Offerta al pubblico di RAIFFPLANET. Prodotto finanziario assicurativo di tipo Unit Linked CONDIZIONI CONTRATTUALI. (Mod.

Transcript

1 Offerta al pubblico di RAIFFPLANET Prodotto finanziario assicurativo di tipo Unit Linked CONDIZIONI CONTRATTUALI (Mod. V70CC-0415)

2

3 RAIFFPLANET Assicurazione a vita intera Unit Linked INDICE Condizioni Contrattuali pag. 2 Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 pag. 9 Pagina 1 di 12

4 CONDIZIONI CONTRATTUALI CONDIZIONI CONTRATTUALI Art. 1 - Prestazioni La Società ha istituito tre speciali forme di gestione degli investimenti denominati Fondi Interni separate da quelle delle altre attività della Società. I tre Fondi Interni sono denominati nel seguente modo: Raiffplanet Prudente; Raiffplanet Equilibrata; Raiffplanet Aggressiva. L Investitore-Contraente al momento della sottoscrizione del contratto sceglie il Fondo Interno o la combinazione di Fondi Interni sui quali ripartire il premio investito (premio corrisposto al netto dei costi indicati al successivo Art. 4) con le percentuali dallo stesso definite. In caso di versamento libero aggiuntivo potrà essere confermata o modificata la scelta iniziale di ripartizione tra le diverse forme di gestione. Inoltre, è data facoltà all Investitore-Contraente di modificare la ripartizione del premio periodico, inviando una comunicazione scritta alla Società almeno 60 giorni prima della data in cui la variazione dovrà avere effetto. Il contratto prevede le seguenti prestazioni: in caso di decesso dell Assicurato la Società liquiderà ai Beneficiari designati il capitale caso morte come indicato all Art. 5 (Prestazione prevista in caso di decesso); in caso di riscatto una prestazione da liquidare all Investitore-Contraente, dopo che sia trascorso almeno un anno dalla decorrenza, calcolata come descritto al successivo Art.7. I rischi di investimento di natura finanziaria legati a questo tipo di contratto sono derivati dalle variazioni delle quote dei Fondi Interni che dipendono dalle attività sottostanti ai Fondi stessi e sono a totale carico dell Investitore-Contraente. Art. 2 - Decorrenza e durata del contratto Il contratto si considera concluso, nel momento in cui la Società ha provveduto all investimento in quote del premio versato, che corrisponde alla data di decorrenza del contratto determinata in funzione del giorno della relativa richiesta di emissione: se la richiesta avviene dal martedì al lunedì successivo compresi, il giorno di decorrenza sarà il giovedì della settimana immediatamente successiva (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Una volta concluso, il contratto entra in vigore, a condizione che sia stato pagato il premio, dalle ore della data di decorrenza sopra riportata. Il contratto non ha data di scadenza, ha una durata cosiddetta a vita intera, pertanto la durata dello stesso coincide con la vita dell Assicurato e si estingue solo al decesso dell Assicurato o a seguito dell esercizio del diritto di riscatto totale da parte dell Investitore-Contraente. Art. 3 - Pagamento del premio Il presente contratto prevede: nel caso della tariffa 138 il contratto viene perfezionato dietro il pagamento di un premio periodico limitato minimo di 1.500,00 Euro o 125,00 Euro, rispettivamente nel caso di versamento con frequenza annuale o mensile. Il numero di anni di versamento del premio, indicato in polizza, è a scelta dell Investitore-Contraente. Al termine del periodo di pagamento dei premi nulla è più dovuto dall Investitore-Contraente ed il contratto rimane in vigore estinguendosi solo al decesso dell Assicurato o a seguito dell esercizio del diritto di riscatto totale da parte dell Investitore- Contraente; nel caso della tariffa 137 il contratto viene perfezionato con il pagamento di un premio unico minimo di 3.000,00 Euro. Tale importo, al netto dei costi previsti, verrà investito dalla Società in quote di Fondi Interni appositamente costituiti dalla stessa e descritti al precedente Art.1. Pagina 2 di 12

