CANCEROGENI IN AMBIENTE DI LAVORO: LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO LA SORVEGLIANZA SANITARIA LA TUTELA DEI LAVORATORI
CI SONO I TUMORI DI NATURA PROFESSIONALE NEL NOSTRO TERRITORIO??? QUANTI E QUALI SONO LA SORVEGLIANZA SANITARIA CI PERMETTE DI PREVENIRE LE MALATTIE PROFESSIONALI??? È POSSIBILE IMPEDIRE CHE AGENTI LESIVI POSSANO PROVOCARE DANNI PERMAMENTI O INVALIDANTI???
LE MALATTIE PROFESSIONALI IN PROVINCIA DI MODENA: ANALISI DELLE DENUNCE PERVENUTE ALL AUSL obiettivi specifici Presentare i dati relativi alle denunce di MP pervenute ai SPSAL dell Az. USL di Modena nel periodo 1999-2009 Evidenziare alcune tendenze e caratteristiche del fenomeno tecnopatico nella nostra provincia
Le malattie professionali I dati relativi alle denunce pervenute all Azienda USL
Denunce di malattia professionale pervenute ai SPSAL Az. USL Modena nel periodo 1999-2009 suddivise per tipologia MALATTIE PROFESSIONALI 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Patologie cutanee 21 17 30 19 26 18 17 17 16 6 17 Broncopneumopatie 8 16 17 16 12 9 11 8 7 4 1 Pneumoconiosi 5 1 8 4 2 3 8 4 4 5 1 Intossicazioni 17 4 8 5 23 14 12 2 0 1 1 Ipoacusie 261 288 397 442 430 919 1194 932 1305 1189 1437 Pat.muscolo-Scheletriche degli arti superiori 52 93 113 125 134 179 197 267 226 196 252 Pat.muscolo-Scheletriche del rachide 3 10 18 25 21 29 24 40 45 48 90 Tumori 6 4 4 8 9 6 8 6 12 9 13 Patologie infettive 1 2 2 5 5 2 0 2 2 0 0 Patologie correlate a Mobbing - Stress - - - - - - - 3 3 3 5 Altro 2 5 9 12 17 19 13 11 11 17 23 Totale 376 440 606 661 679 1198 1484 1289 1628 1475 1840
Denunce di malattia professionale pervenute ai SPSAL Az. USL Modena nel 2009 suddivise per tipologia e comparto MALATTIE COMPARTI Ente Pubbli co Non occupa to Alimen -tare Chimic a Cerami gomm ca a plastic a Edilizia Legno Sanità Tessile Agri- coltura Metal- mecca nica Traspo rti Facchi- naggio Altro Totale Patologie cutanee Broncopneumopatie Ipoacusie Pat.. arti superiori Pat.. rachide Pneumoconiosi Tumori Altro Totale 1 1 2 1 2 3 1 3 3 17 1 1 49 44 37 170 32 403 49 458 4 22 86 81 1437 6 2 12 59 18 5 16 3 66 3 8 17 36 252 3 3 4 8 11 16 15 10 2 18 90 1 1 1 4 3 2 1 2 13 1 1 1 3 3 4 3 1 2 14 30 59 50 23 106 201 41 441 52 549 23 32 110 153 1840
Distribuzione per sesso delle denunce di MP pervenute ai SPSAL Az. USL Modena nel 2009 Malattie professionali Femmine Maschi Totale % % n. casi Broncopneumopatie 0 0,06 1 Ipoacusia 35,1 86,3 1437 Patologie cutanee 3,9 0,4 17 Patologie del rachide 8,2 4,3 90 Patologie arti superiori 49,5 7,4 252 Pneumoconiosi 0 0,06 1 Tumori 0,7 0,7 13 Altro 2,1 1 20 Totale complessivo 15,2 84,8 1840
Denunce di MP pervenute ai SPSAL nel 2009 suddivise per distretto e tipologia Malattie professionali Carpi Mirandola Modena Sassuolo Pavullo Vignola Castelfranco Totale Broncopneumopatie - - - - - - 1 1 Ipoacusia 157 91 383 395 75 178 158 1437 Patologie cutanee - 2 4 6 1 2 2 17 Patologie del rachide 7 9 29 23 6 7 9 90 Patologie arti superiori 29 30 61 42 13 61 16 252 Pneumoconiosi - - - 1 - - - 1 Tumori 1 1 4 2-4 1 13 Altro 5 3 10 3 2 3 3 29 Totale complessivo 199 136 491 472 97 255 190 1840
