Allegato A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONE

Transcript

1 Allegato A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONE Al Comune di Mondovì Comune di Bastia Mondovì Centrale Unica di Committenza Corso Statuto 15 MONDOVI OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA CONTRO I RISCHI: INCENDIO ED ALTRI EVENTI - FURTO, RAPINA ED EVENTI - APPARECCHIATURE ELETTRONICHE DEL COMUNE DI MONDOVI TRIENNIO 2019/2021. CIG: FB3 Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato nella sua qualità di 1 autorizzato a rappresentare legalmente la Compagnia di Assicurazioni con sede legale in Provincia con sede operativa in Provincia con codice fiscale con partita iva telefono mail P.E.C. 1 Nel caso di raggruppamento di imprese/coassicurazione esso va specificato e la dichiarazione deve essere compilata da tutti gli operatori economici partecipanti con l indicazione nel caso di raggruppamento/coassicurazione dell operatore economico alla quale sarà rispettivamente conferito mandato speciale di rappresentanza o sarà conferita delega. Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova.

2 con posizione: - I.N.P.S. di n. - I.N.A.I.L. di n. ovvero, in ragione della natura giuridica del soggetto concorrente, di essere iscritto al seguente ente previdenziale/istituto assicurativo - ALTRO ENTE PREVIDENZIALE Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T./ Codice/Matricola ovvero di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni - C.C.N.L. APPLICATO - numero totale dipendenti DIMENSIONE AZIENDALE (barrare la casella interessata) Micro impresa (è l impresa che ha meno di 10 occupati e un fatturato annuo o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) Piccola impresa (è l impresa che ha meno di 50 occupati e un fatturato annuo o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) Media impresa, imprese non appartenenti alle categorie di micro e piccole imprese (è l impresa che ha meno di 250 occupati e un fatturato annuo non superiore ad ,00 e/o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) C H I E D E di essere ammesso alla procedura negoziata in oggetto alla quale intende partecipare (barrare la casella interessata) come soggetto singolo in raggruppamento temporaneo con Mandatario Mandanti come Consorzio di tipo in qualità di delegataria in rapporto di coassicurazione con le seguenti compagnie assicuratrici deleganti: A tal fine, premettendo che è a conoscenza delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA

3 1. (se del caso) di partecipare in raggruppamento temporaneo di imprese non ancora formalmente costituito, di cui all art. 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. e di impegnarsi formalmente, in caso di aggiudicazione, a: costituirsi in Raggruppamento temporaneo d imprese con la/e Ditta assumendo il ruolo di capogruppo ovvero a conferire, prima della stipulazione del contratto, mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta individuata come capogruppo, che sarà chiamata a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e della scrivente mandante; 2. (se del caso) di dichiarare, ai sensi dell art. 48 comma 4 del D.Lgs. 50/2016, che, partecipando come raggruppamento temporaneo, le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti sono: Operatori economici costituenti il R.T. Parti del servizio che saranno eseguite mandataria mandante mandante mandante (*) la mandataria in ogni caso deve possedere i requisiti ed eseguire le prestazioni in misura maggioritaria; 3. (se del caso) di partecipare in coassicurazione, ai sensi dell art del c.c., con le seguenti Compagnie di assicurazione: che la Compagnia Assicuratrice assumerà la definizione di SOCIETA DELEGATARIA che le altre Compagnie coassicuratriciri conferiranno alla suddetta SOCIETA DELEGATARIA, prima della stipulazione del contratto, apposita delega in cui le stesse danno atto di riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di gestione della polizza compiuti dalla Delegataria, per conto comune, e danno atto di riconoscere che i rapporti con il contraente, successivi alla sottoscrizione del contratto, saranno tenuti esclusivamente dalla SOCIETA DELEGATARIA. le Compagnie assicuratrici parteciperanno alla copertura della polizza in oggetto secondo il sotto elencato riparto del rischio: Compagnie assicuratrici. Compagnia delegataria Compagnia assicuratrice Compagnia assicuratrice Compagnia assicuratrice % di ripartizione del rischio 4. che la polizza di assicurazione verrà gestita

