DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL CARDIOLOGO

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1 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA FA PERSISTENTE PROBLEMI GESTIONALI DEL CARDIOLOGO

2 LA GESTIONE DELLA MALATTIA COMPORTA INTERVENTI SUCCESSIVI IN PRESIDI DIVERSI DEL TERRITORIO E DELL OSPEDALE

3 PROBLEMI LEGATI ALLA MALATTIA PROBLEMI LEGATI ALLA GESTIONE DELLA MALATTIA

4 IL COORDINAMENTO DELL ATTIVITA DI TUTTI I MEDICI SUCCESSIVAMENTE COINVOLTI NELLA VARIE FASI E PRESUPPOSTO INDISPENSABILE PER IL RAGGIUNGIMENTO DELL OBIETTIVO

5 LE CRITICITA DI OGNUNO DIVENTANO LE CRITICITA DI TUTTO IL PERCORSO

6 1 - TUTTI DEVONO CONDIVIDERE LO STESSO OBIETTIVO 2 - TUTTI DEVONO CONOSCERE LA PROPRIA PARTE PER CONSEGUIRLO

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8 207 Participating Hospitals 1 month Fll Follow-up 5764 ENROLLED PATIENTS 1194 (20.7%) Planned admission in cardiology 4570 (79.3%) Managed by the Emergency Room 2742 (60.1%) Admitted to hospital 1727 (37.7%) 7%) Discharged 96 (2.1%) Transferred 5 (0.1%) Dead 1181 (43.1%) ( ) Cardiology 1030 (37.5%) ( ) Internal Medicine 531 (19.4%) ( ) Other ward Fire study. Ital Heart J 2004:5;205

9 Emergency Room (4570 pts): Baseline characteristics i of patients with AF/a-flutter Fire study. Ital Heart J 2004:5;205

10 Treatments Prescribed at Discharge Urgent Planned (%) (%) (%) p Total Digitalis Betablockers NS 9.99 Amiodarone Propafenone NS 13.6 Sotalol Flecainide Quinidine Disopiramide NS 0.2 Fire study. Ital Heart J 2004:5;205

11 AF Burden High: 1.5% of all medical interventions in ER 3.3% of all urgent medical admissions Fire study. Ital Heart J 2004:5;205

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13 ESIGENZA DI DIALOGO E DI CONDIVISIONE DI NOTIZIE ANCORA DA RISOLVERE IN MODO EFFICACE

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15 ELEMENTI DA CHE POSSONO GENERARE CRITICITA TIPO DI FA TEMPO DI INSORGENZA DATI SU EVENTUALI CARDIOPATIE INFORMAZIONI SU ALTRE PATOLOGIE INFORMAZIONI SU TAO TRATTAMENTO IN CORSO

16 PAZIENTE PASTICCIATO, CHE QUALCUNO HA GIA COMINCIATO A TRATTARE

17 DISPONIBILITA DI UN ECOCARDIOGRAMMA IN BREVE TEMPO EVENTUALMENTE TRANSESOFAGEO

18 NON CI SONO CANALI PREFERENZIALI TERRITORIO - OSPEDALE - TERRITORIO PER SEGUIRE I PAZIENTI (PREPARAZIONE ALLA CV, FOLLOW UP) LA TRASMISSIONE SS DEI DATI E PER VIA CARTACEAC DIFFICILE ACCESSO AGLI ARCHIVI INFORMATICI FREQUENTE UTILIZZO DI RAPPORTI INTERPERSONALI

19 TOLLERANZA DEL PAZIENTE

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22 1 PROBLEMA SI TRATTA DI UNA FA PERSISTENTE?

23 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON FA PAROSSISTICA FA CRONICA

24 ATTENDIBILITA DEL PAZIENTE INFORMAZIONI DAI FAMILIARI INFORMAZIONI DAL MMG DOCUMENTAZIONE ACCESSO A MATERIALE ARCHIVIATO

25 A) PAZIENTE CHE VIENE IN AMBULATORIO O B) PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO

26 PAZIENTE CHE VIENE IN AMBULATORIO - PER UNA PRIMA VISITA - PER CONTROLLO IN PREVISIONE DI CV - IN FOLLOW UP

27 PRIMA VISITA A - CONTROLLO DEL RITMO B - CONTROLLO DELLA FREQUENZA

28 PRIMA VISITA IN AMB CARDIOLOGICO A) VIENE PROGRAMMATA CARDIOVERSIONE B) VIENE PROGRAMMATO CONTROLLO DELLA FC C) VENGONO PROGRAMMATI ACCERTAMENTI PER INDICAZIONI A CARDIOVERSIONE D) VIENE INVIATO IN PS - PER RICOVERO - PER CARDIOVERSIONE

29 VISITA DI CONTROLLO IN PREVISIONE DI CARDIOVERSIONE A) PROSECUZIONE DELLA PREPARAZIONE A CARDIOVERSIONE B) CAMBIAMENTO DI PROGRAMMA E CONTROLLO DELLA FREQUENZA