M.P. denunciate INAIL 2008/2009 ( casi TIPOLOGIA aperti ) N o DENUNCIE 2008 N o DENUNCIE 2009 ARTI SUPERIORI ASBESTOSI - MESOTELIOMA DERMO IPOACUSIA MOBBING PIOMBO RACHIDE RESPIRATORIA SILICOSI TUMORE VARIE TOTALE 292 (44,99%) 7 15 185 (28,50% 8 1 84 (12,94%) 12 1 16 27 649 285 (46,11%) 3 24 138 (22,49%) 7 1 90 (14,56%) 4 1 12 32 618
TUMORI SEGNALATI ALL AUSL INAIL 2009 MESOTELIOMI TUMORI INAIL 3 12 AUSL 8 5
RICOVERI PER PNEUMOCONIOSI AZIENDA USL MODENA (2000-2007) 2007) CODICE SDO DESCRIZIONE CASI C34 500 Pneumoconiosi dei lavoratori del carbone 20 2 501 Asbestosi 20 2 502 Altre pneumoconiosi da silice e silicati 182 13 503 Pneumoconiosi da altre polveri inorganiche 8 0 504 Pneumoconiosi da inalazione di altre polveri 2 1 505 Pneumoconiosi,, non specificata 11 3 TOTALE SOGGETTI RICOVERATI 243 21
REFERTI PERVENUTI ALL AZIENDA USL (1993-2007) REFERTI 1993-2007 SILICOSI ASBESTOSI PLACCHE FIBROSI POLMONARE PNEUMOCONIOSI ALTRE CASI 24 5 5 4 7 25 70 C34 4 1 5
GENERE 1 2 24 CASI TRA 34 E 60 ANNI TUMORI DEL NASO SDO 2000-2004 2004 RICOVERI 63 14 77 SOGGETTI 34 11 45 CODICE 160 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1608 1609 Tumori maligni delle cavità nasali, dell'orecchio medio e dei seni paranasali Tumori maligni delle cavità nasali Tumori maligni di tuba uditiva, orecchio medio e cellule mastoidee Tumori maligni del seno mascellare Tumori maligni del seno etmoidale Tumori maligni del seno frontale Tumori maligni del seno sfenoidale Altri tumori maligni delle cavità nasali, dell'orecchio medio e dei seni paranasali Tumori maligni dei seni paranasali, non specificati DESCRIZIONE
L ORGANIZZAZIONE DELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI I casi denunciati sono da considerare un evento sentinella??? Sono sicuramente sottostimate rispetto ad altre patologie in quanto la causa viene attribuita ad altri fattori Per poter migliorare i livelli di tutela della salute bisogna avere le informazioni necessarie per non sottovalutare i rischi
IL PERCHE DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA i lavoratori continuano ad essere esposti a sostanze pericolose (tra queste a sostanze cancerogene) e la frazione dei tumori di origine professionale rimane tuttora rilevante si tratta di esposizioni controllabili (in generale) le esposizioni sono misurabili e quindi il rischio è quantificabile esposizioni non più presenti sono in grado di causare ancora oggi un numero consistente di tumori tutte le stime indicano la presenza di tumori attribuibili al lavoro: anche una stima immaginabile come bassa (esempio 1%) si traduce, in Italia, in alcune migliaia di decessi per tumore all anno
IL PERCHE DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA L effetto cancerogeno è del tipo tutto o niente (stocastico), non esiste dunque la possibilità di determinare una curva dose-effetto. effetto. All aumentare della dose non incrementa l effetto, ma la probabilità che esso si verifichi. Tuttavia, allo stato attuale delle conoscenze, per la quasi totalità delle sostanze con potere cancerogeno (genotossiche)) non è possibile individuare dosi-soglia soglia al di sotto delle quali non si verifichi un aumento di incidenza di tumori. Sembra invece che esista una dose-soglia soglia per le sostanze promotrici (epigenetiche( epigenetiche).
