Il Follow-up della malattia Celiaca

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1 Il Follow-up della malattia Celiaca Angelo Lauria Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli Reggio Calabria U.O. di Gastroenterologia Isola Capo Rizzuto 25 Maggio 2019

2 CELIACHIA: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP 1) Garantire l aderenza alla dieta priva di glutine 2) Migliorare la qualità della vita del paziente e della sua famiglia, specie in età pediatrica 3) Mantenere un corretto profilo nutrizionale 4) Prevenire le possibili complicanze della malattia

3 CELIACHIA: INDICAZIONI AL MONITORAGGIO Verifica della compliance alla dieta Alterazioni metaboliche (sovrappeso,dislipidemia, steatoepatite non alcolica) Sviluppo di patologia autoimmune associata nonostante la dieta aglutinata (es. tiroidite) Possibile sviluppo di complicanze neoplastiche (linfoma) e non (malattia celiaca refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in particolare nei casi diagnosticati in età avanzata

4 CELIACHIA: INDICAZIONI PARTICOLARI AL MONITORAGGIO IN ETA PEDIATRICA Denutrizione Anemia cronica Pubertà ritardata Turbe dell accrescimento staturo-ponderale

5 CELIACHIA: COMPLIANCE ALLA GFD -GFD unica terapia esistente per i celiaci, essenziale per il controllo della sintomatologia, guarigione mucosale e prevenzione delle complicanze -Compliance alla GFD variabile, generalmente migliore in età pediatrica, nell età adulta solo il 42-91% dei pz riesce a evitare trasgressioni volontarie -Problema particolare: adolescenti, specie se diagnosticati in programmi di screening e asintomatici -Le modalità del FU sono fondamentali: Centro di riferimento > Pediatra di base > No/Persi al FU -TGA IgA metodo più utilizzato per il monitoraggio, correla con istologia; un valore normale in genere richiede un anno di GFD rigorosa (più facile nel bambino),più importante la riduzione costante nel tempo Valitutti Giorn Gastr Epat Nutr Ped 2016

6 CELIACHIA: CORRELAZIONE ISTOLOGIA/ TGA IgA

7 CELIACHIA: ALTERAZIONI METABOLICHE/NUTRIZIONALI LEGATE ALLA GFD -Squilibrio qualitativo, sovraccarico lipidico e proteico -Insufficiente apporto di ferro, fibre e calcio -Possibile riduzione dell introito di folati/b12 -Sovrappeso, dislipidemie, steatoepatite (miglioramento assorbimento + dieta ipercalorica) Mariani JPGN 1998, Zanini Dig Liv Dis 2013

8 CELIACHIA: ALTERAZIONI OSSEE -Cause generali: Malassorbimento, Flogosi cronica -Cause particolari (adulti): Intolleranza al lattosio associata, uso di steroidi per comorbidità, basso BMI COMPORTAMENTO PRATICO: -Densitometria ossea in tutti i pazienti celiaci adulti di nuova diagnosi -Non raccomandata di routine in età pediatrica (osteoporosi regredisce dopo un anno di corretta GFD) Valitutti Giorn Gastr Epat Nutr Ped 2016

9 CELIACHIA E M.AUTOIMMUNI Tiroidite autoimmune (4-5%) Diabete insulino dipendente Malattia di Addison Psoriasi Lupus sistemico S. Sjogren Artrite reumatoide Epatite autoimmune Cirrosi biliare primitiva Esposizione al glutine

10 CELIACHIA E NEOPLASIE Linfomi NH 72 % Adenocarcinoma del tenue 14.6 Carcinoma squamoso esofageo 6.1 Altri (faringe, etc) 7.3 RR aumenta con l età, specie se diagnosi ritardata e/o in età avanzata, rimane elevato nei primi anni di GFD, si normalizza dopo 5-10 anni uguagliando quello della popolazione generale

11 FOLLOW-UP CELIACHIA 1 CONTROLLO A 6 MESI E SUCCESSIVAMENTE OGNI 1-2 ANNI Visita medica con intervista dietetica presso centro specialistico Esami bioumorali (emocromo, sideremia, folati, ferritina) Markers immunologici e di autoimmunità (TGA IgA, di classe IgG se deficit IgA) (TSH, Anti TPO, Anti TG) Densitometria ossea (a mesi in adulti se patologica alla diagnosi) Linee Guida Ministeriali Celiachia 2015

12 FOLLOW-UP CELIACHIA IN CASI SELEZIONATI Esami bioumorali metabolici (Glicemia, Colesterolo, Trigliceridi,Transaminasi) Esami bioumorali immunologici (Autoanticorpi organo e non organo specifici) Linee Guida Ministeriali Celiachia 2015

13 SCARSA RISPOSTA/RECIDIVA CON GFD: comportamento pratico Controllare la GFD (diario alimentare) Escludere altre patologie Confermare la diagnosi -Rivedere l istologia iniziale -HLA DQ2-DQ8 se non eseguito prima -Challenge con glutine e ripetizione delle biopsie

14 PERSISTENZA SINTOMI: CAUSE Persistenza sintomi 7-30% Ingestione di glutine (volontaria o accidentale) (spiega l 80% dei casi) Diagnosi errata Intolleranza al lattosio (primitiva 8%), fruttosio, allergie alimentari Contaminazione batterica del tenue (6-11%) Colon irritabile (22%) Insufficienza pancreatica Colite microscopica (6-10% delle forme refrattarie) M.I.C.I. Sprue collagena Digiunite ulcerativa, Enteropatia cellule T, Linfoma, Celiachia refrattaria (0.75-1%)

