cauzione cauzione. Under 15 ( ) Pulcini ( ) Scoiattoli ( ) Under 18 ( )

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1 INFORMAZIONI ISCRIZIONE - STAG SETTORE MINIBASKET SETTORE BASKET Pulcini ( ) all./settimana + Tornei Under 15 ( ) 250 Scoiattoli ( ) Tornei Under 18 ( ) 250 Aquilotti (2007) 230 Promozione ( Senior) 290 Esordienti ( ) 230 The Young Team * (Amatori Senior) all./settimana La quota d iscrizione, da pagare totalmente (quota + cauzione), comprende: 1. Svolgimento attività periodo settembre maggio Tesseramento ed assicurazione medica standard Federazione Italiana Pallacanestro (* o altro ente) 3. Tesseramento sociale di 5,00 al circolo C.R.C.S.D. Paganella 4. T-shirt e pantaloncini ufficiali PagaBasketLavis per i nuovi atleti Ogni ulteriore materiale ufficiale PagaBasketLavis consegnato all atleta durante la stagione sarà soggetto a cauzione. L importo della stessa verrà riconsegnato in caso di riconsegna del materiale in buone condizioni a fine stagione ( oppure trattenuto e considerato valido per la stagione successiva in caso di re-iscrizione ). Il materiale dato in dotazione può essere in qualsiasi momento riscattato (esclusa la divisa da gara) e diventare quindi di proprietà dell atleta, scalando dall importo della cauzione il valore dell oggetto riscattato. Per ulteriori dettagli consultare il documento Regolamento Materiali scaricabile dal sito ufficiale. PAGAMENTO Nel caso gli iscritti siano fratelli o sorelle sarà applicato uno sconto di 15,00 sulla quota totale. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario ai seguenti estremi: Iban : IT 31 P Intestatario: CIRCOLO R.C.S. DILETTANT. PAGANELLA LAVIS Causale: BASKET - NOME DELL ATLETA che si desidera iscrivere es. BASKET - ROSSI MARCO CERTIFICATO MEDICO - Per gli atleti nati dal 2010 al 2006 (fino al compimento dell 11 anno) e Amatori Senior è necessario il CERTIFICATO MEDICO DI BUONA SALUTE rilasciato dal medico di base/pediatra. - Per gli atleti nati dal 2005 (e 2006 dal compimento dell 11 anno) ai Senior è necessario il CERTIFICATO DI IDONEITA' ALL'ATTIVITA' AGONISTICA. Per atleti minorenni la visita è gratuita se eseguita tramite servizio sanitario con prenotazione al numero verde CUP o sul sito internet digitando pallacanestro nel campo cerca. Per atleti maggiorenni o chi ne avesse necessità, centro convenzionato per visita agonistica al costo di 35 (comunicare di essere atleti del C.R.C.S.D. Paganella Lavis): Istituto Europeo per la Medicina Sportiva - Via De Gasperi 108/ TRENTO NON verranno accettati ad allenamento atleti senza visita medica in corso di validità MODALITA DI ISCRIZIONE Le iscrizioni dovranno essere consegnate al capo allenatore entro giovedì 29/09. Dopo tale data, per motivi assicurativi, non potremmo accettare in palestra atleti che non abbiano perfezionato l iscrizione. ** Al momento dell iscrizione è necessario consegnare: Ricevuta di pagamento Modulo Iscrizione e Liberatoria Modulo Adesione Anno Sociale 2017 (Tesseramento sociale C.R.C.S.D. Paganella) Fotocopia di un documento di identità dell atleta in corso di validità Certificato medico o Certificato di Idoneità all attività agonistica Mod. 19/I - Modulo di Iscrizione al Centro Minibasket (solo per atleti dal 2005 al 2011) ** Per esigenze particolari si prega di contattare i dirigenti del circolo ai seguenti recapiti: info@paganellabasket.it - Matteo Gianluca Hai un'attività imprenditoriale e vuoi diventare SPONSOR sostenitore PagaBasketLavis? Possiamo emettere fattura ed esporre il tuo marchio. Anche un tuo piccolo, ma per noi prezioso, sostegno ci aiuterà finanziariamente nella nostra attività sportiva! C.R.C.S.D. PAGANELLA LAVIS - Casa Ronch - c.f P.I WW w.paganellabasket.it - info@paganellabasket.it