5 CONDIZIONI CONTRATTUALI Viene prevista inoltre, in ogni momento, la possibilità di effettuare versamenti liberi aggiuntivi a quelli inizialmente concordati, con un importo minimo pari a 1.000,00 Euro. Il pagamento del premio avviene mediante addebito sul conto corrente dell Investitore-Contraente, previa autorizzazione del titolare del conto corrente stesso, ed è effettuato con valuta fissa a favore della Società il lunedì precedente la data di decorrenza del contratto o la data di investimento del premio periodico o aggiuntivo. Ne consegue che, in caso di modifica o di chiusura di tale conto, al fine di garantire la continuità dei versamenti, l Investitore-Contraente è tenuto a comunicare alla Direzione della Società, la variazione delle coordinate bancarie almeno sessanta giorni prima della scadenza della rata successiva. In caso di estinzione del conto corrente bancario il pagamento avviene mediante bonifico bancario da effettuarsi con valuta fissa a favore della Società il lunedì precedente il giorno di valorizzazione delle quote. All Investitore-Contraente viene attribuito un numero di quote, ripartito fra le forme di gestione di cui all Art. 1 scelte dallo stesso, che si ottiene dal rapporto tra l importo del premio investito in ciascun Fondo Interno ed il valore unitario della corrispondente quota rilevato alla data contrattualmente prevista. Per gli eventuali versamenti aggiuntivi previsti contrattualmente per entrambe le tariffe ( ), la regola d investimento segue quanto esposto al precedente Art. 2. Per i versamenti ricorrenti previsti dalla tariffa a premio periodico limitato (138), a condizione che il pagamento sia regolarmente pervenuto alla Società, la data di investimento di ciascun premio periodico in quote del/i Fondo/i Interno/i viene determinata in funzione del giorno di ricorrenza mensile o annuale (in base alla periodicità di versamento prescelta). Se la data di ricorrenza cade di martedì, mercoledì, giovedì e venerdì, il giorno di investimento sarà il giovedì della settimana successiva (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Qualora la data di ricorrenza cada di lunedì, il giorno di investimento sarà il giovedì della stessa settimana (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Il valore unitario delle quote del Fondo Interno viene calcolato con cadenza settimanale il giovedì (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Il valore netto settimanale del Fondo Interno viene determinato in base ai valori di mercato delle attività, al netto delle passività, riferiti all ultimo giorno lavorativo precedente il giorno di valorizzazione o il primo giorno utile precedente. Il valore netto del Fondo tiene conto delle componenti di reddito e degli oneri di diretta pertinenza del Fondo, incluse le spese indicate all Art.6 del Regolamento del Fondo. Il valore unitario delle quote di ogni Fondo Interno viene pubblicato su Il Sole 24 Ore. La Società si riserva tuttavia la facoltà di modificare il quotidiano sul quale pubblicare il valore della quota in corso di contratto, dandone comunicazione scritta all Investitore-Contraente. Per ogni ulteriore dettaglio in merito alla valutazione del patrimonio del Fondo Interno e del calcolo del valore della quota si rimanda all Art. 4 del Regolamento del Fondo. Art. 4 Costi applicati al contratto Nel caso di tariffa 138 a premio periodico limitato è previsto un costo fisso pari all 1,00% del premio stesso da applicare su ogni premio inclusi gli eventuali versamenti liberi aggiuntivi. L importo così determinato viene definito premio investito. Nel caso di tariffa 137 a premio unico è previsto un costo fisso pari a 25,00 Euro da applicare sul premio stesso e sugli eventuali versamenti liberi aggiuntivi. L importo così determinato viene definito premio investito. Le commissioni annue di gestione applicate dalla Società per ciascun Fondo Interno sono le seguenti: - Fondo Interno Raiffplanet Prudente: 1,50% su base annua; - Fondo Interno Raiffplanet Equilibrata: 1,65% su base annua; - Fondo Interno Raiffplanet Aggressiva: 1,80% su base annua. La commissione di gestione è calcolata pro rata temporis e prelevata trimestralmente. Sono a carico dei Fondi Interni oneri indiretti associati alle commissioni di gestione degli OICR utilizzati nella gestione, che sono previste nella percentuale massima del: Pagina 3 di 12

