L UTILIZZO DEL LEMBO AVANZATO IN PATOLOGIA RECESSIVA: ANALISI DI UNA CASISTICA PERSONALE Briguglio Roberto, Portelli Marco, Briguglio Enrico, Briguglio Francesco RIASSUNTO Dipartimento di Odontostomatologia Università degli Studi di Messina La superficie radicolare, inclusa nel complesso dei tessuti di supporto dell elemento dentario, può venirsi a trovare esposta nel cavo orale in seguito a fenomeni di recessione gengivale. Il margine libero ed il complesso dell attacco epitelio-connettivale, possono infatti collocarsi in posizione più apicale in seguito all azione di noxae patogene di varia natura, lasciando esposte porzioni di radice. Le necessità di un intervento atto a ripristinare condizioni parodontali ottimali diventa indispensabili soprattutto in due evenienze: particolari esigenze estetiche del paziente, in particolare modo nei settori frontali, o problemi di ipersensibilità dentinale dovuti alla esposizione del colletto del dente. Le tecniche proposte nel corso degli anni per ottenere la ricopertura di superfici radicolari esposte prevedono l utilizzo di lembi mucosi a spostamento coronale, lembi ruotati o lembi liberi (innesti). Lo scopo del presente studio è una valutazione del risultato clinico ottenibile con la terapia del lembo avanzato nelle sue varie forme di esecuzione. INTRODUZIONE I fattori che determinano le recessioni gengivali sono rappresentati principalmente dal traumatismo meccanico (soprattutto spazzolamento scorretto) e dall accumulo di irritanti marginali a livello sulculare. Le recessioni possono manifestarsi sia come difetti singoli, interessanti un unico elemento dentario, sia multipli, colpendo più elementi dentari adiacenti. La morfologia del difetto può variare a seconda dei casi: le recessioni possono infatti manifestarsi come fessure verticali che attraversano la banda di mucosa cheratinizzata (fessure di Stilman), oppure come una perdita parziale o totale di tessuto gengivale posto a copertura della radice. La classificazione più comune che si utilizza è quella di Miller, la quale considera l aspetto clinico e lo stato dei picchi ossei interprossimali: prima classe ; recessioni che non si estendono fino alla giunzione mucogengivale e nelle quali non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale seconda classe ; recessioni che raggiungono o superano la giunzione mucogengivale, non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale terza classe ; recessioni che superano o raggiungono la giunzione mucogengivale con perdita di osso o tessuto molle apicalmente alla giunzione amelocementizia, ma coronale all estremità apicale della recessione quarta classe ; recessioni che superano la giunzione mucogengivale con perditaossea interprossimale fino ad un livello apicale rispetto alla base della recessione. Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1
E possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo in presenza di recessioni di prima e seconda classe; nelle recessioni di terza classe la ricopertura sarà solo parziale, mentre nelle recessioni di quarta classe non è ottenibile alcuna ricopertura. MATERIALI E METODI In questo studio vengono esaminati gli esiti della terapia chirurgica condotta su 109 siti di recessione in 55 pazienti. I difetti rientravano nella prima, seconda e terza classe di Miller, con profondità comprese tra 2 e 5 mm.le tecniche cbirurgiche utilizzate sono state: lembo spostato coronalmente (trattate con questa metodica 44 recessioni) innesto sottomarginale rìposizionato coronalmente secondo la metodica di Bernimoulin (trattate 10 recessioni) lembo coronale posto a copertura di una membrana secondo i principi della GTR (trattate 15 recessioni) innesto connettivale subepiteliale (trattate 28 recessioni) lembo avanzato coronalmente con posizionamento di gel di amelogenine sulla superficie radicolare (trattate 10 recessioni) innesto connettivale subepiteliale in associazione a gel di amelogenine (trattate 2 recessioni). RISULTATI Con il lembo spostato coronalmente vengono curate 44 recessioni, di profondità media pari a 3,6 mm e con PPD pari a 1,3 mm. In 35 siti si è ottenuta una copertura radicolare completa, nei rimanenti 9 invece la copertura media è di 2,8 mm. L incremento della banda di mucosa cheratinizzata è stato di 0,8 mm. Inoltrane nei siti trattati il PPD ai controlli postoperatori non ha mostrato variazioni apprezzabili rispetto a quanto valutato pre-chirurgicamente. Interessanti sono i dati raccolti da Wennstrom e Pini Prato (1) revisionando 5 studi presenti in letteratura su 232 elementi con recessioni; essi evidenziano che una copertura completa si è avuta nel 58 % dei siti e che si è rilevato fondamentale, tra i fattori condizionanti, lo spessore del lembo. In un altro studio del 1999 Baldi, Pini Prato (2) et al. giungono alla conclusione che per ottenere una copertura completa lo spessore del lembo deve essere superiore a 0,8 mm, e