Università degli Studi di Macerata Facoltà di Scienze della Formazione Anno Accademico 2009 2010 II Bambino Obeso Insegnamento di Pediatria Preventiva e Sociale Docente: Tubaldi Lucia
Definizione di obesità L obesità può essere definita come un eccesso di tessuto adiposo in grado di indurre un aumento significativo di rischi per la salute (malattie cardiovascolari,ipertensione, diabete, ipercolesterolemia) Attualmente, per la definizione di obesità, la valutazione dell indice di massa corporea o del Body Mass Index (BMI) In passato obesità =o > 20%del peso rispetto all altezza..
Valutazione dell eccesso di peso Fino a 24 mesi: rapporto peso/lunghezza Tabelle di riferimento: CDC 2000; valore di cut-off: 85 centile per sovrappeso 95 centile per obesità. Dopo i 24 mesi: Indice di Massa Corporea (BMI) (Tabelle di riferimento per i cut-off di BMI Cole et al ) sovrappeso :centile di BMI coincidente con il BMI di 25 all età di 18 anni obesità :centile di BMI coincidente con il BMI di 30 all età di 18 anni Negli adulti un BMI tra 18,5 e 24,9 è nella norma, un valore di 25 e oltre indica sovrappeso
Il bambino obeso: valutazione clinica BMI: Peso (Kg) / Altezza (m²)
BMI: Peso / Altezza²
Il bambino obeso: valutazione clinica RBW: Relative Body Weight RBW = (Peso del bambino / Peso ideale) x 100: Obesità lieve 120 140%; O. moderata 140 160%; O. grave >160%. Pliche sottocutane: Plica tricipitale Plica sottoscapolare La misurazione delle pliche sottocutanee riduce i falsi negativi del BMI. Circonferenza minima della vita: Un valore al di sopra del 90 percentile per sesso e per età si associa ad un aumento dei fattori di rischio cardiovascolari indipendentemente dal valore del BMI.
Pliche tricipitale e sottoscapolare
Il bambino obeso Tipi di obesità A. Obesità essenziale B. Obesità secondarie: 1. Sindromiche 2. Endocrine
Obesità essenziale in pediatria Costituisce più del 95% dei casi di obesità. E il disturbo nutrizionale più comune in Italia e in tutti i paesi industrializzati. Il numero dei bambini obesi è in costante aumento. L età di esordio tende ad essere più precoce.
OMS European Health Report 2002 Il sovrappeso e l obesità sono le forme di malnutrizione più diffusa nei paesi industrializzati e sono in rapido aumento tra bambini e adolescenti tanto che il fenomeno può essere considerato una pandemia estesa a tutta l Europa. Prevalenza 10 20 % dei bambini del Nord Europa 20 35 % dei bambini Europa Sud
OMS Conferenza ministeriale europea per la lotta all obesità I s t a n b u l 1 5-1 7 n o v e m b r e 2 0 0 6
L obesità in Europa ha raggiunto proporzioni epidemiche. La prevalenza è triplicata negli ultimi venti anni e si prevede che nel 2010 gli obesi in Europa saranno 150 milioni di adulti e 15 milioni di bambini e adolescenti (rispettivamente il 20% e il 10% della popolazione mondiale). Oggi, in molti Paesi è in sovrappeso tra il 30 e l 80% degli adulti. I dati disponibili indicano un range negli uomini variabile tra il 28% dell Uzbekistan e il 66% dell Irlanda. Riguardo all obesità, i livelli variano tra il 13% del Portogallo e il 23% della Finlandia. Esistono differenze significative non solo tra i vari Paesi, ma anche all interno della stesso Stato, tra le diverse regioni, gruppi sociali, tra uomini e donne e fasce d età differenti. Non si può negare, comunque, che i tassi stiano aumentando praticamente ovunque. 10 cose da sapere sull obesità
I bambini sono particolarmente a rischio di obesità. Il sovrappeso è il disturbo infantile più comune in europa, se si considera che circa il 20% dei bambini è in sovrappeso e, di questi, un terzo è obeso. Entro il 2010 un bambino su dieci sarà obeso e quindi più a rischio di sviluppare diabete di tipo 2, ipertensione e insonnia, disagi psicologici e sociali. L aspetto più preoccupante è che questi bambini rimangono obesi anche da adulti, sviluppando così malattie più gravi che porteranno a una riduzione di lunghezza e qualità di vita. Secondo proiezioni del ministero della Salute del Regno Unito, si può prevedere che in media l aspettativa di vita per gli uomini diminuirà di cinque anni entro il 2050 se persisteranno gli attuali livelli di obesità. Le abitudini acquisite nell infanzia per quanto riguarda dieta e attività fisica, infatti, non cambiano facilmente lungo il corso della vita.