30 FOLLOW UP CONTROLLO DELLA TOLLERANZA DEL PAZIENTE, DELLA COMPLIANCE, DELLA FC, DI EFFETTI COLLATERALI ECC.

31 PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO A) RICOVERO B) CARDIOVERSIONE C) VIENE PROGRAMMATA CARDIOVERSIONE D) VIENE PROGRAMMATO CONTROLLO DELLA FC E) VENGONO PROGRAMMATI ACCERTAMENTI PER INDICAZIONI A CARDIOVERSIONE

32 CONTROLLO DEL RITMO

33 PROTOCOLLO ASL

34 FARMACOLOGICA (Tab. 2 a) FARMACO BOLO EV INFUSIONE AVVERTENZE PROPAFENON E Rytmonorm 1,5-2 mg/kg in min. o 600 mg os FLECAINIDE ,5 mg/kg VS Almarytm in min CONTROINDIC ATO in: - Cardiopatia ischemica - Alterazioni del VS AMIODARON E Cordarone 5-7 mg/kg in min. 1,2-1,8 gr/die in infusione i fino a 10 gr. totale INDICATO se -cardiopatia sottostante La precoce terapia farmacologia per ripristinare il ritmo sinusale deve essere considerata: in FA di durata sicuramente inferiore alle 48 ore in FA di durata indifferente in corso di terapia efficace (INR 2-3) con dicumarolici da almeno 3 settimane.

35 ELETTRICA (Tab. 2 b) Accessi venosi controllati ti (Sol.Fis. in corso per flash dopo farmaci per la sedazione e per possibili complicanze) Asportazione di protesi dentarie mobili Monitorizzazione Assistenza ventilatoria con Ambu (cannula oro-faringea) EPARINA U. ev. in bolo Posizionamento delle piastre in configurazione antero-posteriore forniscono la maggiore percentuale di successo Sedazione Anestesiologica Shock SINCRONO ( avendo cura di controllare che l apparecchio effettivamente catturi ) ripetibili sino a 3 volte, ad un intervallo > 1 min., secondo tabella : DEFIBRILLATORE I II III MONOFASICO 200J 300J 360J BIFASICO 120J 160J 200J - Se ripristino di RS per alcuni battiti e ripresa FA, utile associazione con farmaci antiaritmici di classe Ic o amiodarone. - N.B. considerando che meglio uno shock singolo efficace (300 J) che alcuni in successione, l energia erogata deve essere proporzionata all impedenza toracica del paziente fin dal primo shock praticato. t - L efficacia dello shock e notevolmente aumentata dal posizionamento antero-posteriore delle Piastre.

36 CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

37 PROTOCOLLO ASL

38 VERAPAMIL 0,075 0, mg -Ipotensione Calcioantagonista mg/kg a lento rilascio -Blocco A-V -Scompenso cardiaco in 2 min. -Provoca aumento dei ( Isoptin fl. 5 mg) 1-2 volte / die livelli di digossina DILTIAZEM Calcioantagonista i ( Tildiem, Altiazem fl. 50 mg - ) 0,25/Kg in 2 min 5 15 mg/h mg/die il controllo a lungo termine puo essere migliorato dalla aggiunta di digossina -Ipotensione -Blocco A-V -Scompenso cardiaco PROPRANOLOLO β-bloccante ( Inderal fl. 5 mg) 0,15 mg/kg in 10 min mg in dosi divise o long acting Non cardioselettivo Usare con cautela se broncospasmo METOPROLOLO β-bloccante (Seloken fl. 5 mg) 2,5 5 mg in 2 min. ripetibile fino a 3 volte ogni 5 min mg /die in dosi frazionate -Ipotensione -Blocco A-V -Scompenso cardiaco -Bradicardia Utile in caso di concomitante malattia coronarica DIGOSSINA ( Lanoxin fl. 0,5 mg) 0,25 0,5 mg ogni 2 ore 0,125 0,5 mg/die fino a 1,5 mg/die -Tossicità digitalica -Blocco A-V -Bradicardia -Lento inizio di azione

39 LINEE GUIDA ACC/AHA/ESC 2006

40 CARDIOVERSIONE ELETTRICA CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA NESSUNA DIFFERENZA PER IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO STESSE INDICAZIONI A TAO

41 CLASSI DI RACCOMANDAZIONI ON Classe I evidenza e/o consenso generale su effetti favorevoli / utilità / efficacia Classe II evidenze discordanti e/o divergenze di opinioni su utilità / efficacia Classe II a peso di evidenza e/o opinioni a favore di utilità / efficacia Classe II b utilità / efficacia meno chiariti da evidenze/opinioni Classe III evidenze o consenso generale su inutilità / inefficacia in qualche caso dannosità