Obiettivo: la prevenzione primaria Il sistema più efficace per prevenire l esposizione ad un cancerogeno professionale è la sua messa al bando In alternativa, la sua sostituzione con una sostanza non cancerogena o meno pericolosa Un metodo costoso, ma potenzialmente efficace, consiste nell introdurre sistemi di controllo ingegneristico (es. ventilazione, ciclo chiuso, robotica) o, meno efficace, di introdurre procedure per limitare l esposizione Il metodo meno efficace consiste nell utilizzo (esclusivo o quasi) di sistemi di protezione individuali ché pongono enfasi esclusivamente sul lavoratore
Obiettivo: la prevenzione primaria L approccio medico-lavoratore è esclusivamente di tipo preventivo Il rilievo di segni di abnorme assorbimento o di una sintomatologia clinica rappresenta un segnale che dovrebbe portare a verificare le procedure di lavoro, le concentrazioni ambientali per attivare interventi mirati a contenere l inquinamento ambientale L efficacia degli interventi di prevenzione dovrebbe essere controllata
Alcuni esempi di sede di insorgenza di tumori cute (raggi UV, radiazioni ionizzanti, IPA, arsenico); cavità nasali e paranasali (nichel, cromo esavalente, polveri di legno, produzione alcol isopropilico, industria calzaturiera); polmoni (nichel, cromo esavalente, arsenico, amianto, radon, berillio, cadmio, IPA etc.); sierose (amianto); vie urinarie (amine( aromatiche); apparato emopoietico (benzene, radiazioni ionizzanti, ossido di etilene); fegato (cloruro di vinile monomero).
SORVEGLIANZA SANITARIA VERIFICA IDONEITÀ SPECIFICA ALLO SVOLGIMENTO DEL COMPITO FUNZIONE PREVENTIVA: PRIMARIA SECONDARIA ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI SOLO SE: NON INVASIVI SENSIBILI CAPACI DI DIAGNOSI PRECOCI VALIDATI (evidence( based)
ESPERIENZE E OSSERVAZIONI UTILI
ESPOSIZIONE A BENZENE Durante la decomposizione non ossidativa del PVC, in lavorazioni effettuate a temperature di circa 180 C è possibile la formazione di benzene Alla temperatura di 350 C si ha il massimo della produzione di benzene
ESPOSIZIONE A BENZENE L aumento della temperatura porta all eliminazione di acido cloridrico (deidroclorinazione) Si ha una simultanea formazione di legami insaturi alla quale segue una scissione della catena idrocarburica Si forma una struttura polienica che per ulteriore pirolisi ed eventuale ciclizzazione porta alla formazione di benzene ed altri composti idrocarburici
Osservazioni relative a 3 aziende Documento di Valutazione del Rischio: 2 aziende non avevano valutato il rischio 1 azienda aveva misurato il CVM e le misure avevano dato valori inferiori al limite di quantificazione
Azienda n 1 Ditta 1 esegue campionamenti ambientali per valutare l eventuale presenza di benzene Risultati sono i seguenti: Campionamento personale = 0,001 mg/m3 Campionamento centro ambiente <0,04 mg/m3 TLV ACGIH = 0,5 ppm (1,6 mg/m3) ALLEGATO XLIII = 1 ppm (3,25 mg/m3)