6 CONDIZIONI CONTRATTUALI - 2,00% annuo per OICR di tipo azionario; - 1,40% annuo per OICR di tipo obbligazionario. Sono inoltre a carico di ogni singolo Fondo Interno: - gli oneri di intermediazione inerenti alla compravendita dei valori mobiliari e le relative imposte e tasse; - le spese di revisione e di certificazione; - le spese di amministrazione e custodia delle attività del Fondo; - le spese di pubblicazione sui quotidiani del valore unitario della quota del Fondo; - le eventuali spese legali e giudiziarie relative alla tutela degli interessi di esclusiva pertinenza del Fondo. Gli oneri inerenti l acquisizione e la dismissione delle attività dei singoli Fondi Interni non sono quantificabili a priori in quanto variabili. La quantificazione storica dei costi gravanti sui Fondi Interni collegati al contratto, è espressa dal Total Expenses Ratio (TER), come indicato nella Parte II del Prospetto d Offerta. Art. 5 - Prestazione garantita in caso di decesso In caso di decesso dell Assicurato la Società liquiderà ai Beneficiari designati un capitale risultante dal controvalore delle quote, calcolato al secondo giorno di valorizzazione successivo al ricevimento presso la Direzione della Società della comunicazione del decesso, aumentato di un capitale aggiuntivo ottenuto moltiplicando detto controvalore per un aliquota, funzione dell età dell Assicurato al decesso, di seguito riportata: età inferiore a 65 anni: 1,00%; età non inferiore a 65 anni: 0,50%. Nonostante la maggiorazione riconosciuta dalla Società sul capitale liquidabile in caso di decesso, a seguito del trasferimento del rischio di investimento sull Investitore-Contraente, esiste la possibilità che il capitale percepito risulti inferiore al premio versato. Art. 6 - Diritto di recesso dal contratto e revoca della sottoscrizione L Investitore-Contraente ha facoltà di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui questo è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata, contenente gli elementi identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: Assimoco Vita S.p.A. - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI) o tramite posta elettronica certificata all indirizzo assimocovita@legalmail.it Il recesso ha l effetto di liberare le Parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore del giorno di invio della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale della relativa raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso la Società rimborsa all Investitore- Contraente, previa consegna dell originale di polizza e delle eventuali appendici, il valore di recesso. Il valore di recesso è ottenuto moltiplicando il numero di quote possedute dall Investitore-Contraente per il valore unitario della quota. Il disinvestimento e pertanto il valore delle quote al momento del recesso viene determinato in funzione del giorno in cui la relativa richiesta perviene alla Società. Se la suddetta richiesta perviene di martedì, mercoledì, giovedì e venerdì, il giorno di disinvestimento sarà il giovedì della settimana successiva (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Qualora la richiesta pervenga di lunedì, il giorno di disinvestimento sarà il giovedì della stessa settimana (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). L importo così ottenuto sarà aumentato dei costi gravanti sul premio ed indicati al precedente Art. 4. Nella fase che precede l entrata in vigore dell assicurazione l Investitore-Contraente può revocare per iscritto la sottoscrizione effettuata privandola di ogni effetto. Le somme eventualmente pagate Pagina 4 di 12

7 CONDIZIONI CONTRATTUALI dall Investitore Contraente vengono restituite dalla Società entro trenta giorni dalla data di ricevimento della comunicazione della revoca. Per i dettagli relativi all applicazione dell imposta di bollo si rimanda alla Sezione C) Parte III del Prospetto d Offerta. Art. 7 - Riscatto Su richiesta dell Investitore-Contraente, la polizza è riscattabile totalmente o parzialmente dopo che sia trascorso almeno un anno dalla sua data di decorrenza. Il valore di riscatto è ottenuto moltiplicando il numero delle quote possedute dall Investitore-Contraente per il valore unitario della quota. Il disinvestimento e pertanto il valore delle quote al momento del riscatto viene determinato in funzione del giorno in cui la relativa richiesta perviene alla Società. Se la suddetta richiesta perviene di martedì, mercoledì, giovedì e venerdì, il giorno di disinvestimento sarà il giovedì della settimana successiva (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Qualora la richiesta pervenga di lunedì, il giorno di disinvestimento sarà il giovedì della stessa settimana (se festivo, il primo giovedì lavorativo successivo). Il contratto riscattato parzialmente resta in vigore per un capitale maturato residuo ridotto dell importo che ha dato luogo al riscatto parziale liquidato. La richiesta di liquidazione, sottoscritta dall Investitore-Contraente, dovrà essere effettuata fornendo la documentazione prevista nel successivo Art. 12. L esercizio della facoltà di riscatto, in considerazione dei rischi di natura finanziaria connessi all investimento, potrebbe comportare effetti negativi. Esiste infatti il rischio per l Investitore-Contraente che il valore di riscatto sia inferiore ai premi versati. Art. 8 - Opzioni esercitabili in caso di riscatto Su richiesta dell Investitore-Contraente il capitale liquidabile in caso di riscatto totale può essere convertito in una rendita rivalutabile. Le opzioni di rendita sono le seguenti: rendita annua da corrispondere finché l Assicurato sia in vita; rendita annua pagabile in modo certo nei primi 5 o 10 anni e, successivamente, finché l Assicurato sia in vita; rendita annua vitalizia su due teste, quella dell Assicurato e quella di altra persona designata al momento della conversione (reversionario), reversibile totalmente o parzialmente sulla testa superstite. I coefficienti di conversione per la determinazione della rendita annua di opzione, le condizioni regolanti l erogazione e la rivalutazione della stessa saranno quelle in vigore al momento dell esercizio di opzione e preventivamente sottoposte all approvazione dell Investitore-Contraente. Art. 9 - Operazioni di switch L Investitore-Contraente, dopo un anno dalla data di decorrenza del contratto, ha la facoltà di trasferire in tutto o in parte le quote attribuite ad uno o più Fondi Interni ad altri Fondi Interni tra quelli previsti dal presente contratto e disponibili al momento della richiesta. L Investitore-Contraente ha a disposizione un trasferimento gratuito all anno; ulteriori altri trasferimenti comporteranno un costo fisso di 25,00 Euro per ognuno. La suddetta operazione di trasferimento verrà effettuata dalla Società il primo giorno di valorizzazione utile successivo alla data di ricevimento della richiesta per il trasferimento delle quote. La Società provvederà ad inviare all Investitore-Contraente una comunicazione riportante gli estremi dell operazione. Pagina 5 di 12