Il costo sociale dell obesità è enorme: fino al 6%delle spese sanitarie in europa legato all obesità tra gli adulti. C è anche un altro costo indiretto, quasi il doppio, dovuto alla perdita di vite, produttività e reddito. In Spagna, per esempio, si stima che il costo attribuibile all obesità è di 2,5 miliardi l anno. Negli Stati Uniti le spese sanitarie annuali per una persona obesa sono superiori del 36% rispetto a quelle il cui Bmi rientra nella norma. Inoltre è molto più probabile che una persona obesa si debba assentare dal lavoro per motivi di salute. Infine è necessario prendere in considerazione altri costi, tra cui lo scarso rendimento scolastico e lavorativo e la discriminazione sul luogo di lavoro.
In quasi tutti i paesi l obesità è più diffusa tra le categorie sociali svantaggiate con minor reddito e istruzione, oltre che con maggiori difficoltà di accesso alle cure. L obesità riflette e si accompagna dunque alle diseguaglianze, favorendo un vero e proprio circolo vizioso. Per esempio, in Francia una porzione da 100 calorie di frutta e verdura, che contiene una quantità di elementi nutritivi superiore di cinque volte (dal punto di vista energetico) rispetto ad altri alimenti, può costare anche cinque volte di più. I gruppi a basso reddito, di solito, hanno meno accesso a palestre e centri benessere, oltre a vivere in zone che tendenzialmente incoraggiano meno l attività fisica. Nei Paesi più poveri ma con uno sviluppo rapido si riscontra un veloce aumento dell obesità,mentre nei Paesi più avanzati con le maggiori disparità di reddito tra ricchi e poveri si misurano in genere livelli più alti di obesità.
Le cause dell epidemia di obesità sono complesse. La struttura della società moderna, le politiche e lo sviluppo socioeconomico (sempre più persone vivono in grandi città, si spostano in macchina, lavorano sedute al computer, acquistano cibi e bevande confezionati, ecc) hanno contribuito a creare un ambiente obesogenico, che incoraggia cioè comportamenti a rischio di condurre all obesità. Di conseguenza, non è utile né corretto biasimare i singoli individui obesi o sovrappeso.
Le abitudini alimentari delle persone sono molto cambiate negli ultimi decenni e la quantità di cibo a disposizione è globalmente aumentata. In media, una donna ha bisogno di 2000 calorie al giorno per mantenere il proprio peso, mentre per gli uomini il valore è di 2500 calorie. Nel 1961, la quantità giornaliera di calorie disponibile era di 2300 a persona. Valore che è salito a 2800 nel 1998 e che potrebbe superare 3000 entro il 2015. Inoltre i prezzi degli alimenti sono diminuiti nel tempo: il prezzo reale di riso, grano, mais, grasso e zucchero è sceso di circa il 60% tra il 1960 e il 2000. All inizio del ventesimo secolo il consumo pro capite annuale di zucchero era inferiore a cinque chili, cifra che è salita ad almeno quaranta chili. Il consumo di frutta e verdura è insufficiente: secondo l Oms, solo il 30% dei ragazzi e il 37% delle ragazze tra i 13 e i 15 anni mangia frutta ogni giorno.
In Europa occidentale almeno due terzi degli adulti non svolge sufficiente attività fisica e la situazione continua a peggiorare. Secondo l Oms, un adulto dovrebbe fare almeno trenta minuti al giorno di attività fisica moderata: passeggiare, andare in bicicletta, gioco, lavori domestici, giardinaggio, ballo o anche fare le scale a piedi, se non attività sportive vere e proprie. I bambini dovrebbero fare ogni giorno almeno sessanta minuti di attività fisica. L ambiente in cui le persone vivono (casa, scuola, lavoro...) spesso scoraggia l attività fisica, se si considera che, in Europa, il 50% degli spostamenti in macchina copre distanze inferiori ai cinque chilometri. Distanze che potrebbero essere coperte in bicicletta in 15-20 minuti o di buon passo in 30-50 minuti. Secondo recenti ricerche fatte in Danimarca e Regno Unito, una regolare attività fisica moderata può allungare la vita di una persona di 3-5 anni.