Azienda n 2 La ditta 2 esegue misure ambientali per misurare l eventuale presenza di benzene Risultati: Ambiente esterno: 0,008 mg/m3 Vicino allo estrusore 1: 0,028 mg/m3 Vicino allo estrusore 2: 0,023 mg/m3 TLV ACGIH = 0,5 ppm (1,6 mg/m3) ALLEGATO XLIII = 1 ppm (3,25 mg/m3)
Azienda n 3 La ditta 3 esegue monitoraggio ambientale e biologico per misurare l eventuale esposizione a benzene Effettuati campionamenti personali a 45 lavoratori Effettuato il monitoraggio biologico a 45 lavoratori (tt( muconico)
Risultati azienda 3 Benzene TLV ACGIH: 0,5 ppm (1,6 mg/m3) ALLEGATO XLIII = 1 ppm (3,25 mg/m3) tt muconico BEI ACGIH: 500 µg/ g/grgr creatinina Valore di riferimento: 10 160 µg/ g/grgr creatinina Media Mediana MG min max Camp Personale 0,092 0,045 0,055 0,023 0,520 tt muconico F NF 135,5 31,2 114 24,6 121,9 26 224,7 312,3 Impiegati F NF 38,7 27,9 33,6 29 32,6 27 82,2 43,5
Risultati azienda 3 Benzene TLV ACGIH: 0,5 ppm (1,6 mg/m3) ALLEGATO XLIII = 1 ppm (3,25 mg/m3) tt muconico BEI ACGIH: 500 µg/ g/grgr creatinina Valore di riferimento: 10 160 µg/ g/grgr creatinina Media Mediana MG min max Camp Personale 0,005 0,004 0,004 0,023 tt muconico F NF 94,2 53 86 31 83,4 37,9 244,7 63,8 Impiegati F NF 38,7 27,9 32,6 27 33,6 29 82,2 43,5
ESPOSIZIONE A CROMO GALVANICA DVR: UTILIZZO DI ALGORITMO = RISCHIO IRRELEVANTE PER I PRODOTTI UTILIZZATI MISURE AMBIENTALI: CROMO ESAVALENTE E ACIDO SOLFORICO
MONITORAGGIO AMBIENTALE REPARTO VASCHE GALVANICHE TLV TWA ACGIH CROMO COMPOSTI INSOLUBILI 0,01 mg/m3 TLV TWA ACGIH CROMO COMPOSTI SOLUBILI IN ACQUA 0,05 mg/m3 (IBE) P1 P2 A2 conc.. mg/m3 <0,006 <0,004 <0,004 LR 0,0010 mg/filtro 0,0010 mg/filtro 0,0010 mg/filtro I campionamenti si mantengono sotto i limiti di rilevabilità, si dovrà programmare altri campionamenti
MONITORAGGIO BIOLOGICO BEI ACGIH 25 µg/l (ftfsl-urine) Valore di riferimento 0,05 0,32 µg/l MANSIONE 1 2 3 4 CROMATORE 1 3.6 1.3 CROMATORE 1 1.7 1.4 0.9 CROMATORE 1.8 2.3 1.7 1.4 CROMATORE 1.5 2 2 1.7 CROMATORE 1.3 3.2 1.2 0.9 CROMATORE 0.7 2.4 1.9 1.3
VISITE ORL RISULTATI DI ALCUNI REFERTI: RINOPATIA IPERTROFICA RINOPATIA CRONICA IPERTOFICA MUCOSA NASALE IPERTROFICA RINOPATIA ATROFICA DISTROFIA DELLE MUCOSE RINOPATIA IPERTROFICA CON EVOLUZIONE ATROFICA
MONITORAGGIO BIOLOGICO BEI ACGIH 25 µg/l (ftfsl-urine) Valore di riferimento 0,05 0,32 µg/l MANSIONE 1 2 3 4 4 bis CROMATORE 1 3.6 1.3 1.7 CROMATORE 1 1.7 1.4 0.9 6.84 CROMATORE 1.8 2.3 1.7 1.4 8.64 CROMATORE 1.5 2 2 1.7 10.05 CROMATORE 1.3 3.2 1.2 0.9 5.22 CROMATORE 0.7 2.4 1.9 1.3 6.77
ESPOSIZIONE A IPA ASFALTATORI VALUTAZIONE RISCHIO AGENTI CHIMICI: UTILIZZO DI ALGORITMO RISCHIO IRRELEVANTE PER I PRODOTTI UTILIZZATI MISURE AMBIENTALI: NON EFFETTUATE
MONITORAGGIO BIOLOGICO BEI ACGIH 1-IDROSSIPIRENE: - (NQ NON QUANTITATIVO) VALORE DI RIFERIMENTO 0,03-0,70 µg/gr creatinina (F D R) MANSIONE muratore asfaltatore muratore asfaltatore muratore asfaltatore muratore asfaltatore muratore asfaltatore 1 0.07 0.51 0.46 0.53 2 0.48 0.27 0.57 0.15 TLV ACGIH PER IL CATRAME E PECE DI CARBONE 0,2 mg/m3 1 IDROSSIPIRENE 4,4 µg/gr creatinina