2 MODULO ISCRIZIONE E LIBERATORIA - STAG ATLETA COGNOME E NOME NATO IL A C.F. SQUADRA/GRUPPO RESIDENTE A VIA CELL. FISSO E MAIL GENITORE - IL SOTTOSCRITTO (nome del genitore che firma la dichiarazione dei redditi) COGNOME E NOME C.F. RESIDENTE A VIA CELL. FISSO E MAIL CONSENTE ai sensi dell'art. 10 e 11 della L. 675/96 l'acquisizione, il trattamento, l'utilizzo e la comunicazione dei propri dati alla Fed. It. Pallacanestro per gli scopi collegati all'attività ludico sportiva organizzata e gestita dal C.R.C.S.D. Paganella anche attraverso il sito Web. DATA FIRMA ATLETA FIRMA GENITORE AUTORIZZA INOLTRE l'eventuale pubblicazione del nome, dell'immagine, della ripresa video, dei risultati sportivi, del/della proprio/a figlio/a sul sito Web o Pagina/Profilo social network ufficiali C.R.C.S.D. Paganella ed in contesti inerenti lo svolgimento di attività del circolo e dallo stesso approvate, su testate e supporti informatici per esposizione e promozione, nonché in occasione di eventi quali manifestazioni per il circolo ed articoli sui giornali locali. L'utilizzo dell'immagine non pregiudica l'obbligo della pubblicazione, in tutto o in parte della foto, della ripresa video, oggetto della presente liberatoria. Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza. L'utilizzo del nome, delle immagini, delle riprese video e dei risultati sportivi sono da considerarsi in forma gratuita. SOTTOSCRIVE INOLTRE L ACCETTAZIONE DELLE SEGUENTI REGOLE - I genitori sono tenuti a lasciare l'impianto subito dopo la consegna dei propri figli agli istruttori. - Non sarà consentito l'accesso all'impianto a chi non ha consegnato il certificato medico e pagato la quota di iscrizione, fatto salvo il periodo di prova. - Il circolo C.R.C.S.D. Paganella si ritiene responsabile dell atleta esclusivamente durante la durata dell allenamento con tolleranza massima di 5 minuti. - Il circolo C.R.C.S.D. Paganella è sollevato da ogni responsabilità civile e penale per eventuali danni arrecati a persone terze e/o cose nello svolgimento dell'attività sportiva. DATA FIRMA ATLETA FIRMA GENITORE C.R.C.S.D. PAGANELLA LAVIS - Casa Ronch - c.f P.I WW w.paganellabasket.it - info@paganellabasket.it

3 Il/la sig./sig.ra: MODULO DI ADESIONE - ANNO SOCIALE 2017 copia per il C.R.C.S.D. PAGANELLA Nome Cognome Data di nascita Luogo Prov. C.F. Residente a Via/P.zza e n CAP Cell. Fisso Professione/Attività CHIEDE DI DIVENTARE SOCIO DEL C.R.C.S.D. PAGANELLA ATTIVITA' CALCIO BASKET CALCIO A 7 RICREATIVA FILODRAMMATICA QUOTA SOCIO ANNO 2017: Euro 5,00 Con la presente, aderisco al C.R.C.S.D. PAGANELLA in qualità di socio secondo le modalità previste dallo Statuto dell'associazione stessa e nel rispetto delle delibere del Consiglio Direttivo del C.R.C.S.D. PAGANELLA. Il socio / l atleta** Autorizzo il CRCSD PAGANELLA al trattamento dei miei dati personali, nel rispetto della normativa vigente in materia di privacy*, al fine di permettere la mia partecipazione e, più in generale, lo svolgimento delle attività previste dallo Statuto Sociale. SI NO Autorizzo, inoltre, sempre nel rispetto della normativa vigente in materia di privacy*, il C.R.C.S.D. PAGANELLA ad inviarmi per posta elettronica o ordinaria informative, proposte e promozioni dei partners istituzionali e commerciali della stessa associazione. SI NO Autorizzo fin d'ora, per gli scopi istituzionali dell'associazione (sito internet, materiale informativo sociale, ecc.), l'utilizzo e la pubblicazione di materiale fotografico e video prodotto in occasione di gare, manifestazioni, eventi e incontri organizzati dall associazione o ai quali il C.R.C.S.D. PAGANELLA partecipa con una propria squadra o rappresentanza. SI NO Il socio / l atleta** * (rif. D.lgs. 30 giugno 2003, n.196, "Codice in materia di protezione dei dati personali") ** Firma dell'aderente o di chi ne fa le veci, in caso di minorenni Visto dell'associazione: Socio accettato dal Direttivo di data TESSERA N

4 certificato MEDICO BUONA SALUTE - STAG Il presidente del C.R.C.S.D. Paganella Lavis (affiliazione FIP: Basket Minibasket ) chiede che l atleta sia sottoposto al controllo sanitario di cui al D.M. 28 febbraio il Presidente Diego Claus CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE COGNOME E NOME NATO IL A RESIDENTE A VIA NR. ISCRIZIONE AL S.S.N. Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata e dei dati anamnestici raccolti, risulta in stato di buona salute e non presenta attualmente segni clinici di alterazioni psicofisiche in atto o pregresse tali da controindicare la pratica di attività sportive non agonistiche. DATA IL MEDICO Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio. Certificato gratuito secondo deliberazione provinciale 2661 d.d. 19/11/2004 e lett. PAT ass.to SALUTE d.d. 17/08/2007 prot C.R.C.S.D. PAGANELLA LAVIS - Casa Ronch - c.f P.I WW w.paganellabasket.it - info@paganellabasket.it

5 informativa pubblicata sul sito internet sezione fip on line - modulistica - privacy -

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