Le strategie per contrastare questa epidemia dovrebbero incoraggiare abitudini alimentari corrette, attraverso la riduzione del consumo di grassi e zuccheri, incentivando le persone a mangiare più frutta e verdura, oltre che mirare a un aumento dei livelli di attività fisica. Dovrebbero essere incentivate sane abitudini alimentari, anche rendendole più economiche,in negozi, luoghi di lavoro e mense scolastiche, evitando invece di promuovere alimenti e bevande ipercalorici. Questi ultimi dovrebbero essere resi meno facilmente reperibili e sostituiti da prodotti nuovi o con migliori caratteristiche nutrizionali.
Le opportunità di svolgere quotidianamente attività fisica, come il trasporto attivo, dovrebbero essere rese accessibili e disponibili per tutta la popolazione mediante programmi a livello scolastico e lavorativo. È quindi essenziale coinvolgere tutti i gruppi sociali e avere il sostegno degli enti locali, fino a raggiungere governi e organizzazioni internazionali. Per cambiare le abitudini delle persone c è bisogno della partecipazione attiva di imprese private: dai produttori di generi alimentari ai supermercati, dai ministeri (responsabili di attività commerciali, agricole, sanitarie, trasporti, lavoro,pianificazione urbana, istruzione e sport) agli stessi enti locali e comunità. I mass media possono contribuire molto alla promozione di stili di vita sani, sottolineando che dieta equilibrata e attività fisica portano considerevoli vantaggi non solo per la salute, ma anche a livello economico e di sviluppo.
Prevalenza del Sovrappeso/Obesità in Europa in soggetti di età intorno ai 10 anni Paese % Sovrappeso / Obesità Paese % Sovrappeso / Obesità Slovenia 10 Francia 18 Finlandia 13 Polonia 19 Olanda 14 Bulgaria 20 Germania 15 Norvegia 21 Rep. Ceca 16 UK 22 Svizzera 16 Croazia 27 Jugoslavia 16 Spagna 30 Svezia 18 Grecia 31 Belgio Ungheria Danimarca 18 18 18 Malta ITALIA (Meridione) 35 > 30% 36 % IOTF Position Paper September 2003
BAMBINI E ADOLESCENTI IN SOVRAPPESO NELLE REGIONI ITALIANE Indagine multiscopio ISTAT 1999-2000: Fascia di età 6-17 anni Campania Molise Calabria Abruzzo Sicilia Puglia Marche Lazio Basilicata Umbria 36,0 % 27,5 % 27,2 % 27,0 % 26,8 % 26,0 % 25,8 % 24,7 % 24,5 % 24,1 % Emilia Romagna Veneto Friuli Ven. Giulia Lombardia Piemonte Liguria Toscana Sardegna Trentino Alto Adige Valle d Aostad 22,7 % 21,4 % 20,1 % 18,5 % 17,1 % 17,0 % 17,0 % 16,6 % 16,1 % 14,3 %
Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 Prevalenza del Sovrappeso/Obesità in Italia L obesità ha una significativa prevalenza: il 36% dei bambini italiani a 9 anni è sovrappeso, di questi il 12% è obeso.e il trend è in costante aumento. Come per altre epidemie è necessario monitorare il fenomeno e intervenire con un attiva prevenzione per modificarne il decorso (ideale un osservatorio epidemiologico). Vi sono più obesi tra i bambini più grandi rispetto ai più piccoli, tra i maschi rispetto alle femmine, e nelle regioni meridionali rispetto al nord.
Fasi critiche per lo sviluppo di obesità Vita fetale: nel terzo trimestre iperplasia degli adipociti; dieta e aumento di peso in gravidanza Primo anno di vita: : aumenta il volume degli adipociti. Allattamento al seno (?); svezzamento (eccesso di proteine e carboidrati). Età prescolare (seconda infanzia): iperplasia degli adipociti (eccessivo intake proteico). Pubertà: iperplasia degli adipociti (aumentato consumo di snack e fuori-pasto, riduzione dell attivit attività fisica).