COMPARTO ORAFO DA ALCUNI ANNI NON VENIVA UTILIZZATO IL CADMIO (SOSTITUITO CON L INDIO) NELLA PREPARAZIONE DELLE LEGHE, NELLA MICROSALDATURA E NELLA FUSIONE DI CONSEGUENZA MOLTE AZIENDE NON RITENEVANO UTILE ESEGUIRE ESAMI DI MONITORAGGIO BIOLOGICO PER IL CONTROLLO DELLA ESPOSIZIONE A CADMIO
FONDITORI SALDATORI VARIE CADMIO URINE µg/gr creatinina MEDIA MG MEDIANA 3,43 0,79 0,66 1,48 0,64 0,59 1,85 0,64 0,63 RANGE 0,004-52,43 0,04.27,94 0,05-22,84 BEI Cd U 5 µg/gr creatinina Cd B 5 µg/l VR Cd U 0,1-1,5 µg/l FONDITORI SALDATORI VARIE Cd B 1,0-1,5 µg/l INDIO URINE µg/gr creatinina MEDIA MG MEDIANA 0,051 0,032 0,040 0,054 0,025 0,020 0,045 0,025 0,020 RANGE 0,004-0,300 0,003-0,670 0,004-0,440
FONDITORI NF FONDITORI F SALDATORI NF SALDATORI F VARIE NF CADMIO EMATICO µg/l MEDIA MG MEDIANA 10,77 3,49 1,94 4,93 4,18 3,69 2,79 2,37 2,21 1,60 1,51 1,46 2,97 2,39 1,96 RANGE 0,79-41,61 2,36-12,34 0,78-8,08 0,78-2,98 0,93-7,40 VARIE F 6,20 3,98 3,12 1,17-28,70 BEI Cd U 5 µg/gr creatinina Cd B 5 µg/l VR Cd U 0,1-1,5 µg/l Cd B 1,0-1,5 µg/l
PREVENZIONE SECONDARIA QUANDO LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE NEOPLASIE E IN UNA FASE CHE PERMETTA UN TRATTAMENTO RADICALE DIPENDONO DALLA SEDE E DALLA NATURA DEL TUMORE NEL NOSTRO CASO VIENE ATTUATA NELL AMBITO DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI A RISCHIO
PREVENZIONE SECONDARIA I TUMORI CUTANEI SONO DIAGNOSTICATI IN UNA FASE PRECOCE MENTRE PER I TUMORI POLMONARI, L ESAME CITOLOGICO PERIODICO DELL ESPETTORATO O CON IL CONTROLLO RADIOLOGICO, LA DIAGNOSI PRECOCE NON AUMENTA REALMENTE LA SOPRAVVIVENZA L ESAME CITOLOGICO DEL SEDIMENTO URINARIO SI E DIMOSTRATA UTILE NELLA DIAGNOSI DEI TUMORI DELLA VESCICA. MA LA STORIA NATURALE DI QUESTI TUMORI E LE CONSEGUENZE DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI NON PORTANO A PREVENIRE LA COMPARSA DI ALTRI TUMORI PAPILLARI O L INVASIONE DELLO STROMA A PARTIRE DA AREE DI CARCINOMA IN SITU
SORVEGLIANZA SANITARIA E VALUTAZIONE DEI RISCHI FASE 1: capire se una sostanza può rappresentare un rischio FASE 2: valutazione degli effetti sulla popolazione esposta FASE 3: identificare gli esposti e fare la stima del grado di esposizione (mon bio,, mon amb) FASE 4: integrazione delle informazioni acquisite precedentemente e valutare la probabilità che si verifichi un effetto e la sua gravità
RUOLO DEL MEDICO COMPETENTE È l unico che può rispondere alla domanda quali sono gli effetti sulla salute conseguenti alla esposizione di un determinato fattore di rischio? Perché è l unico che può integrare le varie informazioni contenute nel VdR e le conoscenze di tipo sanitario.
RINGRAZIAMENTI Si ringrazia il personale sanitario dei SPSAL dell Azienda USL di Modena che ha lavorato alla registrazione, archiviazione e analisi dei dati relativi alle denunce di malattia professionale e di monitoraggio ambientale e biologico