicectomia, adeno-tonsillectomia, ernia inguinale? NO SI Per quali cause?... Dove?... Per quanto tempo?...quando?... 5. E stato sottoposto a chemioterapia e/o radioterapia,? NO SI In quale anno, tipologia e durata, precisazioni......

Luogo e data Assicurando 6. Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali? NO SI Quali e quando della vista... dell udito... degli arti... altri... 7. Ha subito traumi o lesioni accidentali? NO SI Quali e quando del cranio... degli organi di senso... degli arti... di altre localizzazioni... 8. Fa uso abituale o ha fatto uso di: a) alcolici NO SI b) tabacco NO SI Quanto e da quando...... 9. Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti (droghe)? NO SI Quali... Quando l ultima volta?...per quanto tempo?... 15. Fa uso o ha fatto uso abituale di farmaci? NO SI Motivo, periodo (dal/al), dosi e tipologia... 10. Beneficia, ha fatto richiesta o a intenzione di fare richiesta di pensione di invalidità o riconoscimento stato invalidante? NO SI Anno e Precisazioni per infortuni sul lavoro... per malattie professionali... altre... 11. È stato riformato alla visita per il servizio militare? NO SI Motivo... 12. Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi dell apparato respiratorio? NO SI Anno e precisazioni asma... bronchite... enfisema...

Luogo e data Assicurando pleurite... tubercolosi... tumori... altre malattie o disturbi... - dell apparato cardiocircolatorio? NO SI Anno e precisazioni infarto... angina... ipertensione... valvulopatie... arteropatie... varici degli arti inferiori... altre malattie o disturbi... - dell apparato digerente? NO SI Anno e precisazioni gastroduodenite... ulcera gastroduodenale... colite ulcerosa... epatite virale... cirrosi epatica... calcolosi biliare... tumori... altre malattie o disturbi... - dell apparato uro-genitale? NO SI Anno e precisazioni nefrite... calcolosi... tumori... altre malattie o disturbi... - dell apparato osteo-articolare? NO SI Anno e precisazioni artriti... artrosi... tumori... altre malattie o disturbi... - del sistema nervoso o della psiche? NO SI

Luogo e data Assicurando - dell apparato endocrino-metabolico? NO SI Anno e precisazioni diabete... dislipidemie... alterazioni della tiroide... alterazioni surrenali... altre malattie o disturbi... - del sangue? NO SI Anno e precisazioni anemia... leucemia... altre malattie o disturbi... sieropositività per HIV? NO SI Anno e precisazioni connettiviti sistemiche e vasculiti gravi su base immunologica, malattie genetiche? NO SI Anno e precisazioni 13. Per Assicurandi di sesso femminile: a) ha alterazioni del ciclo e/o disturbi genitali? NO SI b) ha malattie della mammella? NO SI c) è incinta? NO SI Quali...... Mese di gravidanza... 14. Chi è il Suo medico curante abituale e/o di famiglia? generalità... indirizzo... 16. Il suo peso è diminuito nell ultimo anno? NO SI Di quanto?...

Luogo e data Assicurando Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario sono veritiere ed esatte e che non ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Compagnia. Prosciolgo dal segreto professionale tutti i medici, nonché gli ospedali e gli istituti in genere che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che mi riguardino ed autorizzo la Società stesso all acquisizione di copia di eventuali cartelle cliniche di degenza e di copia di accertamenti medici effettuati. L'Assicurato dichiara di aver preso visione del suo contenuto e dichiara altresì che le indicazioni ivi riportate sono veritiere e incontestabili. LETTO ED APPROVATO SPECIFICATAMENTE QUANTO SOPRA. Luogo e data Firma dell Assicurando Firma e timbro del Medico...... CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI L Assicurando dichiara di aver ricevuto e letto l Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevole che in mancanza di consenso potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua successiva prosecuzione. Dichiara di acconsentire altresì al trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della polizza di cui alla lettera A, dichiara di al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. Data Firma dell Assicurando Parte II: esame obiettivo 1.Aspetto fisico costituzione.. altezza: cm... peso: Kg... osservazioni...... 2. rapporto altezza/peso è normale? SI NO se no, perché?... 3.Pressione arteriosa max... min... frequenza cardiaca... Se, nel corso di una prima misurazione, la pressione sistolica supera i 150mmHg o la diastolica i 90mmHg, si prega di effettuare una seconda misurazione. Risultato... 4.Cute e mucose visibili Se no, perché?...... E normale? SI NO 5. (per le donne) ghiandole mammarie È normale? SI NO Se no, perché?......

