Manifestazioni cliniche e diagnosi della Celiachia in età pediatrica F.Ferretti U.O. di Mal Epatometaboliche Osp. Pediatrico Bambino Gesù - Roma Palazzo dei Congressi EUR 10.10.2015
Malattia celiaca (MC) La MC è un enteropatia immuno-mediata indotta dal glutine che si sviluppa in individui geneticamente predisposti, caratterizzata da un atrofia progressiva della mucosa intestinale.
Malattia celiaca (MC) Malattia sociale Prevalenza 1% F : M = 1,5/2 : 1
Manifestazioni cliniche della Celiachia in età pediatrica E una condizione che si può manifestare in maniera estremamente variabile: - Atrofia mucosa intestinale: sindrome da malassorbimento - Attivazione sistema immunitario: malattia autoimmune - Clinicamente silente complicazioni a distanza
Forme : Classiche Atipiche Silenti Potenziali
Forme Classiche Nei lattanti di età < 2 aa Prevalenza di sintomi GI, s da malassorbimento sintomi lievi, intermittenti, progressivi diarrea cronica, arresto della crescita, calo ponderale, distensione addominale, ipotrofia ed ipotonia muscolare, iporessia, apatia crisi celiaca diarrea acquosa esplosiva, disidratazione, diselettrolitemia, ipoglicemia, edemi da disprotidemia, tetania da ipocalcemia
Forme Atipiche Nei bambini di età > 2 aa Negli adolescenti : - manifestazioni GI stipsi / diarrea, dolori addominali, nausea / vomito, meteorismo - manifestazioni extra-intestinali bassa statura; anemia da carenza di ferro, folati, vit. B12; ipoplasia smalto; aftosi cavo orale; astenia; rit. puberale ; ipertransaminasi
Forme Silenti Pz asintomatici o paucisintomatici ma con lesioni caratteristiche della MC, che si normalizzano con la dieta senza glutine - familiari I grado (5-10%) - soggetti individuati con screening nei gruppi a rischio (pat. autoimmune, sindr. genetiche)
Forme Potenziali Pz con sierologia positiva ma senza lesioni della mucosa intestinale, con o senza sintomi; a distanza di tempo possono presentare un evoluzione verso le tipiche lesioni della MC
Modalità di presentazione in età ICEBERG della MC: pediatrica della MC Sierologia Alterata MC Sintomatica MC Silente Mucosa Atrofica MC Potenziale Mucosa Normale Portatori di DQ2-DQ8
Manifestazioni gastrointestinali Disturbi alvo: diarrea / stipsi Anoressia / voracità Distensione addominale / meteorismo addominale Nausea / vomito / disfagia Dolori addominali ricorrenti
Manifestazioni epatiche Ipertransaminasemia Steatosi epatica Fibrosi epatica Epatite autoimmune Colangite sclerosante Cirrosi biliare
Manifestazioni muscolo-scheletriche Bassa statura (10%) Rachitismo / Osteopenia Calo ponderale/ Perdita massa corporea (ipotrofia ed ipotonia muscolare) Ipoplasia dello smalto (10 40%) Malocclusione Artriti /dolore articolare/sinoviti anca Miopatie
Manifestazioni muco-cutanee Dermatite erpetiforme Aftosi del cavo orale Calatio Orticaria Vasculiti Alopecia
Manifestazioni ematologiche Anemia da carenza di ferro di ac folico di vitamina B 12 Leucopenia Trombocitopenia / trombocitosi Deficit di vitamina K
Manifestazioni apparato riproduttivo Ritardo puberale /amenorrea primaria Amenorrea secondaria / Irregolarità mestruali Dismenorrea
Manifestazioni neurologiche Epilessia con / senza calcificazioni cerebrali ( benigne encefalopatia epil) Atassia cerebellare Neuropatia periferica Dislessia / disordine da iperattività con difficoltà di attenzione Rit. del linguaggio
Manifestazioni generali Obesità Disturbo condotta alimentare restr. Astenia Alterazioni del tono dell umore Disturbi di concentrazione / cattiva resa scolastica Salute cagionevole (deficit di Ig A) Associazione con mal. autoimmuni
