Il Protocollo ESPGHAN per la diagnosi di celiachia nel bambino

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1 Il Protocollo ESPGHAN per la diagnosi di celiachia nel bambino Dr.ssa Elena Pozzi Clinica Pediatrica Ospedale dei Bambini V. Buzzi ASST Fatebenefratelli Sacco

2 La malattia celiaca La celiachia è una malattia sistemica (non solo enteropatia) immunomediata, scatenata dal glutine in soggetti geneticamente predisposti Si caratterizza per la presenza di una combinazione variabile di: - Sintomi glutine-dipendenti - Anticorpi specifici - HLADQ2/DQ8 - Enteropatia

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4 Test sierologici EMA IgA 1990 ttg IgA, IgG 2000 DGP AGA IgA, IgG 2008 AGA 1980

5 Meta-analisi di 16 studi condotti dal 2004 al 2009, totale pazienti n=3110, (1876 MC e 1234 senza MC) sensibilità specificità EMA IgA > 90% 98.2% Anti-TG2 IgA > 90% > 90% Anti-TG2 IgG 12.6%-99.3% 86.3%-100% Anti-DGP IgA 80.7 %-95.1 % 86.3 %-93.1 % Anti-DGP IgG 80.1%-98.6% 86%-96.9% AGA IgA 60.9%-90.6% 79.4%-93.8%

6 ttg IgA x 5 ULN ttg IgA x 3 ULN ttg IgA x 5 ULN Correlazione POSITIVA tra titoli alti di ttg IgA e atrofia dei villi. Valore cut-off con 100% specificità per atrofia dei villi: 5 X ULN per il Gruppo A e C e 3 X ULN per il Gruppo B (curve di ROC-AUC 0.92, 0.94, 0.96)

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8 Diagnosi GOLD STANDARD

9 Diagnosi Cosa è cambiato?

10 Diagnosi Diagnosi - Sintomi - ttg IgA> 10 XULN - EmA positivi - HLA DQ2/DQ8 - Risposta clinica e sierologica alla DSG Risoluzione sintomi e ttg neg

11 Studi monocentrici retrospettivi Studi monocentrici prospettici Studi multicentrici prospettici Validazione linee guida ESPGHAN 2012-accuratezza diagnostica Conseguenze cliniche: tassi di remissione, compliance alla GFD, qualità della vita

12 Novembre maggio Centri di Gastroenterologia Pediatrica in 21 paesi (Europa e Medio Oriente) Pazienti età < 18 anni, a dieta con glutine, con ttg IgA positivi Dati: - Sintomi - IgA totali - ttg IgA - EMA - HLA DQ2/DQ8 - Istologia delle biopsie duodenali

13 Sintomi ttg > 10 XULN EmA HLA DQ2/DQ8 398/399 PPV 99,7%

14 Scenario 1: unico criterio ttg IgA 10 x ULN 4 falsi positivi (PPV 99,1%) Scenario 4: ttg IgA 10 x ULN vn + EMA 2 falsi positivi, PPV 99,5%. HLADQ2/D8 non influenza l accuratezza diagnostica (tutti i pazienti con TTG IgA x 10 vn + EMA positivi avevano positività per HLA) Scenario 5: sintomi (qualsiasi) + TTG IgA x 10vn + EMA + HLA 1 falso positivo, PPV 99,7% Scenario 6: sintomi malassorbimento + ttg IgA x 10 vn, + EMA + HLA 0 falsi positivi, PPV 100% (sintomi da MALASSORBIMENTO aumentano la probabilità pretest di MC, aumenta PPV)

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18 Studio prospettico: n=103 soggetti (età 0-16 anni) con sospetta malattia celiaca Tutti i soggetti: sintomi, ttg IgA, EMA, DGP- AGA, HLA DQ2/DQ8, istologia n=103 PPV 96-98%

19 DGP AGA: sensibilità e specificità inferiore ai ttg IgA ed EmA ma vantaggi rispetto agli EmA (dosaggio mediante immunoassay riduzione dei costi e dell operatore dipendenza). Titoli anti-dgp > 100 U/ml, in sostituzione agli EmA aumento del PPV a 100%.