Luogo e data 6. Masse muscolari Assicurando È normale? SI NO Se no, perché?...... 7. Sistema linfonodale superficiale È normale? SI NO Se no, perché?...... 8. Stato della tiroide È normale? SI NO Se no, perché?...... 9. Apparato osteo-articolare È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica...... 10. Apparato respiratorio prime vie aeree È normale? SI NO voce È normale? SI NO ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione del torace È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica...... 11. Apparato cardiovascolare ispezione, palpazione, percussione È normale? SI NO ascoltazione È normale? SI NO arterie (in particolare polsi periferici) È normale? SI NO vene (varici, emorroidi, ecc.) È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica......

Luogo e data Assicurando 12. Bocca e apparato digerente bocca È normale? SI NO milza È normale? SI NO fegato È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica...... 13. Apparato uro-genitale È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica...... 14. Sistema nervoso e organi di senso condizioni psichiche È normale? SI NO motilità È normale? SI NO sensibilità e riflessi È normale? SI NO udito È normale? SI NO vista È normale? SI NO olfatto È normale? SI NO Se no, perché?...... Conclusione diagnostica...... Parte III: Conclusioni Dichiaro di aver preso visione degli esami medici richiesti come riportati nell allegato 4. Diagnosi......... Giudizio prognostico Buono Mediocre Sfavorevole EVENTUALI OSSERVAZIONI ED INFORMAZIONI COMPLEMENTARI Il sottoscritto attesta di aver raccolto l anamnesi ed eseguito l esame obiettivo con diligenza e precisione, si impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della visita e sul giudizio dato, rimette questo rapporto in busta chiusa sopra firmata all Agente perché la trasmetta alla Direzione Generale della Compagnia. FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO

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Fac simile scheda contrattuale PROTEZIONE REDDITO CNP CONVENZIONE N SCHEDA CONTRATTUALE N Contraente/Intermediario Richiedente Codice fiscale Nato a Prov. il Nazionalità Indirizzo Comune Prov. Assicurato Codice fiscale Nato a Prov. il Nazionalità Beneficiari in caso di decesso: Beneficiario in caso di l Assicurato Decorrenza: ore 24.00 del Scadenza: ore 24.00 del Durata: anni 5 Frazionamento del premio: Capitale Assicurato Euro Indennizzo mensile Euro Tipologia di copertura: Dichiarazioni relative allo stato di salute (ai sensi dell'art. 2 delle Condizioni di Assicurazione) che formano parte integrante della Polizza e che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società: CAP Il Richiedente versa il premio di perfezionamento lordo di Euro di cui Euro Il premio è così composto: Decesso per eventuali detrazioni fiscali in dichiarazione dei redditi, nei termini e modalità previsti dalla legge. Invalidità Totale e Permanente Euro di cui imposte Euro Inabilità Totale Temporanea - Perdita d Impiego - Ricovero Ospedaliero Euro di cui imposte Euro Costi inclusi nel Premio trattenuto dalla Società: a titolo di spese di acquisizione e gestione del Contratto Euro di cui importo retrocesso all Intermediario Euro Il Richiedente prende atto che ai fini della determinazione della misura del premio indicato nella presente Scheda Contrattuale, tenuto conto della durata poliennale della polizza, è stata riconosciuta una riduzione pari al 3% del premio medesimo; ai sensi dell'art. 1899 cod. civ., l'esercizio del diritto di recesso non è consentito per i primi 5 anni di durata del contratto in conformità a quanto indicato nell'art. 7 delle Condizioni di Assicurazione. Il pagamento del premio di perfezionamento può essere effettuato esclusivamente tramite Sepa Credit Transfer dal conto corrente del Richiedente aperto presso la Banca Contraente. Il Richiedente autorizza espressamente la Banca Contraente ad addebitare sul suo conto corrente il premio di perfezionamento indicato nel presente modulo prendendo atto che la trattenuta della somma corrispondente varrà come pagamento del premio a favore della Società. INFORMATIVA CONTRATTUALE E PRECONTRATTUALE Il Richiedente dichiara di aderire alla Convenzione e, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni sua parte il Fascicolo Informativo redatto secondo le prescrizioni IVASS - contenente la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario. Dichiara altresì di aver ricevuto il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e della dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, redatti in conformità alla regolamentazione e legislazione di riferimento e la Scheda Tecnica. Inoltre, dichiara di essere stato informato circa la valutazione di adeguatezza del prodotto. Euro Data emissione contratto Il Richiedente Pagina 1/3 Mod.