8 CONDIZIONI CONTRATTUALI Art Cessione - Pegno - Vincolo L Investitore-Contraente può cedere ad altri il contratto, così come può darlo in pegno o comunque vincolare le somme garantite. Tali atti diventano efficaci soltanto quando la Società, a seguito di comunicazione scritta dell Investitore-Contraente, ne abbia fatto annotazione sull originale di polizza o su appendice. Nel caso di pegno o vincolo, le operazioni di riscatto, a seconda dei casi, richiedono l assenso scritto del creditore pignoratizio o del vincolatario. La vigente normativa vieta di assumere direttamente o indirettamente la contemporanea qualifica di vincolatario delle prestazioni assicurative e quella di intermediario del relativo contratto. Art Beneficiari L Investitore-Contraente designa i Beneficiari e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi: dopo che l Investitore-Contraente o il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l accettazione del beneficio; dopo la morte dell Investitore-Contraente; dopo che, verificatosi l evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Società di volersi avvalere del beneficio. In tali casi, le operazioni di recesso, di riscatto, di pegno o vincolo di polizza richiedono l assenso scritto dei Beneficiari. La designazione del beneficio e le sue eventuali revoche o modifiche debbono essere comunicate per iscritto alla Società o contenute in un valido testamento. La vigente normativa vieta di assumere direttamente o indirettamente la contemporanea qualifica di beneficiario delle prestazioni assicurative e quella di intermediario del relativo contratto. Art Pagamenti della Società Per tutti i pagamenti deve essere presentata direttamente alla Società, o per il tramite dell Intermediario presso cui è stato stipulato il contratto, richiesta scritta accompagnata dai documenti necessari a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento e ad individuare i Beneficiari della prestazione. Inoltre, qualsiasi richiesta deve essere sempre accompagnata da un documento di identità in corso di validità del Beneficiario in aggiunta alla Polizza in originale, comprensiva delle eventuali appendici o in mancanza dichiarazione di eventuale smarrimento. La documentazione che deve essere presentata per ogni ipotesi di pagamento è di seguito specificata. Liquidazione per riscatto: - modulo di autocertificazione FATCA compilato e sottoscritto, nei casi previsti dalla normativa; - modulo per l identificazione e l adeguata verifica di ogni Beneficiario della prestazione. Liquidazione per decesso - certificato anagrafico di morte dell Assicurato; - consenso da parte di ogni Beneficiario al trattamento dei dati personali ai sensi del Codice Privacy (D. Lgs. 196/2003); - modulo di autocertificazione FATCA compilato e sottoscritto, nei casi previsti dalla normativa; - modulo per l identificazione e l adeguata verifica di ogni Beneficiario della prestazione; - solo nel caso in cui Contraente ed Assicurato siano la stessa persona: atto notorio o dichiarazione sostitutiva dell atto notorio autenticata, da cui deve risultare: a) se il Contraente/Assicurato abbia lasciato o no testamento e, in caso affermativo, che il testamento (i cui estremi sono indicati nell atto) sia l unico o l ultimo e non sia stato impugnato. Nel caso in cui vi sia testamento, copia autentica del relativo verbale di pubblicazione; Pagina 6 di 12

9 CONDIZIONI CONTRATTUALI b) l esatta individuazione degli eredi legittimi dell Assicurato al momento del decesso, nel caso in cui sia stata utilizzata tale formula per la designazione dei Beneficiari; - in presenza di Beneficiari minorenni o privi della capacità d agire: decreto del giudice tutelare che autorizzi il legale rappresentante alla riscossione della prestazione. La Società potrà richiedere eventuale ulteriore documentazione che riterrà necessaria per la chiusura del rapporto contrattuale. Resta inteso che le spese relative all acquisizione dei suddetti documenti gravano direttamente sui Beneficiari della prestazione. Nel caso di contratti gravati da Vincolo o Pegno, è indispensabile il consenso del vincolatario o del creditore pignoratizio onde poter procedere alla liquidazione della prestazione. La Società esegue il pagamento dovuto entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione completa. Decorso tale termine, sono dovuti gli interessi moratori, a partire dal termine stesso, calcolati in base al saggio legale di interesse. Si ricorda che il Codice Civile (Art. 2952, comma 2) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in dieci anni da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda. Art Foro competente Per le eventuali controversie relative al presente contratto è competente il Foro in cui il Cliente ha la propria residenza o domicilio. Pagina 7 di 12