42 LIVELLI DI EVIDENZA A - Dati derivati da trials randomizzati multipli o metanalisi B - Dati derivati da un singolo trial randomizzato o da grandi studi non randomizzati C - Concordanza di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri

43 CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA classe I A - PROPAFENONE - FLECAINIDE CONTROINDICAZIONI: SSS, disfunzione del NAV, BB, s. di Brugada, QT lungo, cardiopatia strutturale classe II a A - AMIODARONE

44 DOSAGGI PER CARDIOVERSIONE PROPAFENONE Fiale ev 70 mg Compresse mg mg/kg in m ev 600 mg x os

45 EFFETTI COLLATERALI POTENZIALI PROPAFENONE - IPOTENSIONE - FLUTTER ATRIALE A FREQUENZA VENTRICOLARE ELEVATA

46 DOSAGGI PER CARDIOVERSIONE FLECAINIDE Fiale 150 mg ev Compresse 100 mg mg/kg in m mg x os

47 EFFETTI COLLATERALI POTENZIALI FLECAINIDE - IPOTENSIONE - FLUTTER ATRIALE A FREQUENZA VENTRICOLARE ELEVATA

48 DOSAGGI PER CARDIOVERSIONE AMIODARONE fiale ev 150 mg compresse 200 mg 5 7 mg/kg in m ev poi 1.2 1,8 g/die, fino a max 10 g totali

49 EFFETTI COLLATERALI POTENZIALI AMIODARONE - IPOTENSIONE - BRADICARDIA - QT LUNGO - TORSIONE DI PUNTA - FLEBITE (EV)

50 PROBLEMI ACCESSORI INFORMAZIONE AL PAZ CONSENSO GESTIONE DELLA TAO CONTROINDICAZIONI ALLA TAO PAZ. CHE SI SPOSTA CONTROLLO DEL PAZ A BREVE RICOVERO IN DH PS (MONITORAGGIO, SPAZIO ECC.)

51 CONTROLLO DELLA FC Paz. in cui non risultano vie accessorie ESMOLOLO I C METOPROLOLO I C PROPANOLOLO I C DILTIAZEM I B VERAPAMIL I B

52 CONTROLLO DELLA FC Paz in cui sono note vie accessorie AMIODARONE IIa c

53 CONTROLLO DELLA FC Paz con insuff cardiaca DIGOSSINA I B AMIODARONE IIa C

54 ESMOLOLO FIALE 100 MG EV 500 MCG/KG IN 1 M

55 METOPROLOLO FIALE 5 MG EV MG IN 2 M RIPETIBILE FINO A 3 SOMM.

56 PROPANOLOLO FIALE EV 5 MG 0.15 MG/Kg IN 5 M

57 DILTIAZEM FIALE 50 MG EV 0.25 MG/KG IN 2 M

58 VERAPAMIL FIALE 5 MG EV MG/KG IN 2 M

59 AMIODARONE IN PAZ CON VIA ACCESSORIA FIALE 150 MG EV 150 MG IN 10 M

60 DIGOSSINA IN PAZ. CON INSUFFICIENZA CARDIACA FIALE EV 0.5 MG 0.25 MG OGNI 2 ORE, FINO A 1.5 MG

61 AMIODARONE IN PAZ. CON INSUFF. CARDIACA FIALE EV 150 MG 150 MG IN 10 M

62 RALLENTAMENTO DELLA FC SE DUBBIO DI VIA ACCESSORIA NO DIGITALE VERAPAMIL DILTIAZEM

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71 Caso 1 Donna di 75 anni BCO Cardiopalmo, astenia da circa un mese. Non altri sintomi. Nessuna terapia in corso Soffio sistolico 3/6 puntale PAOS 105/70 Crepitii alle basi polmonari ECG eseguito per routine: FA 110/m, sovraccarico ventr sn

72 Caso 2 Donna di 43 anni. Sindrome depressiva in trattamento tt t con amitriptilina i tili ad alte dosi. In PS. In EPA dopo 10 giorni dispnea ingravescente. PAOS 80 di max ECG: FA 180/m, ST sottoslivellato ll t nella precordiali.

73 Caso 3 Uomo di 81 anni. Cardiomiopatia dilatativa ipocinetica documentata, FE 25% Stenosi mitralica moderata severa. Ipertiroidismo Terapia: Lasix, ACE, Tapazole. Dispnea da 12 ore. ECG: FA 160/m. Stasi polmonare.

74 Caso 4 Donna di 69 anni. APR negativa. Da una settimana sensazione di tachiaritmia, dispnea da sforzo NYHA II. Nessuna terapia in corso, ECG: FA 80/m Non scompenso. PAOS 120/80.

75 Caso 5 Uomo di 52 anni Niente in anamnesi. Da 2 ore cardiopalmo, o, lieve dispnea. Viene in ambulatorio Non scompenso. PAOS 150/80 ECG: FA 130/m