4 (barrare la casella interessata) dalla Compagnia assicuratrice per il tramite della propria Direzione Generale per il tramite dell Agenzia con sede in, Via, telefono, mail, p.e.c. ; 5. di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della L. n. 383/2001, sostituito dall art. 1 della L. n. 266/2002, oppure di essersene avvalso ma che il periodo di emersione si è concluso; 6. di impegnarsi a mantener l offerta valida e vincolante per almeno 180 (centottanta giorni) consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa; 7. di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 8. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni di gara contenute nella documentazione trasmessa dal Comune; 9. di aver visionato i documenti di gara e di ritenerli interamente definiti, chiari e tali da non necessitare interpretazioni e/o spiegazioni di sorta la cui delucidazione possa in qualche modo interferire sulla presentazione dell offerta e delle condizioni di contratto o che possono influire sull esecuzione del servizio, e di accettarne senza riserve le condizioni; 10. di avere effettuato uno studio approfondito dell offerta tecnica presentata, di ritenerla adeguata e realizzabile per l importo del premio offerto; 11. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione; 12. di accettare, in caso di aggiudicazione, di svolgere il servizio oggetto della presente procedura con le modalità offerte e quelle previste nel Capitolato recante le condizioni di polizza, anche nelle more della formale stipula del contratto; 13. che la remunerazione del broker sarà a proprio carico nella misura del 5,50% del premio imponibile e dovrà comunque essere parte dell aliquota riconosciuta dalla compagnia aggiudicataria alla propria rete di vendita diretta. Non potrà quindi in nessun caso rappresentare un costo aggiuntivo per l Amministrazione; 14. di non aver concluso, alla data odierna, alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi a ex dipendenti del Comune di Mondovì che abbiano esercitato, nei propri confronti, poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune stesso (dirigenti, funzionari titolari di funzioni dirigenziali, responsabile del procedimento) nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, ai sensi dell art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. 165/2001; di essere a conoscenza del fatto che, in caso di accertamento della violazione del suddetto obbligo, dovrà restituire i compensi eventualmente percepiti e non potrà contrattare con le Pubbliche Amministrazioni per i successivi tre anni 15. di impegnarsi ad assumere, in caso di aggiudicazione, l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, di cui all art. 3 della L. n. 136/2010; 16. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a rispettare, nonché estendere nei confronti dei propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell art. 54 del D. Lgs. n. 165/2001 di cui al D.P.R. n. 62/2013, nonché dal Codice di comportamento dei dipendenti, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 4 del 16/01/2014, consultabile nel sito internet del Comune di Mondovì; 17. che in caso di accesso agli atti ai sensi dell art. 22 della L. n. 241/1990, dell art. 53 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., autorizza l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, ovvero non autorizza l accesso alle seguenti parti relative all offerta

5 tecnica: (indicare quali) in quanto motivatamente coperte da segreto tecnico/commerciale; 18. di autorizzare l Amministrazione alle comunicazioni ai sensi dell art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., al seguente domicilio eletto per le comunicazioni: indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), od ordinaria sollevando la stessa da ogni responsabilità in caso di irreperibilità e con impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni sopravvenute; 19. di autorizzare il trattamento dei dati personali, per quanto attiene lo svolgimento degli adempimenti della procedura in questione; in base alla informativa contenuta nel disciplinare resa ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile li, (luogo e data) (timbro impresa e firma del legale rappresentante/procuratore) ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEI SOTTOSCRITTORI In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova. In caso di raggruppamenti di imprese anche non ancora formalmente costituite/coassicurazioni le dichiarazioni di cui sopra dovranno essere rese dalle singole imprese interessate, per quanto di competenza. In caso di raggruppamenti temporanea di imprese già costituite dovranno essere allegati alla dichiarazione sostitutiva anche il mandato, conferito all impresa capogruppo dalle altre imprese riunite, risultante da scrittura privata autenticata e la procura conferita al legale rappresentante dell impresa capogruppo.

6 Allegato B OFFERTA TECNICA Al Comune di Mondovì Comune di Bastia Mondovì Centrale Unica di Committenza Corso Statuto 15 MONDOVI OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA CONTRO I RISCHI: INCENDIO ED ALTRI EVENTI - FURTO, RAPINA ED EVENTI - APPARECCHIATURE ELETTRONICHE DEL COMUNE DI MONDOVI TRIENNIO 2019/ CIG: FB3 Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato nella sua qualità di 2 autorizzato a rappresentare legalmente la Compagnia di Assicurazioni con sede legale in Provincia con sede operativa in Provincia con codice fiscale con partita iva telefono mail P.E.C. ******************* con riferimento alle disposizioni contenute nel disciplinare di gara e nel Capitolato di polizza di cui all oggetto DICHIARA 2 Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova.