20 Inclusi dati di pazienti valutati per MC dal , followup minimo di 2 anni dopo la biopsia. Totale n=751 pazienti 405 pazienti con ttg IgA > 10 ULN, EMA+, HLADQ2/DQ con sintomi 100% diagnosi di celiachia (Nessun falso positivo) Specificità 100%

21 Valutazione retrospettiva di performance (PPV) di ttg IgA ed EMA e delle linee guida ESPGHAN in una popolazione pediatrica in Nord America. ttg > 10 X N 259/270 MC PPV 95,9% ttg > 10 XN + EmA 256/263 MC PPV 97,3%

22 Studio prospettico di coorte che ha incluso nuove diagnosi di MC (n=468, età 1-18 anni) eseguite da gennaio 2011 a maggio 2014 all Ospedale Burlo Garofolo di Trieste. Obiettivi: - Numero di casi diagnosticati secondo linee guida ESPGHAN/BSPGHAN - Risposta clinica e di laboratorio alla GFD, compliance alla dieta, qualità della vita in pazienti che hanno ricevuto diagnosi con e senza biopsia.

23 < 2 anni 60 Solo pz con sintomi fortemente suggestivi: sindrome da malassorbimento 11% < 2 anni 22/60 (37%) < 5 anni 45/51 (88%) < 2 anni 22/51 (43%) Gruppo 1 Gruppo 2 Età media alla diagnosi 2.1 aa 6.8 aa BMI < 3 alla diagnosi 11/51 (22%) 4/92 (4%) p < p < 0.01

24 Risoluzione dei sintomi a 1 anno dopo l inizio della GFD: Gruppo 1: 47/51 (92.2%) Gruppo 2: 84/92 (91.3%) Sviluppo malattie autoimmuni: Gruppo 1: 2/51 (3.9%) Gruppo 2: 3/92 (3.3%) p= 1.00 p= 1.00 Riduzione di livelli di ttg IgA paragonabile nei due gruppi. I titoli medi di ttg IgA si sono ridotti sotto al valore di normalità a 1 anno dalla diagnosi e sono rimasti stabilmente negativi a 2-3 anni dalla diagnosi in entrambi i gruppi.

25 Aderenza alla GFD paragonabile nei due gruppi (score di Biagi- 3 o 4 in entrambe in gruppi, p=0.55). Qualità della vita (modified Kindl test) paragonabile tra i due gruppi: - Sentirsi diverso rispetto agli altri - Difficoltà nell accettazione del GFD - Grado di accettazione della diagnosi - Sensazione di benessere del paziente - Confronto rispetto a pre-dsg Gruppo 1: 100% meglio Gruppo 2: 88% meglio- 12% invariato p< 0.01

26 La nostra casistica Amb. Gastroenterologia Pediatrica- PO Buzzi Dal 1/05/2012 al 30/04/19: 710 nuove diagnosi di malattia celiaca Caratteristiche: Femmine 478/710 (67%)- maschi 232/710 Età media alla diagnosi: 7.1 anni (range: 1-18 anni) Età alla diagnosi < 2 anni: 40 Età alla diagnosi < 5 anni: 257 Diagnosi senza biopsia duodenale: 150/710 (21%) Diagnosi senza biopsia duodenale età < 2 anni: 25/40 (62,5%) Diagnosi senza biopsia duodenale età < 5 anni: 98/257 (38%) Età media: 4.7 anni * Diagnosi con biopsia duodenale: 560/710 (79%) Età media: 7.8 anni * *p < 0.001

27 Sintomi

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29 Studio prospettico su 237 bambini in età scolare- osservazione di 6 mesi 90% dei bambini ha lamentato dolore addominale almeno una volta 38% dei bambini ha lamentato dolore addominale tutte le settimane

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31 Diagnosi Sintomi tipici (sindrome da malassorbimento): - Diarrea cronica - Rallentamento della crescita staturo-ponderale - Anemia sideropenica Risoluzione sintomi e ttg neg

32 Conclusioni I criteri ESPGHAN 2012 per la diagnosi di MC in età pediatrica hanno un accuratezza diagnostica 96%-99% a seconda dei diversi studi. E necessario che TUTTI i criteri siano soddisfatti per poter omettere la biopsia (sintomi gastrointestinali tipici e positività degli EMA aumentano il PPV dei criteri ESPGHAN). La diagnosi senza biopsia non sembra avere conseguenze negative sul miglioramento clinico (sintomi e riduzione dei livelli ttg IgA), l aderenza alla GFD e la qualità della vita.