15 PROBABILITA DIAGNOSTICHE IN BASE AL SINTOMO DOMINANTE Meteorismo: CBT, Intolleranza al lattosio, fruttosio Steatorrea: Pancreatite cronica, Giardiasi Dolore addominale, meteorismo, turbe dell alvo: IBS Diarrea cronica: Colite microscopica, MICI Dimagrimento, Febbre, Massa addominale (Sintomi/Segni di allarme): Neoplasie, Celiachia refrattaria

16 CELIACHIA: ESAMI STRUMENTALI NEL FU EGDS con biopsie (timing nel singolo caso) Densitometria ossea (se patologica alla diagnosi, ogni mesi) Ecografia addominale e tiroidea (se indicate) Breath tests (se indicati) Ileocolonscopia (se indicata) Enteroscopia, Videocapsula, TAC Addome (definizione complicanze neoplastiche e non) Consulenze specialistiche (sospetto clinico di patologie associate)

17 RUOLO EGDS/ ISTOPATOLOGIA NEL FOLLOW-UP DELLA CELIACHIA Monitoraggio di malattia: CASI PARTICOLARI (mancata risposta clinica alla dieta, persistenza sintomatologia gastrointestinale, nuovi sintomi, sintomi di allarme, sierologia negativa alla diagnosi, istologia iniziale con alterazioni lievi) Valutazione complicanze della celiachia (es celiachia refrattaria,digiunite ulcerativa,linfoma)

18 COLITI MICROSCOPICHE: epidemiologia/fattori di rischio Il 10-20% di tutte le diarree croniche è dovuto alle coliti microscopiche (CM) Ritardo diagnostico ancora frequente (non vengono eseguite le biopsie su mucosa colica normale; non vi sono reperti bioumorali particolari - dd con IBS varietà diarroica) Associazione con Malattie autoimmuni (Artrite reumatoide, Tiroidite di Hashimoto, Diabete mellito, Celiachia) Malattia celiaca (rischio 50 volte vs popolazione generale) -20% dei pazienti con CM ha la celiachia % dei Celiaci ha la CM (6-10% di quelli con la forma non responsiva, in alcune casistiche sino al 50!) % dei pazienti con CM ha alterazioni istologiche del tenue (Marsh I-II) Fajardo Pract Gastr, 2005 Astegiano Scand J Gastr, 2009

19 COLITI MICROSCOPICHE Mucosa colica regolare Mucosa colica opaca, con alterazione del disegno vascolare

20 COLITI MICROSCOPICHE: Terapia-Principi generali SCENARI TERAPEUTICI CM / CELIACHIA Diagnosi contemporanea (GFD sufficiente in larga %) Celiachia non responsiva alla GFD (diagnosi CM e terapia) CM senza celiachia (terapia CM no GFD!) CM non responsiva alla terapia (escludere Celiachia)

21 MICI Malattia di Crohn RCU Sintomi di sospetto: Diarrea cronica, febbricola, Diarrea cronica ematica dolore addominale, anemia, Ritardo diagnostico minimo dimagrimento, aumento degli Indici di flogosi Ritardo diagnostico variabile

22 MANIFESTAZIONI PANCREATICHE Insufficienza pancreatica di grado variabile nel 20% dei pazienti celiaci Spesso si confonde con IBS, in casi dubbi (astenia, dimagrimento, diarrea cronica/steatorrea, dolore addominale) eseguire : amilasi, lipasi, elastasi fecale, esame chimico fisico delle feci

23 GIARDIASI Si rileva la presenza di numerosi elementi parassitari posti nello spazio intervillare

24 CELIACHIA: PROBLEMATICHE PARTICOLARI NEL FOLLOW-UP Celiachia potenziale (HLA e Sierologia +, Marsh 0-1) 10% nelle casistiche, 80% sintomatici (s.atipici!) Comportamento pratico: GFD in sintomatici, monitorizzare gli asintomatici Familiari di 1 grado Non esistono linee guida sugli intervalli di screening, sieroconversione annua HLA Casi dubbi, prima di eseguire il challenge con glutine Celiachia sieronegativa (sino al 15% nelle casistiche) -Rivedere l istologia iniziale -HLA DQ2-DQ8 se non eseguito prima -Ripetizione delle biopsie dopo mesi di GFD MSY Lau, DS Sanders Cur Opin Gastr , 2017

25 CELIACHIA: COMPLICAZIONI Sprue collagena Celiachia refrattaria Digiunite ulcerativa Linfoma/Neoplasie

26 SPRUE COLLAGENA

27 CELIACHIA REFRATTARIA Pazienti in regolare GFD da almeno un anno che non rispondono clinicamente e istologicamente (DD con Celiachia non responsiva in cui c è la risposta istologica) Prevalenza % Tipo 1/Tipo 2 (Prognosi e Trattamento diversi) (diversi fenotipi CD3+/CD8+ vs CD3+/CD8-)

28 COMPLICANZE CELIACHIA: Evoluzione molecolare/istologica

29 CELIACHIA REFRATTARIA Tipo 1 CD3+ Tipo 1 CD8+ Tipo 2 CD3+ Tipo 2 CD8-

30 DIGIUNITE ULCERATIVA

31 LINFOMA

32 CELIACHIA: RUOLO INFORMAZIONE