10 CONDIZIONI CONTRATTUALI Pagina 8 di 12

11 Edizione 01/2013 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196 Ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali (di seguito il Codice ), Assimoco Vita S.p.A. (di seguito la Società ) in qualità di Titolare del trattamento è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo dei dati personali 1. (A) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative 2 Al fine di fornirle i servizi e/o i prodotti assicurativi richiesti o in suo favore previsti, la nostra Società deve disporre di dati personali che La riguardano - dati raccolti presso di Lei o presso altri soggetti 3 e/o dati che devono essere forniti da Lei o da terzi per obblighi di legge 4 - e deve trattarli, nel quadro delle finalità assicurative, secondo le ordinarie e molteplici attività e modalità operative dell'assicurazione. Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi. Il consenso che Le chiediamo riguarda anche gli eventuali dati sensibili 5 strettamente - inerenti alla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi citati il trattamento dei quali, come il trattamento delle altre categorie di dati oggetto di particolare tutela 6, è ammesso, nei limiti in concreto strettamente necessari, dalle relative autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Inoltre, esclusivamente per le finalità sopra indicate e sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra Lei e la nostra Società, i dati, secondo i casi, possono o debbono essere comunicati ad altri soggetti appartenenti al settore assicurativo o correlati con funzione meramente organizzativa o aventi natura pubblica che operano - in Italia o all'estero - come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la c.d. "catena assicurativa" 7. Il consenso che Le chiediamo riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni 1 Come previsto dall'art. 13 del Codice (decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196). 2 La "finalità assicurativa" richiede necessariamente, tenuto conto anche della raccomandazione del Consiglio d'europa REC(2002)9, che i dati siano trattati per: predisposizione e stipulazione di polizze assicurative; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell'assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche. 3 Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione ecc.); soggetti che, per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro ecc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo (v. nota 7, punto d e punto e); altri soggetti pubblici (v. nota 7, punto f). 4 Ad esempio, per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica, registrazione, conservazione, comunicazione e segnalazione imposti dai decreti legislativi nn. 231/2007 e 109/2007, in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi da attività criminose e finanziamento del terrorismo, nonché delle relative misure da attuare per prevenire, contrastare e reprimere il finanziamento del terrorismo e l attività dei Paesi che minacciano la pace e la sicurezza internazionale, in attuazione della Direttiva 2005/60/CE. 5 Cioè dati di cui all'art. 4, comma 1, lett. d), del Codice, quali dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche, sindacali, religiose. 6 Ad esempio: dati relativi a procedimenti giudiziari o indagini. 7 Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: a. assicuratori, coassicuratori (indicati nel contratto) e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori, ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, sim; legali; b. società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento delle prestazioni; società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela) (indicate sul plico postale); società di revisione e di consulenza (indicata negli atti di bilancio); società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; (v. tuttavia anche nota 10); c. società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); d. ANIA - Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (Via della Frezza, 70 - Roma), per la raccolta, elaborazione e reciproco scambio con le imprese assicuratrici, alle quali i dati possono essere comunicati, di elementi, notizie e dati strumentali all'esercizio dell'attività assicurativa e alla tutela dei diritti dell'industria assicurativa rispetto alle frodi; e. organismi consortili propri del settore assicurativo - che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate, alle quali i dati possono essere comunicati - quali : Consorzio Italiano per l'assicurazione Vita dei Rischi Tarati - CIRT (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma) per la valutazione dei rischi vita tarati, per l'acquisizione di dati relativi ad assicurati e assicurandi e il reciproco scambio degli stessi dati con le imprese assicuratrici consorziate, alle quali i dati possono essere comunicati, per finalità strettamente connesse con l'assunzione dei rischi vita tarati nonché per la riassicurazione in forma consortile dei medesimi rischi, per la tutela dei diritti dell'industria assicurativa nel settore delle assicurazioni vita rispetto alle frodi; Pool Italiano per la Previdenza Assicurativa degli Handicappati (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), per la valutazione dei rischi vita di soggetti handicappati; f. nonché altri soggetti, quali:uif Unità di Informazione Finanziaria (Largo Bastia n 35 Roma) in ottemperanza al D. Lgs. n 231/2007, concernente la prevenzione e l utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo; Casellario Centrale Infortuni (Via Santuario Regina degli Apostoli, 33 - Roma), ai sensi del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38; CONSOB - Commissione Nazionale per le Società e la Borsa (Via G.B. Martini, 3 - Roma), ai sensi della legge 7 giugno 1974, n. 216; COVIP - Commissione di vigilanza sui fondi pensione (Via in Arcione, 71 - Roma), ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Ministero del lavoro e della previdenza sociale (Via Flavia, 6 - Roma), ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS (Via Ciro il Grande, 21 - Roma), INPGI (Via Nizza, 35 - Roma) ecc.; Ministero dell'economia e delle Finanze; Casellario centrale dei Pensionati; Anagrafe tributaria (Via Carucci, 99 - Roma) ai sensi dell'art. 7 Pagina 9 di 12