Fac simile scheda contrattuale PROTEZIONE REDDITO CNP CONVENZIONE N SCHEDA CONTRATTUALE N CLAUSOLE DA APPROVARE ESPRESSAMENTE Ai sensi degli art. 1341 e 1342 del C.C. il Richiedente dichiara di approvare specificamente le seguenti Condizioni di Assicurazione: art. 2 (Condizioni di assicurabilità), art.3 (Modalità di adesione), art.4 (Decorrenza e termine delle garanzie ), art.7 (Sconto di premio), art.9 (Recesso della Compagnia), art.16 (Foro competente), art.17 (Rinvio alle norme di legge), art.19 (Arbitrato), art. 21 (Prestazione in caso di Decesso), art. 26 (Prestazione in caso di Invalidità totale permanente), art.29 (Prestazione in caso di Inabilità temporanea totale), art.35 (Prestazione in caso di Ricovero ospedaliero), art.41 (Prestazione in caso di Perdita d impiego), artt. 24, 27, 31, 37, 43 (Carenze), artt. 32, 38, 44 (Franchigie), artt. 33, 39, 45 (Denunce successive), art.46 (Esclusioni), art.47 (Denuncia del sinistro). Il Richiedente DICHIARAZIONE DI ADESIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 1919 del C.C. l Assicurando dichiara di acconsentire esplicitamente alla conclusione, per suo conto, dell assicurazione sulla sua vita e di aderire, in qualità di Assicurato, alla Polizza Convenzione su indicata. L Assicurando dichiara di aver ricevuto e letto l Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevole che in mancanza di consenso potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua successiva prosecuzione. Dichiara di acconsentire altresì al trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della polizza di cui alla lettera A, dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Assicurato Il Richiedente (se diverso dall Assicurato) dichiara di aver ricevuto e letto l Informativa per il Trattamento dei Dati Personali, consapevoli che in mancanza di consenso potrebbe non essere possibile la stipulazione del contratto di assicurazione o la sua successiva prosecuzione. Il Richiedente dichiara di acconsentire altresì al trattamento dei propri dati per le finalità di gestione ed esecuzione delle obbligazioni della polizza di cui alla lettera A, dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui ala lettera C. Il Richiedente (se diverso dall Assicurato) CNP Assurances SA Rappresentanza Generale per l Italia Il Direttore Pagina 2/3 Mod.

Fac simile scheda contrattuale PROTEZIONE REDDITO CNP CONVENZIONE N SCHEDA CONTRATTUALE N DICHIARAZIONI EVENTUALI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE ASSICURATIVA (Artt. 1892-1893 Cod. Civ.); PERTANTO, PRIMA DI FIRMARE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI, VERIFICARE CON ATTENZIONE CHE QUANTO DICHIARATO SIA CORRETTO. DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE Ai fini della validità della presente copertura, l Assicurando dichiara: di essere in buono stato di salute, ossia, di non essere o (essere stato) affetto dalle seguenti malattie gravi che necessitano di trattamento medico regolare e continuato: neoplasie maligne, malattie dell apparato cardiovascolare, malattie del sangue, malattie dell apparato gastrointestinale, malattie dell apparato respiratorio, malattie dell apparato muscoloscheletrico, malattie neurologiche, malattie dell apparato genitourinario, malattie del sistema endocrino, sieropositività per HIV, connettiviti sistemiche e vasculiti gravi su base immunologia, malattie genetiche. di non avere postumi invalidanti che riducano l integrità fisica o psichica (infermità o invalidità). SI EVIDENZIA CHE, ANCHE NEI CASI NON ESPRESSAMENTE PREVISTI DALLA SOCIETA, L ASSICURANDO POTRÀ RICHIEDERE DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA PER CERTIFICARE L EFFETTIVO STATO DI SALUTE. IL COSTO DI TALE VISITA POTRA VARIARE IN CONSIDERAZIONE DELLA STRUTTURA SANITARIA PRESCELTA DALL ASSICURATO E SARÀ INTERAMENTE A SUO CARICO. Prosciolgo dal segreto professionale tutti i medici, nonché gli ospedali e gli istituti in genere che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che mi riguardino ed autorizzo la Società all acquisizione di copia di eventuali cartelle cliniche di degenza e di copia di accertamenti medici effettuati. L Assicurato Pagina 3/3 Mod.