Emanuele Garzia U.D. Procreazione Medicalmente Assistita Endocrinologia Ginecologica Dispositivi intrauterini: evoluzione delle indicazioni e consigli pratici di utilizzo
INTRAUTERINE DEVICES nel mondo il 14,3% delle donne sessualmente attive (15-49 aa) usa contraccezione intra-uterina 22,8% delle donne che fanno contraccezione usa IUC La distribuzione della contraccezione intra-uterina è fortemente eterogenea
DISTRIBUZIONE DELLA CONTRACCEZIONE INTRAUTERINA IN EUROPA
LARC: Quali vantaggi rispetto agli altri contraccettivi reversibili? SARC LARC affidabilità contraccettiva minor (nessun) impegno per garantire contraccezione efficace e per lungo periodo rapido ritorno alla fertilità a seguito della rimozione non interferenza con allattamento rapporto costo/efficacia favorevole non contengono estrogeni
EFFICACIA DI IUC affidabilità contraccettiva mancato scostamento dell efficacia nell utilizzo tipico rispetto a quello ideale Italian guidelines on the effective and appropriate use of intrauterine contraception. E. Arisi et al. Italian Journal of Gyn & Obst 2014, Vol. 26, N 4
tipi di IUC
IUD: cos è e come funziona
EURAS IUD studio prospettico, multicentrico europeo (Austria, Finlandia, Germania, Polonia, Svezia, UK) due bracci (IUS-LNG e IUD-Cu) 41001 + 17323 = 58324 inserimenti The contraceptive effectiveness was very high in both cohorts in this study. However, use of LNG IUS in this study was associated with one eighth the incidence of pregnancy during the first year of use, including a marked reduction in ectopic pregnancy, compared to use of a copper IUD. LNG-IUS Cu IUD ectopic pregnancies 7 14 % of contrac.failures 27 15 incidence rate / 100WY 0.02 0.08
MENORRAGIA LNG-IUS 52 mg I risultati di diversi studi prospettici hanno dimostrato la riduzione dal 74% al 97% della perdita ematica misurata. Riduzione del numero di giorni di sanguinamento del 50%.
MENORRAGIA Objectives: to determine the effectiveness, acceptability and safety of progesterone or progestogen-releasing intrauterine devices in achieving a reduction in heavy menstrual bleeding. 21 RCTs (2082 women) LNG IUS is more effective than oral medication as a treatment for heavy menstrual bleeding. It improves quality of life and appears to be more long term accettable.
Proporzione di donne senza sintomi di FMA (Menorrhagia Multi-Attribute Scale) (%) Gupta J, et al. N Engl J Med 2013; 368: 128 37. LNG IUS 52mg vs altre terapie mediche per il flusso mestruale abbondante LNG IUS 52mg è più efficace rispetto all'acido tranexamico, all'acido mefenamico, alla terapia combinata con estrogeni-progestinici o al solo progesterone nel ridurre l'effetto del FMA sulla vita quotidiana della donna 80 60 40 Più donne che utilizzano LNG IUS 52mg sono libere dai sintomi del FMA a 24 mesi 68 70 59 * * * 39 41 41 50 *p<0.001 vs LNG IUS 52mg 65 62 * * * 37 39 40 LNG IUS 52mg (n=225) Altri trattamenti medici** (n=208) 20 0 Difficoltà pratiche Vita sociale Salute psicologica Salute fisica Lavoro/routine quotidiana Vita familiare/ relazioni 1 1 **Acido tranexamico, acido mefenamico, terapia combinata con estrogeno-progestinico o progesterone da solo
MIOMI UTERINI 1. LNG-IUD non aumenta il sanguinamento mestruale in donne affette da fibromatosi uterina 2. l espulsione di LNG-IUD è più probabile in pazienti affette da fibromatosi uterina 3. LNG-IUD non ha effetto sul volume dei fibromi uterini 1. LNG-IUD, rispetto ad estro-progestinici orali, determina significativa riduzione del sanguinamento mestruale e ripristino di livelli fisiologici di emoglobina e ferritina 2. LNG-IUD riduce il volume uterino nelle pazienti affette da fibromi
ETA E IUC La contraccezione intrauterina può rappresentare una valida alternativa anche nelle donne nullipare ed adolescenti?