12 e trasferimenti, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti all'interno della "catena assicurativa" effettuati dai predetti soggetti. Precisiamo che senza i Suoi dati non potremmo fornirle, in tutto o in parte, i servizi e/o i prodotti assicurativi citati. (B) Trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità promozionali Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento di Suoi dati da parte della nostra Società al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ad altri soggetti che operano - in Italia o all'estero come autonomi titolari 8 il consenso riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti effettuati da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Pertanto, secondo che Lei sia o non sia interessato alle opportunità sopra illustrate, può liberamente concedere o negare il consenso per la suddetta utilizzazione dei dati. (C) Acquisizione dati personali dalla banca dati anagrafica dell intermediario collocatore Poiché i dati personali necessari a fornirle i servizi di cui al punto (A) possono essere già presenti nella banca dati anagrafica dell intermediario collocatore dei servizi, in tal caso la nostra Società, previo suo esplicito consenso, potrà acquisire tramite procedura informatica tali dati dalla banca dati di cui sopra. Qualora non intenda concedere il consenso a tale acquisizione automatica i dati verranno raccolti presso di Lei, da parte dell operatore incaricato dell intermediario collocatore, al momento della richiesta di stipulazione del contratto. (D) Modalità di uso dei dati personali I dati sono trattati 9 dalla nostra Società - titolare del trattamento - solo con modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti, ovvero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche e attività promozionali; sono utilizzate le medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati in Italia o all'estero - per i suddetti fini ai soggetti in precedenza già indicati nella presente informativa, i quali a loro volta sono impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa e conformi alla normativa. Nella nostra Società, i dati sono trattati da tutti i dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Per talune attività utilizziamo soggetti di nostra fiducia - operanti talvolta anche all'estero - che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa 10 ; lo stesso fanno anche i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Il consenso sopra più volte richiesto comprende, ovviamente, anche le modalità, procedure, comunicazioni e trasferimenti qui indicati. (E) Diritti dell'interessato Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso i singoli titolari di trattamento, cioè presso la nostra Società o presso i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento 11. Per l'esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati, presso: Assimoco Vita S.p.A. Servizio Area Tecnica Vita - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, 224, Segrate (MI), tel. 02/ ; fax 02/ ; e mail direzionevita@assimocovita.it 12 Sulla base di quanto sopra, Lei può esprimere il consenso - per gli specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dai soggetti della "catena assicurativa". del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 605; Magistratura; Forze dell'ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF; VV.UU.); Organi di controllo,altre Autorità ed Agenzie Fiscali quali ad esempio: IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni - già ISVAP( (Via del Quirinale 21 - Roma) e Banca d Italia (Via Nazionale, 91 Roma), Agenzia delle Entrate; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. L'elenco completo e aggiornato dei soggetti di cui alle lettere precedenti è disponibile gratuitamente chiedendolo al Servizio indicato in informativa. 8 I dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società, (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); società specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti; assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, sim. L elenco completo e aggiornato dei suddetti soggetti è disponibile gratuitamente chiedendolo al Servizio indicato in informativa. 9 Il trattamento può comportare le seguenti operazioni previste dall'art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l'operazione di diffusione di dati. 10 Questi soggetti sono società o persone fisiche nostre dirette collaboratrici e svolgono le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati. Nel caso invece che operino in autonomia come distinti "titolari" di trattamento rientrano, come detto, nella c.d. "catena assicurativa" con funzione organizzativa (v. nota 7 b). 11 Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l'integrazione occorre vantare un interesse. L'opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l'opposizione presuppone un motivo legittimo. 12 L elenco completo e aggiornato dei soggetti ai quali i dati sono comunicati e quello dei responsabili del trattamento, nonché l elenco delle categorie dei soggettiche vengono a conoscenza dei dati in qualità di incaricati del trattamento, sono disponibili gratuitamente chiedendoli al Servizio indicato in informativa. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento è conoscibile in modo agevole anche nel sito internet. Pagina 10 di 12

