Schemi di trattamento delle aritmie in urgenza con principi generali di terapia farmacologica ed elettrica.

Schemi di trattamento delle aritmie in urgenza con principi generali di terapia farmacologica ed elettrica.

I farmaci antiaritmici

The fast cardiac action potential +55 mv Na + 1 Ca 2+ Ca 2+ 2 K + 3 K + 4 0 Na + 4-90 mv K + Na/K ATPase

Effect of local anesthetics on the fast cardiac action potential Na + Refractory Period Slope phase 0 = conduction velocity Longer RP due to slower recovery from inactivation Increased threshold

Effect of drugs that block K channels 1 2 Refractory Period K + 3 K + 4 0 4 Increase action potential duration (APD)

Slow cardiac action potential Ca 2+ 2 Ca 2+ 0 3 K + I f 4 4 Na, K

Effect of Ca 2+ channel blockers 2 Refractory Period Ca 2+ 0 3 4 4 Slope of phase 0 = Conduction velocity

Drugs affecting automaticity 2 0 3 β agonist 4 Muscarinic agonists, Adenosine 4

Cocaina ADtriciclici (> QT)

Farmaci antiaritmici classificazione di Vaughan Williams Classe I (bloccano i canali del Na): Ia Chinidina Ib Lidocaina Ic Propafenone e Flecainide Classe II (Beta bloccanti: antagonisti simpatici) Classe III (bloccano i canali del K): Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide, Bretilio Classe IV (Ca antagonisti): Verapamil, Diltiazem

Classe I Farmaci antiaritmici sede d azione ATRIO, VENTRICOLO, H-P VENTRICOLO I A e IC I B Classe II Classe IV MIOCARDIO SPECIFICO (nodo SA e AV) Beta bloccanti Ca antagonisti Classe III TUTTO IL MIOCARDIO tranne H-P Amiodarone Sotalolo, Ibutilide

Adenosina < 5sec

ANTIARITMICI DI CLASSE I Blocco periodico-fasico dei canali del Na più spiccato quanto maggiore è la frequenza cardiaca = BLOCCO USO DIPENDENZA

ANTIARITMICI DI CLASSE III Blocco uso dipendenza inversa = Il blocco si riduce con l aumento della frequenza (è maggiore alle basse frequenze)

CARDIOVERSIONE / DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA Somministrazione di corrente elettrica continua (DC SHOCK) in quantità sufficiente a depolarizzare una massa critica di miocardio che permetta di ripristinare una attività elettrica coordinata

CARDIOVERSIONE / DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA Flusso elettronico (corrente-ampere ) spinto da una certa forza (potenziale- VOLT ) passa attraverso il cuore incontrando una certa resistenza (impedenza - OHM) in un certo tempo. VOLT x AMPERE = WATT WATT x SEC = JOULE

FATTORI DELLA TERAPIA ELETTRICA IMPEDENZA Variabile. Nell uomo adulto 70-80 ohm Materiali interposti ( aria inspir., PEEP) Peso sulle piastre ( svuotamento espiratorio) 8 kg ( 5 kg bamb. 1-8 a) Conduttori interposti ( gel, placche gel, pasta) POSIZIONE DEGLI ELETTRODI Sterno apicale ( sottoclaveare dx ascellare media sin in basso-v6, longit.) Biascellare ( dx e sin in bassotorace) Antero- posteriore ( apicale post. Sin)

FATTORI DELLATERAPIA ELETTRICA DIMENSIONE DEGLI ELETTRODI 8-12 CM ( circa 50 cm2). Dimensioni inferiori producono ustioni e danni miocardici. TIPO DI ELETTRODI PLACCHE ADESIVE PIASTRE Efficacia equivalente Più sicure ( ma più costose) le placche

Comparison of biphasic truncated exponential Tang, W. et al. Chest 2001;120:948-954

LE FORME D ONDA: monofasiche VS bifasiche Gli studi disponibili non mostrano una diversa evenienza di ROSC o frequenza di sopravvivenza in relazione alle differenti forme d onda (confermato LG2010) L efficacia del bifasico è maggiore nell FV/tv di lunga data. Sono efficaci i bifasici ( come i mono) a minor livello di energia. 30-40 A mono 15-20 A bi

LIVELLI DI ENERGIA PER LA DEFIBRILLAZIONE there is insufficient evidence for or against specific selected energy levels for specific arrhythmias it is not possible to make a definitive recommandation for the selected energy for the first or subsequent biphasic defibrillation attempt

ALGORITMO PER LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA paziente non in arresto Titolo diagramma TACHIARITMIA INSTABILE SHOCK - EPA IPOPERFUSIONE PAS < 100 mmhg PREPARATI AL DC SHOCK

Titolo diagramma MONITORAGGIO CONTROLLA CHE IL RITMO SIA VISIBILE SINCRONIZZATO SU R (non T) CAMBIA DERIVAZIONE ACCESSO VENOSO PULSIOSSIMETRIA SET ASPIRAZIONE SET INTUBAZIONE PREMEDICARE (SE POSSIBILE) SEDATIVI: diazepam, midazolam,propofol con/senza ANALGESICi morfina, meperidina,fentanile

Titolo diagramma PREMERE PULSANTE SINC SCIEGLIERE CARICA DESIDERATA PORRE PIASTRE O PLACCHE ADESIVE AVVISARE INIZIO CARICA DEFIBRILLO AL 3 1 IO SONO VIA 2 VOI SIETE VIA 3 TUTTI SONO VIA SCARICARE CON PRESSIONE DI 8-12 KG SULLE PIASTRE O CON PLACCHE ADESIVE

Titolo diagramma CONTROLLARE IL RITMO A MONITOR (NON STACCARE LE PIASTRE) SE NECESSARIA NUOVA SCARICA RISINCRONIZZARE RISELEZIONARE L'ENERGIA SCELTA IL DEFIBRILLATORE SI DESINCRONIZZA AUTOMATICAMENTE (PER EVENTUALI ARITMIE MALIGNE)

CVE no

Eur Heart J 2010;31:2369-429

Offrire il RATE CONTROL come intervento di prima linea ad ECCEZIONE di: Causa reversibile di FA Scompenso da FA 2014 FA di recente insorgenza Si pensi migliore la strategia RHYTHM CONTROL

altra prospettiva