MC: associazioni Deficit isolato delle IgA Dermatite erpetiforme Malattie autoimmuni: Diabete mellito tipo 1 tiroidite autoimmune Psoriasi epatite autoimmune Sindrome di Sjogren Artrite reumatoide sarcoidosi LES Morbo di Berger MICI Sindromi genetiche: S. di Down, S. di Williams, S. di Turner
MC: prevalenza in popolazioni a rischio Diabete insulino-dipendente 5.4% Tiroiditi autoimmuni 2-10.8% Connettiviti 7.2% S. di Down 9.3-16.9% S. di Williams 9.6% S. di Turner 8.1-10.8%
Iter diagnostico nella Malattia Celiaca (1970-1990) Evidenza clinica di malassorbimento I Biopsia intestinale II Biopsia intestinale III Biopsia intestinale (sintomi-anamnesi) Evidenza biochimica di malassorbimento (alterazioni indici nutrizionali - positività indagini per MC) Mucosa atrofica Diagnosi iniziale di celiachia Dieta celiaca per 2 anni Mucosa normale Reintroduzione del glutine per 1-3 mesi Dieta celiaca per tutta la vita Diagnosi definitiva di celiachia Mucosa atrofica Mucosa normale Dieta libera per 2 anni Biopsia intestinale
Malattia Celiaca 1990-2000 Anticorpi antigliadina IgA e IgG Anticorpi antiendomisio IgA e IgG Anticorpi antitransglutaminasi IgA e IgG Anticorpi antigliadina deamidati IgA e IgG Fattori genetici (HLA-DQ2 HLA-DQ8)
Genetica: suscettibilità genetica per la MC HLA - DQA1*0501 /DQA1*0201 e DQB1*0201 molecole DQ2 (DR3 - DR7) HLA - DQA1*0301 e DQB1*0302 molecole DQ8 (DR4) 93-95% dei pz MC: HLA-DQ2 >98% dei pz MC: HLA DQ2/DQ8 Incidenza della MC in 1 genitore 10% in 1 fratello 15% in 1 gemello omozigote 78%
MC: protocollo diagnostico (1990-2013) Anamnesi - Clinica Positivi Biopsia intestinale Mucosa atrofica Diagnosi di celiachia Dieta senza glutine Test di screening (AGA/EMA, ttg) Normale Celiachia latente? Screening periodico se persiste positivo Biopsia intestinale Negativi Indagini per altre patologie (intolleranza alimentare, parassitosi, intolleranza agli zuccheri, fibrosi cistica ecc.)
MC: criteri diagnostici 1) Biopsia intestinale: Lesione istologica tipica 2) Remissione clinica completa a dieta senza glutine 3) Progressiva normalizzazione dei tests sierologici ESPGHAN Revised criteria 1990
Sospetto Clinico Dosaggio anticorpi anti ttg serici IgA (per bambini < 2aa anche anticorpi anti DPGG) + IgA totali seriche Dosaggio anti ttg-a nella norma + IgA totali nella norma Dosaggio anti ttg-a sopra la norma + IgA totali nella norma Dosaggio anti ttg-a nella norma + IgA totali < 5 mg/dl NO CELIACHIA Anti TG < 10 volte cut-off Anti TG > 10 volte cut-off Dosaggio anti ttg-g (per bambini < 2aa anche DPGG) Biopsia duodenale Valutazione EMA Valutazione DQ2/8 Sopra la norma Nella norma NO CELIACHIA CELIACHIA NO CELIACHIA EMA negativi e/o HLA non compatibile EMA positivo, HLA compatibile CELIACHIA
Conclusione (I) La modalità di presentazione clinica della MC è estremamente variabile, passando da forme silenti o paucisintomatiche a manifestazioni gastrointestinali più tipiche della I infanzia a quelle extraintestinali dei bambini più grandi e degli adolescenti
Conclusione (II) La MC, malattia sociale per la sua alta prevalenza, è a tutt oggi sotto-diagnosticata La diagnosi in età pediatrica è diventata molto più semplice da quando sono state adottate le linee guida della ESPGHAN del Gennaio 2012 che prevedono l eliminazione della biopsia intestinale nei casi in cui la sierologia per celiachia sia marcatamente positiva.