sostengono inoltre che lo spessore ottimale sia intorno a 1,5 mm. Con la tecnica di Bernimoulin vengono trattate 10 recessioni con profondità media di 4,5 mm, maggiore rispetto alle altre, e profondità di sondaggio intorno ad i mm. L intervento si avvale di un prelievo di fibromucosa palatale posizionato in sede sottomarginale in corrispondenza della recessione su di un letto periosteo precedentemente preparato e a distanza di circa un mese, ottenuto l attecchimento dell innesto, si solleva un lembo che comprende il nuovo tessuto cheratinizzato e che va posizionato a livello della giunzione amelo-cementizia. Quindi 7 difetti hanno ottenuto una copertura completa e 3 solo una copertura parziale intorno a 2,9 mm, il PPD è lievemente aumentato registrando valori di 1,2 mm. I risultati ottenuti sono confermati anche da diversi studi in letteratura (3) i quali dimostrano tra l altro che tali risultati sono stabili nel tempo Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2
(4). Comunque va detto che l inconveniente maggiore di questa terapia, pur in presenza di un buon attecchimento, è la non perfetta concordanza cromatica tra la mucosa palatale ed il circostante tessuto gengivale. Con la GTR vengono trattate 15 recessioni singole con profondità media di circa 4 mm e PPD intorno ad 1,4 mm. I principi di questa tecnica prevedono l utilizzo di una membrana con funzione spaziatrice per isolare l area di riparazione tissutale dalla proliferazione di cellule epiteliali e cercare così di ottenere un attacco connettivale sulla superficie radicolare (5). Di questi, 9 a guarigione avvenuta hanno mostrato un azzeramento della profondità di recessione, 6 solo una copertura parziale di 3,3 mm ed inoltre si è notato un esiguo aumento della banda di mucosa cheratinizzata di circa 1 mm. Comunque questa tecnica, nonostante possa dare una buona qualità dell attacco, non garantisce un altissima predicibilità (6,7). Infatti un inconveniente molto frequente che pregiudica la riuscita dell intervento è l esposizione della membrana. Con la tecnica bilaminare sono stati trattati 28 siti recessivi di profondità media di 3,6 mm. L intervento prevede il prelievo di un innesto di connettivo dal palato, privo di epitelio, e posto a coprire la radice su di un letto periosteo precedentemente preparato e coperto con un lembo avanzato. In 24 casi si è ottenuto un completo annullamento della recessione, mentre nei restanti 4 si è avuta una copertura parziale intorno a 3 mm. Da notare che l incremento in altezza della banda di mucosa cheratinizzata è notevole con una media di 3 mm, ed inoltre la profondità di sondaggio non ha registrato variazioni mantenendosi intorno ad 1 mm. Risultati simili sono riportati da diverse pubblicazioni in letteratura internazionale (8, 9, 10), dimostrando inoltre che nei siti trattati si evidenziano notevoli spessori dei tessuti posti a copertura radicolare, incremento di mucosa cheratinizzata ed ottimale integrazione cromatica tra la stessa ed il circostante tessuto gengivale. Con Emdogain vengono trattati 10 difetti con profondità media pari a 3,3 mm e PPD pre-chirurgico di 1,3 mm. Questa tecnica si avvale di un gel di amelogenine posto al di sotto di un lembo avanzato per cercare di rigenerare l attacco ed ottenere un organizzazione tissutale sovrapponibile a quella fisiologica e non soltanto una riparazione (11). In 7 casi si riesce ad ottenere una copertura totale, in 3 solo parziale di 2,9mm, inoltre l incremento in altezza della banda di mucosa cheratinizzata è di 1 mm ed il PPD post-chirurgico di 0,9mm. Clinicamente il risultato sembra molto simile a quello che si ottiene con un lembo avanzato classico (12, 13), ma è la qualità dell attacco formato che caratterizza questo tipo di terapia. Di recente si è prospettata la possibilità di utilizzare il gel di amelogenine al di sotto di un innesto connettivale coperto da un lembo avanzato (14). L obbiettivo è di ottenere un risultato che all esame clinico sia positivo, come accade operando con tecniche bilaminari, e contemporaneamente stabilire un attacco di tipo connettivale sulla superficie radicolare precedentemente esposta. Con questa metodica vennero trattate due recessioni con profondità media del difetto pari a 3,8 mm. Si evidenzia in entrambi i casi una copertura radicolare completa con un incremento in altezza della banda di mucosa cheratinizzata di 3,5 mm. La profondità di sondaggio sia prima che dopo l intervento è stata di 1,2 mm. Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3