Rischi legati all obesità infantile Persistenza dell obesità in età adulta. (Witaker et al. 1997) Comparsa di complicanze cardiovascolari e metaboliche già in età evolutiva, oltre che in età adulta indipendentemente dallo stato ponderale successivo (danno solo parzialmente reversibile) ( Weiss et al. 2004; Woo et al 2004)
Complicanze legate all obesità infantile
Il bambino obeso: conseguenze precoci Apnea notturna e altri disturbi respiratori. Problemi ortopedici: valgismo/varismo arti inferiori, dolori articolari, piedi piatti. Problemi psicologici, bassa autostima, depressione, disturbi del comportamento alimentare (BED: binge eating disorder; anoressia, bulimia). Disturbi dell apparato digerente.
Il bambino obeso: conseguenze tardive Obesità in età adulta. Problemi psicologici e disturbi del comportamento alimentare. Elevato rischio di disturbi cardiovascolari. Sindrome metabolica: dislipidemia, iperinsulinemia,ipertensione. Diabete mellito tipo 2. Proteinuria. Disturbi della fertilità. Problemi muscolo scheletrici da carico eccessivo. Aumentato rischio di sviluppare tumori del tratto gastroenterico.
Il Bambino obeso: inquadramento diagnostico Formulare il più precocemente possibile la diagnosi di obesità Sono predisposti all obesità i bambini: a) figli di genitori obesi: per il patrimonio genetico e per lo stile di vita predisponente lo sviluppo di obesità; b) con un peso alla nascita superiore a 4 Kg; c) piccoli per l età gestazionale o di basso peso alla nascita con un precoce catch up grow; d) con un elevata velocità di crescita nel primo semestre di vita; e) esposti al video per più di due ore al giorno; f) con un alimentazione ricca di grassi.
Stile di vita Valutazione dell attività motoria spontanea (es. andare a scuola a piedi, giochi all aperto) o programmata (sport, attività ricreative). Abitudini sedentarie (n ore studio, TV, videogioch i). Abitudini alimentari: diario alimentare (prima colazione, numero pasti, fuoripasto, consumo settimanale dei principali alimenti).
Terapia dell obesità Terapia dietetica Terapia comportamentale Terapia farmacologica Terapia Chirurgica
La terapia dell obesità non si basa tanto sulla dieta quanto sull educazione alimentare Fondamentale è la personalizzazione del trattamento dietetico Quattro-cinque pasti al giorno ( colazione 20% calorie, pranzo 35%, cena 30%, spuntini 7% ). DIETA NORMOCALORICA BILANCIATA ( proteine 10-12%; lipidi 30%; glucidi 58-60% ) DIETA IPOCALORICA BILANCIATA ( apporto calorico < 30% )
Indicazioni al trattamento dietetico nell obesità in età evolutiva Indicazione al mantenimento del peso 2 6 anni: se BMI > 95 percentile senza complicazioni. Indicazione alla perdita di peso 2 6 anni: se presenti complicazioni* > 6 anni: se BMI > 95 percentile. * Pseudotumor cerebri, sleep apnea, problemi ortopedici, diabete di tipo 2, ipertensione.
Terapia comportamentale Aumento dell attività fisica: 1. Programmata 2. Non programmata Riduzione della sedentarietà: 1. Proporre alternative attraenti alla TV. 2. Limitare il numero di televisioni in casa ed evitare che sia presente la TV nella camera da letto del bambino. 3. Limitare l accesso alla TV ad un ora al giorno 4. Non guardare mai la TV mangiando.