13 Pagina 11 di 12

14 Pagina 12 di 12 Mod. V70CC-0415

15 DATA DI DEPOSITO IN CONSOB: 31/03/2014. DATA DI VALIDITÀ DAL: 01/04/2014. DOCUMENTO DI POLIZZA RAIFFPLANET POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N X XXX XX XX XXXXXX XXX AGENZIA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX CODICE 999 ABI CAB TARIFFA CODICE 137 Assicurazione a vita intera Unit-Linked a premio unico con prestazione legata a quote di fondi assicurativi (Raiffplanet Investimento) INVESTITORE-CONTRAENTE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE/P.IVA XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X ASSICURATO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DECORRENZA ORE /99/9999 SCADENZA ============= DURATA ANNI a vita intera DURATA PAGAMENTO PREMI XXX FREQUENZA VERSAMENTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PREMIO DI PERFEZIONAMENTO DOVUTO AL 99/99/9999 PREMIO NETTO COSTO FISSO TOTALE , , ,99 CONDIZIONI OPERANTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX LINEE DI GESTIONE XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% La valorizzazione delle quote verrà comunicata successivamente (vedere Condizioni Contrattuali). DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, esprime il consenso alla conclusione del contratto ai sensi dell art. 1919, II comma del Codice Civile e dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Assicurato DICHIARAZIONI DELL INVESTITORE-CONTRAENTE L Investitore-Contraente, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice Civile, gli articoli delle Condizioni Contrattuali qui di seguito richiamati: Art. 6 Diritto di recesso dal contratto e revoca della sottoscrizione; Art. 7 Riscatto; Art. 12 Pagamenti della Società. L Investitore-Contraente Pagina 1 di 7

16 L Investitore-Contraente, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di conoscere ed accettare le allegate condizioni di polizza, di avere ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Investitore-Contraente Assimoco Vita S.p.A L Investitore-Contraente dichiara di aver ricevuto e di aver preso visione, prima della sottoscrizione della seguente documentazione: - Condizioni Contrattuali e modulistica allegata Mod. XXXXXXXXXXXX - Fac simile documento di polizza - Prospetto d Offerta: - Scheda Sintetica Informazioni Generali Mod. XXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Prudente a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Equilibrata a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Aggressiva a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Combinazione Libera a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente L Investitore-Contraente dichiara di aver richiesto e ricevuto i seguenti documenti (contrassegnare con una X il/i documento/i interessato/i): Copertina del Prospetto d Offerta Parte I del Prospetto d Offerta Parte II del Prospetto d Offerta Parte III del Prospetto d Offerta Regolamento dei Fondi Interni Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente L Investitore-Contraente dichiara, inoltre, di essere a conoscenza della facoltà di revocare per iscritto la sottoscrizione effettuata fino alla conclusione del contratto e della facoltà di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui questo è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata. L Investitore-Contraente *********************************************************************************************** Pagina 2 di 7

17 L Investitore-Contraente è tenuto al pagamento del premio unico pattuito. Il versamento del premio può essere effettuato mediante addebito sul conto corrente dell Investitore-Contraente, previa autorizzazione del titolare del conto corrente stesso. In caso di estinzione del conto corrente bancario il pagamento potrà avvenire mediante bonifico diretto nei confronti della Società. Il pagamento del premio è da effettuarsi con valuta fissa a favore della Società il lunedì precedente la data di decorrenza del contratto o la data di investimento del premio aggiuntivo. Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XXXX. Il pagamento della rata di perfezionamento avverrà con valuta XX/XX/XXXX. L Intermediario Pagina 3 di 7

18 Attività lavorativa: Tipologia Cliente: Età: RAIFFPLANET Polizza di Assicurazione sulla vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX INFORMAZIONE AI SENSI DELLA DELIBERA CONSOB N DEL 29/10/2007 VALUTAZIONE DI ADEGUATEZZA/APPROPIATEZZA DEL CONTRATTO Numero componenti nucleo familiare: Conoscenza ed esperienza nei prodotti, assicurativo finanziari e non, inclusi in ciascuna classe di rischio: Classe 1 (polizze vita rivalutabili, polizze di capitalizzazione, TCM individuali, TCM di gruppo, LTC, polizze vita con specifica provvista di attivi), Classe 2 (polizze index-linked, unit-linked linea Prudente) Classe 3 (polizze unit-linked linea Equilibrata, Option Trend) Classe 4 (polizze unit-linked linea Aggressiva) Propensione al rischio: Classe di rischio del prodotto: Peso dell investimento sul patrimonio: Capacità di risparmio annuo: Esigenze assicurative: Obiettivi di investimento: Orizzonte temporale: L Investitore- Contraente L Intermediario Pagina 4 di 7

19 AVVERTENZE L Investitore - Contraente L Intermediario Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XX Pagina 5 di 7