7 1. LIMITE RISARCIMENTO Garanzia ALLUVIONE/TERREMOTO (peso 13 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA Massimale ,00 (punti 13) Massimale ,00 (punti 8) Massimale ,00 (punti 5) Massimale ,00 2. LIMITE RISARCIMENTO Garanzia Cedimento, Franamento Terreno (peso 12 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA) Massimale ,00 (punti 12) Massimale ,00 (punti 7) Massimale ,00 3. FRANCHIGIA FRONTALE GUASTI MACCHINE (peso 7 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA) Nessuna FRANCHIGIA (punti 7) Euro 750,00 (punti 5) Euro 1.500,00 4. SCOPERTO e FRANCHIGIA EVENTI ATMOSFERICI (peso 10 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA) Nessuna FRANCHIGIA e o Scoperto (punti 10) Euro 500,00 (punti 5) Euro 1.000,00 (punti 3) Euro 1.500,00

8 5. SCOPERTO e FRANCHIGIA EVENTI SOCIOPOLITICI Garanzia A) (peso 15 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA) Nessuna FRANCHIGIA e o Scoperto (punti 15) FRANCHIGIA Euro250,00 (punti 10) Euro 250,00 (punti 7) Euro 500,00 (punti 4) Euro 1.000,00 6. FRANCHIGIA FRONTALE FENOMENO ELETTRICO e ELETTRONICA Danni Accidentali (peso 13 punti) (BARRARE L OPZIONE PRESCELTA) Nessuna FRANCHIGIA (punti 13) Euro 250,00 (punti 8) Euro 500,00 (punti 4) Euro 500,00 li, (luogo e data) (timbro impresa e firma del legale rappresentante/procuratore) 3 ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 3 Nel caso di raggruppamento di imprese o di coassicurazione l offerta va presentata e firmata da tutti i legali rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento o delle compagnie operanti in coassicurazione.

9 Allegato C MARCA DA BOLLO. 16,00 OFFERTA ECONOMICA Al Comune di Mondovì Comune di Bastia Mondovì Centrale Unica di Committenza Corso Statuto 15 MONDOVI OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA CONTRO I RISCHI: INCENDIO ED ALTRI EVENTI - FURTO, RAPINA ED EVENTI - APPARECCHIATURE ELETTRONICHE DEL COMUNE DI MONDOVI TRIENNIO 2019/ CIG: FB3 Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato nella sua qualità di 4 autorizzato a rappresentare legalmente la Compagnia di Assicurazioni con sede legale in Provincia con sede operativa in Provincia con codice fiscale con partita iva telefono mail P.E.C. 4 Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova.

10 OFFRE un premio annuo lordo (comprese le imposte di assicurazione di legge), in ribasso sul premio annuo lordo posto a base di gara di ,00 pari ad: Euro (in cifre) * Euro (in lettere) * IL PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO CORRISPONDE ALLA SOMMATORIA DEI PREMI ANNUI LORDI COME DA PROSPETTO ALLEGATO (*)in caso di discordanza vale l indicazione più vantaggiosa per l amministrazione Art. 72 RD 827/24. li, (luogo e data) (timbro impresa e firma del legale rappresentante/procuratore) 5 ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 5 Nel caso di raggruppamento di imprese o di coassicurazione l offerta va presentata e firmata da tutti i legali rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento o delle compagnie operanti in coassicurazione.

11 SEZIONE I - INCENDIO CAPITALI TASSO PREMIO LORDO 1 PATRIMONIO 1.A Beni immobili ,00. 1.B - Contenuto ,00. 2 GARANZIE DI RESPONSABILITÀ ,00. 3 RIMBORSO ONORARI PERITI ,00. 4 SPESE DI DEMOLIZIONE E SGOMBERO ,00. 5 OGGETTI D ARTE a P.R.A ,00. 6 GUASTI MACCHINE ,00. SEZ. II INCENDIO Beni Immobili Storico-Artistici BENI IMMOBILI AVENTI VALORE STORICO-ARTISTICO ,00. SEZIONE III - FURTO 1 CONTENUTO a P.R.A ,00. 2 VALORI/PREZIOSI 2.A - Furto ,00. 2.B - Rapina ,00. 3 PORTAVALORI ,00. 4 GUASTI CAGIONATI DAI LADRI ,00. 5 ONORARIO DEI PERITI ,00. 6 RICOSTRUZIONE DOCUMENTI ,00. 7 RIMBORSO SPESE FISSE ,00. SEZIONE III ELETTRONICA 1 DANNI ACCIDENTALI a P.R.A ,00. 1.A Impianto Videosorveglianza ,00. 1.B Impianto Z.T.L ,00. 2 DANNI PER MAGGIORI COSTI ,00. 3 DANNI A SUPPORTI DATI ,00. 4 PERDITA PROGRAMMI IN LICENZA D USO ,00. 5 DANNI A CONDUTTORI ESTERNI ,00. 6 SPESE PER RIMOZIONE E SGOMBERO ,00. 7 ONORARI DEI PERITI ,00. TOTALE COMPLESSIVO PREMIO ANNUO LORDO (Premio Sezione I + Premio Sezione II + Premio Sezione III + Premio Sezione IV). da riportare a PAG 2