ETA E IUC le adolescenti dovrebbero essere incoraggiate all utilizzo dei LARC, per evitare gravidanze non desiderate ed aborti nelle nullipare ci potrebbe essere un più alto livello di espulsioni e rimozioni rispetto alle pluripare per le dimensioni della cavità uterina: valutare attentamente la scelta dello IUD - complessità dell inserzione
IUC E RISCHIO PID il rischio di malattia infiammatoria pelvica (PID) associato all utilizzo di IUC è molto basso, (circa 1.6 per 1000 donne/anno) la patogenesi dell infezione sembra essere legata alla procedura di applicazione piuttosto che al dispositivo intrauterino
Cumulative risk (10-4 ) IUC E RISCHIO PID There is a small increase in the risk of PID in the first 20 days after IUD placement. After this, IUD users have the same risk of PID as non-users The small increase in risk of PID in the first 20 days after IUD placement is related to the potential transfer of a pre-existing STI from the vagina/cervix into the uterine cavity during placement Cumulative risk of PID by time since insertion during 22,908 IUD insertions 10 8 6 4 2 Incidence rate 9.66 per 1000 years Incidence rate 1.38 per 1000 years Consistent and correct use of male latex condoms reduces the risk for STI, including HIV 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Days since insertion Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Farley TM et al. Lancet 1992;339:785 8
During IUD insertion sexually transmitted microorganisms present in the endocervical canal could be transported to the uterine cavity, resulting in PID: role of the tailstrings Although studies do show a higher rate of PID in women with chlamydia or gonorrhea infection, the risk is still low
IUC e profilassi antibiotica NON è raccomandato l utilizzo routinario di antibiotici prima dell applicazione dello IUC Le donne a elevato rischio di MST asintomatiche dovrebbero essere sottoposte a una valutazione infettivologica e, in caso di risultato positivo, essere trattate Può essere utile antibioticoterapia profilattica in casi selezionati a elevato rischio infettivo
IUC E RISCHIO PID L utilizzo di uno IUS-LNG sembra associarsi ad un minore rischio di PID rispetto allo IUD-Cu il numero di infezioni pelviche tra le utilizzatrici di IUS-LNG è inferiore a quello dello IUD-Cu l effetto di LNG a livello del muco cervicale e sull endometrio e la riduzione del flusso mestruale potrebbero contribuire alla riduzione del rischio di PID rilevato nelle donne giovani e sessualmente attive Andersson K et al. Contraception 1994; 49:56-72 2. Jonsson B, Landgren B-M, Eneroth P. Contraception 1991; 43:447-58 3. Lewis RA, Taylor D, Natavio MF, et al. Contraception 2010; 82:491-6 4. Luukkainen T et al. Seminars in reproductive medicine. 2001; 19(4):355-63
QUALI DONNE ELEGGIBILI PER IUC? tutte le donne che: indipendentemente dalla parità e dall età richiedono un contraccettivo reversibile, di lunga durata e sicuro preferiscono un contraccettivo che non preveda l assunzione quotidiana, settimanale o mensile, con i relativi rischi legati ad una mancanza di aderenza preferiscono non assumere farmaci per via orale presentano controindicazioni all utilizzo di estrogeni chiedono una contraccezione sicura nell immediato post-ivg chiedono una contraccezione in allattamento Italian guidelines on the effective and appropriate use of intrauterine contraception. E. Arisi et al. Italian Journal of Gyn & Obst 2014, Vol. 26, N 4
E ANCHE nel post partum 4 settimane fumatrici, obese, ipertese, o con molteplici fattori di rischio : a) IUD-Cu: classe 1 b) IUS-LNG : classe 2 familiarità di 1 grado per trombosi venosa profonda o embolia polmonare trombosi venosa superficiale cefalea emicrania con aura : a) IUD-Cu: classe 1 b) IUS-LNG: classe 3 per chi continua, classe 2 per chi inizia Italian guidelines on the effective and appropriate use of intrauterine contraception. E. Arisi et al. Italian Journal of Gyn & Obst 2014, Vol. 26, N 4
meglio la Cu-IUD nei casi di: controindicazione all uso di ormoni trombosi venosa o embolia polmonare tumore mammario in trattamento epatite in atto tumore epatico LES con positività agli anticorpi antifosfolipidi a) classe 1 per persistenza dello IUD b) classe 2 per nuovo inserimento in trattamento immunosoppressivo, c) classe 3 se presente grave trombocitopenia allattamento nell immediato post partum (<48ore) contraccezione di emergenza ( fino a 5 gg)
meglio la LNG-IUS se: flussi mestruali abbondanti sindrome premestruale (anche con LNG- IUS 6µg/die) endometriosi (anche del setto rettovaginale) adenomiosi iperplasia endometriale (alto grado di regressione nelle forme non atipiche) presenza di miomi (non endocavitari)
IUC? meglio di no! PID in corso o avvenuta da meno di 3 mesi MST in corso sepsi post-aborto o puerperale cervicite purulenta sanguinamenti anomali non diagnosticati patologia maligna dell utero in corso tubercolosi pelvica miomi che distorcono la cavità dismorfismi uterini gravidanza
Emanuele Garzia U.D. Procreazione Medicalmente Assistita Endocrinologia Ginecologica GRAZIE PER L ATTENZIONE
17,469 Multiload Cu375 insertions in 16,159 women between 1991 and 2001 were performed by 1,699 different doctors. The results found 28 reports suggesting complete or partial uterine perforation, giving an incidence of 1.6 per 1000 insertions.
There is a low risk of PID after IUD insertion. Targeted N gonorrhea and C trachomatis screening of those at higher predicted risk therefore makes sense. Per quanto potenzialmente utile lo screening infettivologico non riduce drasticamente il rischio di PID e può essere un ostacolo alla scelta di inserire lo IUD