Junior Basket Rovereto

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1 Junior Basket Rovereto Stagione 2011/2012 il MINIBASKET a Rovereto INFORMAZIONI e ISCRIZIONI

2 Spett.le Famiglia, il presente kit di benvenuto contiene tutte le informazioni necessarie per l iscrizione ai corsi di basket e minibasket organizzati dall associazione sportiva dilettantistica Junior Basket Rovereto per la stagione sportiva 2011/2012. I corsi sono riservati a bambini e bambine nati dopo l 1 gennaio 1999 e si tengono a Rovereto come da orario allegato. L inizio dell attività è il giorno 26 settembre 2011, il calendario sarà aderente a quello scolastico, salvo diversa comunicazione. La fine della stagione è prevista il giorno 30 maggio Per procedere all iscrizione è necessario completare e consegnare all istruttore in palestra i seguenti documenti: 1. Modulo di iscrizione 2. Autocertificazione di identità con foto 3. Modulo di tesseramento 4. Ricevuta di versamento della quota 5. Certificato medico IMPORTANTE Per iniziare l attività in palestra è indispensabile portare un certificato medico: per i ragazzi nati nel 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 il certificato di buona salute sarà rilasciato gratuitamente dal proprio medico o pediatra, se la richiesta avviene sulla carta intestata della società allegata; per i ragazzi nati nel 1999, 2000, 2001, 2002 è necessario il certificato di medicina sportiva; prenotazione visita chiamando il CUP al numero Al termine della visita il medico rilascerà gratuitamente apposito certificato. La quota di iscrizione annuale è fissata in: 200,00 Per il secondo (e seguenti) figlio iscritto la quota di iscrizione è fissata in 100,00 La quota di iscrizione comprende: - Partecipazione alle attività di minibasket organizzate da Junior Basket Rovereto da settembre a giugno - Partecipazione ai tornei ufficiali organizzati dalla Federazione Italiana Pallacanestro - Materiale tecnico e gadget PROMOZIONE: INVITA UN AMICO e RISPARMIA Chi iscriverà, contestualmente al proprio figlio, un amico, che non ha mai giocato a basket, avrà diritto allo sconto di 50 sulla quota di iscrizione e garantirà lo sconto anche all amico Nel darvi appuntamento in palestra, Vi saluto cordialmente, Junior Basket Rovereto Il Presidente Bruno Vettori

3 MODULO DI ISCRIZIONE STAGIONE 2011/2012 DATI ANAGRAFICI BAMBINO/BAMBINA Nome Cognome Data di Nascita Luogo di Nascita Indirizzo Città Codice Fiscale INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, (L.675/96 legge tutela della privacy e successivi provvedimenti) con la presente si autorizza l uso dei dati personali sopra riportati per fini di segreteria ed invio comunicazioni relative ad informazioni sull attività di Junior Basket Rovereto; essi potranno essere trasmessi agli enti con cui Junior Basket Rovereto collabora, organi di controllo ispettivi in obbligo di legge e altri soggetti per specifiche previsioni contrattuali o di legge e da questi trattati nella misura necessaria all adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie. Titolare del trattamento è Junior Basket Rovereto e responsabile è il presidente. Si autorizza inoltre l eventuale riproduzione dell immagine sia fotografica che filmata per materiale promozionale o di archivio o per qualsiasi legittimo utilizzo che Junior Basket Rovereto a.s.d. stessa decidesse di pubblicare, senza remunerazione. Si precisa che i numeri di telefono vengono richiesti allo scopo di rintracciare immediatamente la famiglia per avvisi o comunicazioni relative all attività o all atleta. L indirizzo , se fornito, sarà inserito in un database per inviare periodicamente, all indirizzo stesso, notizie sull attività di Junior Basket Rovereto a.s.d. tramite il servizio di posta elettronica. Sono garantiti i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs n.196/2003. Il sottoscritto genitore preso atto delle informazioni riguardanti l utilizzazione dei dati personali ai sensi dell art.10 della L.675/96 esprime il consenso al loro trattamento e alla comunicazione degli stessi nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari. Esente da bollo in modo assoluto - art.7-tabella-allegato B-D.P.R: n 642. Data e Firma Nome Cognome Codice Fiscale Cellulare Telefono Data e Firma GENITORE RECAPITI PER COMUNICAZIONI

4 AUTOCERTIFICAZIONE DI IDENTITA Per gli atleti che non hanno ancora compiuto i 15 anni di età FOTO Il sottoscritto genitore (nome) (cognome) Nato a Residente a il In via CAP Provincia Telefono Dichiara di essere padre/madre di: Cognome Nato a Nome il e che la foto applicata sulla presente autocertificazione è autentica e che corrisponde a mio figlio Dichiara di essere stato informato sulle responsabilità penali per dichiarazioni false. Documento di riconoscimento Rilasciato da Luogo e data numero il Firma Convalida L autocertificazione di cui innanzi ha efficacia identificativa ed esplica i suoi effetti esclusivamente nell ambito di tutte le fasi dei campionati e trofei giovanili Firma del presidente dell associazione sportiva dilettantistica Junior Basket Rovereto Luogo e data Visto, F.I.P. Trento.

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6 MODULO BONIFICO da presentare presso la propria banca Per il versamento della quota per la stagione 2011/2012 Importante: è possibile versare la quota direttamente presso la filiale di Rovereto della Cassa Rurale di Folgaria (Via Baratieri, 21) sul conto intestato a: Associazione sportiva dilettantistica Junior Basket Rovereto Compilare un modulo per ogni iscritto Spett.le Banca Ordinante (Indicare la propria banca) (Indicare il nome dei/del Genitore) Vogliate eseguire il bonifico sotto descritto: Beneficiario Junior Basket Rovereto a.s.d. Via Santa Croce, Rovereto (TN) Codice IBAN IT 27 T Importo Causale: Quota iscrizione di (nome e cognome bambino/bambina) Luogo e data Firma ordinante

7 Richiesta certificato medico Il presidente pro-tempore e legale rappresentante dell associazione sportiva dilettantistica Junior Basket Rovereto, con sede in Rovereto (TN), affiliata alla Federazione Italiana Pallacanestro (codice FIP ) e al CONI chiede che l atleta sotto indicato sia sottoposto al controllo sanitario di cui al D.M. 28 febbraio COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA Junior Basket Rovereto a.s.d. Il presidente Dott. Bruno Vettori