La prevenzione è l arma vincente! Obesità: patologia multifattoriale Prevenzione su più ambiti: a) Ruolo della famiglia b) Ruolo della scuola c) Ruolo dei mass media, marketing, ecc. d) Ruolo del pediatra di famiglia Politica sanitaria e obesità
Raccomandazioni per la prevenzione dell obesità: ruolo della famiglia 1) Consumare i pasti in luoghi e tempi regolari 2) Non saltare i pasti, soprattutto la colazione 3) Non guardare la TV durante i pasti 4) Evitare cibi dolci o grassi e bevande dolci 5) Eliminare la TV dalla camera da letto dei bambini; ridurre il tempo di visione della TV e di utilizzo dei video-games 6) Ridurre la sedentarietà: camminare, favorire l attività fisica
Prevenzione dell obesità: responsabilità e interventi degli insegnanti Inserire l educazione alimentare nel normale curriculum scolastico di ogni ordine e grado Favorire l uso di snack salutari durante la merenda con l esempio e con la gratificazione dei bambini che già ne fanno uso Collaborare al momento del pasto della ristorazione scolastica invitando i bambini all assaggio di alimenti nuovi con atteggiamento positivo e ad evitare i bis Incrementare il tempo scolastico dedicato all attività fisica Inserire principi di comprensione per la decodifica dei messaggi pubblicitari nei normali programmi scolastici
Prevenzione dell obesità: responsabilità e interventi dei dirigenti scolastici Non permettere l installazione di distributori di snack e bevande dolcificate nella scuola Permettere la vendita nella scuola solo di snack nutrizionalmente corretti Installare un numero di distributori d acqua potabile adeguato al numero degli studenti Incoraggiare l incremento del tempo scolastico dedicato all attività fisica anche con l uso di progetti obiettivo-finanziati Incoraggiare e permettere l uso delle palestre nel tempo non scolastico da parte di società sportive Incoraggiare il raggiungimento della scuola a piedi favorendo l attuazione di iniziative ad hoc quali il Piedibus
Politica sanitaria, Mass Media, marketing Diffondere la cultura dei cibi salutari ( frutta e verdura ) Regolamentazione della pubblicità di alimenti per bambini. Proporre prodotti alimentari adeguati all età pediatrica ( ad esempio cibi consentiti/ non consentiti, con le relative porzioni). Obbligare ad inserire le etichette negli alimenti e il contenuto di grassi e calorie anche nei Fast -food.
Prevenzione dell obesità: Decalogo proposto dalla Società Italiana di Pediatria 1. Controllare il peso e la statura con regolarità (ogni sei mesi). 2. Fare cinque pasti al giorno evitando i fuoripasto. 3. Consumare almeno cinque porzioni di frutta o verdura al giorno. 4. Bere molta acqua limitando le bevande zuccherate. 5. Ridurre i grassi dell alimentazione, in particolare salumi, fritti, condimenti, dolci. 6. Evitare di consumare il cibo come premio o castigo. 7. Privilegiare il gioco all aperto (almeno un ora al giorno). 8. Camminare a piedi in tutte le occasioni possibili. 9. Praticare uno sport con regolarità, divertendosi. 10. Limitare la video dipendenza (TV, computer, videogiochi). Massimo 2 ore al giorno complessivamente.
Ruolo del pediatra di famiglia Promuovere l allattamento al seno e uno svezzamento adeguato per consentire una crescita corretta nel primo anno di vita. Monitorare peso e statura ogni sei mesi o più frequentemente nei soggetti a rischio sensibilizzando i genitori sull importanza del problema. Fare educazione alimentare: ripartizione equilibrata degli apporti nell arco della giornata, promuovere un alimentazione a bassa densità, povera in grassi e zuccheri semplici. Promuovere ogni comportamento che riduca la sedentarietà. Promuovere la regolare pratica di uno sport dopo i 6 anni.
Ruolo del pediatra di famiglia Il Pediatra, promotore di azioni tese a favorire la salute dei bambini e della famiglia, deve considerare come suo compito prioritario una maggiore attenzione al problema obesità
Ultimissime.. Fattore genetico:fat mass and Obesity associated Fattore epigenetico :stato nutrizionale in epoca prenatale e nei primi mesi di vita Fattori ambientali :disponibilità degli alimenti obesogeni a basso prezzo e la sedentarietà
Equilibrio Quota calorica fornita dall alimento assunto(appetito) Quota energetica dispersa con l attività motoria Dispersione energetica a riposo (matabolismo basale) Efficienza metabolica (sensibilità all insulina)
Fattori di rischio per obesità Elevato BMI di un o entrambi i genitori Basso livello socio-economico Peso del bambino alla nascita Rapidità di crescita dopo la nascita Tempo passato alla televisione Elevato consumo di bevande dolci
Sindrome metabolica combinazione di fattori di rischio per mlatttie cardiovascolari Per bambini tra 6 e 10 anni :condizione di alto rischio C.A.>90 p + familiarità per Sindrome Metabolica diabete 2 dislipidemia malattie cardiovascolari ipertensione obesità Per ragazzi tra 10 e 16 anni:s.metabolica C.A.>90 + almeno due criteri glicemia>100mg PA >130 mmhg TG150mg/ HDL C <40mg/dl / PD>85