20 Polizza di Assicurazione sulla Vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA DICHIARAZIONE EX ART. 15 E SS. DEL D.LGS N. 231/2007 DATI DEL CONTRAENTE / SOGGETTO OPERANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / (Da compilarsi in caso di Contraente ditta/persona giuridica) nella sua espressa qualità di della Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo in ottemperanza delle disposizioni di cui all art. 21 del D.Lgs n. 231 del 2007 e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito, ai sensi e per gli effetti del medesimo decreto, DICHIARA di essere titolare effettivo. che il titolare effettivo, così come definito all art. 2 dell allegato tecnico al D.Lgs n. 231 del 2007 è da individuarsi nella figura/nelle figure di: TITOLARE EFFETTIVO N. 1 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo.. Pagina 6 di 7

21 TITOLARE EFFETTIVO N. 4 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo INFORMAZIONI RIGUARDANTI LO STATUS DI PEP PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA (*) Il/la sottoscritto/a dichiara: - di ricoprire lo status di PEP no si da / / - di aver ricoperto lo status di PEP no si fino a / / - di essere un familiare ovvero di essere in stretti legami con una persona politicamente esposta no si (indicare nome della persona politicamente esposta e rapporto con la stessa) (*) A norma del Decreto, si intendono le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami. NATURA E SCOPO DELL OPERAZIONE Il/la sottoscritto/a dichiara altresì che natura e scopo dell operazione sono da individuarsi in: - natura: sottoscrizione di un contratto assicurativo - scopo: finalità di risparmio/investimento previdenza protezione altro (indicare) Data Il Contraente DICHIARAZIONE A CURA DEL RILEVATORE Il/la sottoscritto/a dichiara di aver verificato la completezza delle informazioni riportate, acquisite in presenza del cliente. Data Il Rilevatore Pagina 7 di 7

22 DATA DI DEPOSITO IN CONSOB: 31/03/2014. DATA DI VALIDITÀ DAL: 01/04/2014. DOCUMENTO DI POLIZZA RAIFFPLANET POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N X XXX XX XX XXXXXX XXX AGENZIA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX CODICE 999 ABI CAB TARIFFA CODICE 138 Assicurazione a vita intera Unit-Linked a premio periodico con prestazione legata a quote di fondi assicurativi (Raiffplanet risparmio) INVESTITORE-CONTRAENTE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE/P.IVA XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X ASSICURATO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DECORRENZA ORE /99/9999 SCADENZA =========== DURATA ANNI a vita intera DURATA PAGAMENTO PREMI XXX FREQUENZA VERSAMENTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PREMIO DI PERFEZIONAMENTO DOVUTO AL 99/99/9999 PREMI SUCCESSIVI PREMIO NETTO ,99 PREMIO NETTO COSTO FISSO ,99 COSTO FISSO TOTALE TOTALE , , , ,99 CONDIZIONI OPERANTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX LINEE DI GESTIONE XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% XXXXXXXXXXXXXXXX XX,XX% La valorizzazione delle quote verrà comunicata successivamente (vedere Condizioni Contrattuali). DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, esprime il consenso alla conclusione del contratto ai sensi dell art. 1919, II comma del Codice Civile e dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Assicurato DICHIARAZIONI DELL INVESTITORE-CONTRAENTE L Investitore-Contraente, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice Civile, gli articoli delle Condizioni Contrattuali qui di seguito richiamati: Art. 6 Diritto di recesso dal contratto e revoca della sottoscrizione; Art. 7 Riscatto; Art. 12 Pagamenti della Società. L Investitore-Contraente Pagina 1 di 7

23 L Investitore-Contraente, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di conoscere ed accettare le allegate condizioni di polizza, di avere ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Investitore-Contraente Assimoco Vita S.p.A. L Investitore-Contraente dichiara di aver ricevuto e di aver preso visione, prima della sottoscrizione della seguente documentazione: - Condizioni Contrattuali e modulistica allegata Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Fac simile documento di polizza - Prospetto d Offerta: - Scheda Sintetica Informazioni Generali Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Prudente a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Equilibrata a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Aggressiva a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Combinazione Libera a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente L Investitore-Contraente dichiara di aver richiesto e ricevuto i seguenti documenti (contrassegnare con una X il/i documento/i interessato/i): Copertina del Prospetto d Offerta Parte I del Prospetto d Offerta Parte II del Prospetto d Offerta Parte III del Prospetto d Offerta Regolamento dei Fondi Interni Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX Mod. XXXXXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente L Investitore-Contraente dichiara, inoltre, di essere a conoscenza della facoltà di revocare per iscritto la sottoscrizione effettuata fino alla conclusione del contratto e della facoltà di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui questo è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata. L Investitore-Contraente *********************************************************************************************** Pagina 2 di 7