MOD_1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONE

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1 MOD_1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONE Al Comune di Mondovì Corso Statuto 15 MONDOVI OGGETTO: PROCEDURA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DELL IMPIANTO SPORTIVO PER IL GIOCO DEL CALCIO COMPENDIO EX PADRI PASSIONISTI. DECENNIO 2018/2028. CIG: C43 CPV: Servizi di gestione di impianti sportivi Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza legale rappresentante dell operatore economico 1 con sede legale in Provincia Via/Piazza con sede operativa in Provincia Via/Piazza con codice fiscale con partita iva telefono mail P.E.C. con posizione: - I.N.P.S. di n. - I.N.A.I.L. di n. 1 Nel caso di raggruppamento di imprese esso va specificato e la dichiarazione deve essere compilata da tutte le ditte partecipanti con l indicazione della ditta alla quale sarà conferito mandato speciale di rappresentanza.

2 , in ragione della natura giuridica del soggetto concorrente, di essere iscritto al seguente ente previdenziale/istituto assicurativo - ALTRO ENTE PREVIDENZIALE Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T./ Codice/Matricola di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni - C.C.N.L. APPLICATO - numero totale dipendenti DIMENSIONE AZIENDALE (barrare la casella interessata) Micro impresa (è l impresa che ha meno di 10 occupati e un fatturato annuo o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) Piccola impresa (è l impresa che ha meno di 50 occupati e un fatturato annuo o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) Media impresa, imprese non appartenenti alle categorie di micro e piccole imprese (è l impresa che ha meno di 250 occupati e un fatturato annuo non superiore ad ,00 e/o un totale di bilancio annuo non superiore ad ,00) C H I E D E di essere ammesso alla procedura in oggetto alla quale intende partecipare (barrare la casella interessata) come soggetto singolo in raggruppamento temporaneo con Mandatario Mandanti come Consorzio di tipo A tal fine, premettendo che è a conoscenza delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. che il titolare e il direttore tecnico (impresa individuale); i soci e il direttore tecnico (società in nome collettivo); i soci accomandatari e il direttore tecnico (società in accomandita semplice); i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi

3 institori e procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, sono i seguenti Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Qualifica 2. che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della pubblicazione dell avviso di gara; che i soggetti cessati sono i seguenti: Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza che i predetti non si trovano nella condizione prevista dall art. 80 comma 1 e comma 2 del D. Lgs n. 50/2016 e s.m.i.; che in capo ai seguenti soggetti cessati sussiste la condizione di cui all art. 80 comma 1 e comma 2 del D. Lgs n. 50/2016 e s.m.i.; Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: ; 3. (se del caso) di partecipare in raggruppamento temporaneo di imprese non ancora formalmente costituito, di cui all art. 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. e di impegnarsi formalmente, in caso di aggiudicazione, a: costituirsi in Raggruppamento temporaneo d imprese con la/e Ditta/e assumendo il ruolo di capogruppo

4 a conferire, prima della stipulazione del contratto, mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta individuata come capogruppo, che sarà chiamata a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e della scrivente ; 4. (se del caso) di dichiarare, ai sensi dell art. 48 comma 4 del D.Lgs. 50/2016, che, partecipando come raggruppamento temporaneo, le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti sono: Operatori economici costituenti il R.T. Parti del servizio che saranno eseguite mandataria (*) la mandataria in ogni caso deve possedere i requisiti ed eseguire le prestazioni in misura maggioritaria; 5. di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della L. n. 383/2001, sostituito dall art. 1 della L. n. 266/2002, oppure di essersene avvalso ma che il periodo di emersione si è concluso; 6. di impegnarsi a mantener l offerta valida e vincolante per almeno 180 (centottanta giorni) consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa; 7. di aver preso esatta cognizione della natura della concessione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 8. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 9. di aver visionato i documenti di gara e di ritenerli interamente definiti, chiari e tali da non necessitare interpretazioni e/o spiegazioni di sorta la cui delucidazione possa in qualche modo interferire sulla presentazione dell offerta, e di accettarne senza riserve le condizioni; 10. di avere effettuato uno studio approfondito del servizio in concessione richiesto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 11. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione; 12. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 13. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione della prestazione rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 14. di impegnarsi alla piena attuazione del Piano Economico Finanziario contenuto nella propria proposta;

5 15. di non aver concluso, alla data odierna, alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi a ex dipendenti del Comune di Mondovì che abbiano esercitato, nei propri confronti, poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune stesso (dirigenti, funzionari titolari di funzioni dirigenziali, responsabile del procedimento) nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, ai sensi dell art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. 165/2001; di essere a conoscenza del fatto che, in caso di accertamento della violazione del suddetto obbligo, dovrà restituire i compensi eventualmente percepiti e non potrà contrattare con le Pubbliche Amministrazioni per i successivi tre anni 16. di impegnarsi ad assumere, in caso di aggiudicazione, l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, di cui all art. 3 della L. n. 136/2010; 17. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a rispettare, nonché estendere nei confronti dei propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell art. 54 del D. Lgs. n. 165/2001 di cui al D.P.R. n. 62/2013, nonché dal Codice di comportamento dei dipendenti, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 4 del 16/01/2014, consultabile nel sito internet del Comune di Mondovì; 18. che in caso di accesso agli atti ai sensi dell art. 22 della L. n. 241/1990, dell art. 53 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., autorizza l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, non autorizza l accesso alle seguenti parti relative all offerta tecnica: (indicare quali) in quanto motivatamente coperte da segreto tecnico/commerciale; 19. di autorizzare l Amministrazione alle comunicazioni ai sensi dell art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., al seguente domicilio eletto per le comunicazioni: indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), od ordinaria sollevando la stessa da ogni responsabilità in caso di irreperibilità e con impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni sopravvenute; 20. di autorizzare il trattamento dei dati personali, per quanto attiene lo svolgimento degli adempimenti della procedura in questione; in base alla informativa contenuta nel disciplinare resa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.. li, (luogo e data) (timbro impresa e firma del legale rappresentante/procuratore) ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEI SOTTOSCRITTORI In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova. In caso di raggruppamenti di imprese anche non ancora formalmente costituite le dichiarazioni di cui sopra dovranno essere rese dalle singole imprese interessate, per quanto di competenza. In caso di raggruppamenti temporanea di imprese già costituite dovranno essere allegati alla dichiarazione sostitutiva anche il mandato, conferito all impresa capogruppo dalle altre imprese riunite, risultante da scrittura privata autenticata e la procura conferita al legale rappresentante dell impresa capogruppo.