DISCUSSIONE Da quanto dimostrato dal seguente studio si evince che la possibilità di allestire un lembo a spostamento coronale dipende dalla quantità e dalla qualità dei tessuti presenti apicalmente alla recessione, infatti in mancanza di mucosa cheratinizzata e con spessori tissutali molto esigui la prognosi diventa molto incerta. In mancanza di una adeguata altezza di gengiva aderente, apicalmente alla recessione si può intervenire con un innesto epitelializzato sottomarginalmente, il cui attecchimento è seguito da un riposizionamento coronale (tecnica di Bernimoulin); con questa tecnica infatti, le probabilità di riuscita aumentano, in quanto viene eliminata l azione negativa di frenuli traenti o inserzioni muscolari sul margine libero. Se è necessario fornire un adeguato spessore tissutale, è preferibile l utilizzo di un innesto connettivale subepiteliale : questo tipo di intervento mostra, fra tutte le tecniche esaminate, le migliori percentuali di copertura radicolare completa. Un altro vantaggio importante di questa terapia consiste nella cheratinizzazione che il connettivo induce nel lembo mucoso posto a copertura dello stesso, ed inoltre le caratteristiche cromatiche che si ottengono si integrano perfettamente con i tessuti gengivali adiacenti. Le due tecniche che allo stato odierno possono dar luogo alla formazione di un nuovo attacco connettivale sulle superfici radicolari esposte,ossia la GTR e l applicazione di amelogenine, presentano però alcune limitazioni. Nella GTR è necessario infatti garantire uno spazio adeguato tra membrana e radice (funzione spacemaking) e mobilizzare un lembo in grado di coprire totalmente la membrana, affinché non si abbia una contaminazione della stessa. Per questo motivo è necessario avere apicalmente alla recessione un adeguato spessore di tessuto cheratinizzato, in quanto con tale tipo di terapia gli incrementi non si realizzano che per misure esigue. Le proteine dello smalto in associazione con lembi avanzati danno delle buone percentuali di copertura radicolare ed una buona qualità dell attacco ma, così come la GTR, non si assiste ad incrementi della banda di mucosa cheratinizzata se non di scarsa entità. CONCLUSIONI Da quanto esaminato, l unica metodica che sembra unire al risultato clinico una buona qualità di attacco istologico, è la combinazione di un innesto connettivale con i derivati della matrice adamantina; con tale terapia infatti si assiste ad un alto grado di ricopertura radicolare, ad un incremento in altezza del tessuto gengivale cheratinizzato ed alla formazione di un attacco di tipo connettivale sulla superficie radicolare. BIBLIOGRAFIA 1) Lindhe, J, Karring, I, Lang N, Parodontologia e Implantologia Dentale, Edizioni Martina, Bologna 1998. 2) Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L, Cortellini P Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. (1999) J eriodontal; 70:1077-1084. 3) Caffesse RG, Guinard EA Treatment of localized gingival recessions. Coronally reposizioned flap with a free gingival graft. (1978) J Periodontol; 49:357-361. 4) Zucchelli G, Clauser C, De Sanctis M, Calandriello M Mucogengival versus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. (2000) J Periodontol; 69:138-145 Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4
5) Farhard E, Allen EP, Hallmon WW. The use of a bioassorbable barrier for regenerative managment of marginal tissue recession. Report of 100 consecutively treated teeth. (2000) J Periodontol; 71:1641-1653. 6) Parma-Benfenati S, Tinti C Histologic evaluation of new attachement utilizing a titanium-reinforced barrier membrane in a mucogengival recession defect. A case report. (1998) J Periodontol; 69: 834-839 7) Waterman CA Guided tissue regeneration using a bioabsorbable membrane in the treatment of human buccal recession. A re-entry study. (1997) J periodontal;68:982-989 8) Borghetti A, Glise JM, Monnet-Corti V, Dejou J Comparative clinical study of a bioassorbable membrane and subepithelial connective tissue graft in the treatment of human gingival recession. (1999) J Periodontol;70:123-130. 9) Trombelli L, Scabbia A, Tatakis DN, Calura G Subpedicle connective tissue graft versus guided tissue regeneration with bioassorbable membrane in the treatment of human gingival recession defects. (1998) J periodontol;69:1271-1277 10) Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR Coronally reposizioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. (1975) J Clin Periodontol; 2:1-13 11) Modica F, Del Pizzo M, Mac Donald E. L amelogenina nelle recesioni gengivali. (1999) Dental Cadmos;8;67-76. 12) Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions with and without enamel matrix derivate. A split mouth study. (2000) J Periodontol; 71: 1693-1698 13) Heijl L Periodontal regeneration with enemal matrix derivate in human experimental defect. A case report. (1997) J Clin Periodontol;24:693-696. 14) Rasperini G, Sivestn M, Schenk RK, Nevinsi ML Clinical and histological evaluation of human gingival recession treated with a subepitelial connective tissue graft and enamel matrix derivate. A case report. (2000) Int J Periodontics Restorative Dent; 20:269-275 Parole chiave Recessione gengivale Ricopertura radicolare Lembo ruotato Innesto Vol. 2 N 3 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5