Farmaci e Rimedi in Gravidanza e Allattamento Importanza delle uniformità delle risposte

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Oliviero Marinelli
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1 Farmaci e Rimedi in Gravidanza e Allattamento Importanza delle uniformità delle risposte Il ruolo del MMG nell assistenza alle donne in gravidanza: un rapporto perduto? Dr.Enrico Ioverno

3 Le cure primarie rappresentano il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con i sistemi sanitari

4 Il Medico di Medicina Generale WONCA EUROPE - edizione 2011 Preambolo all A. C. N. della Medicina Generale

5 Il Medico di Medicina Generale il punto di primo contatto medico coordina la cura del paziente ha un specifico processo decisionale gestisce tutti i problemi di salute dei propri pazienti. ha un ruolo di protezione e di supporto del paziente ha una specifica responsabilità per la salute della comunità.

6 Il Medico di Medicina Generale ha con il paziente un rapporto professionale continuativo nel tempo conosce la storia clinica e personale di ogni singolo paziente, potendola basare sulla sua scheda clinica, che molto spesso è informatizzata.

7 Il Medico di Medicina Generale Tre caratteristiche aggiuntive una sensibilità al Contesto: la capacità di comprendere il proprio contesto, anche quello dell ambiente nel quale si opera, le condizioni di lavoro, la comunità, la cultura, la cornice finanziaria e normativa; un Attitudine: fondata sulle capacità professionali del medico, sui suoi valori e sulla sua etica; un approccio Scientifico: espresso dall adozione di un approccio all attività clinica critico e fondato sulla ricerca e nel suo mantenimento nel tempo attraverso la formazione continua e il miglioramento della qualità.

8 Il nuovo contesto epidemiologico L inversione della piramide demografica L invecchiamento della popolazione La transizione epidemiologica e le malattie della terza fase La cronicità La fragilità e la non autosufficienza: nuova dimensione dell assistenza I cambiamenti della società (famiglia, identità, reti sociali) L innovazione della tecnologia Evoluzione dei modelli assistenziali

SCOMPENSO CARDIACO 37 CON CARDIOPATIA ISCHEMICA 26 CON BPCO 52 CON

9 L impatto professionale di questa rapida evoluzione: prevalenza ogni ASSISTITI di un MMG 229 CON IPERTENSIONE ARTERIOSA 10 CON SCOMPENSO CARDIACO 37 CON CARDIOPATIA ISCHEMICA 26 CON BPCO 52 CON ASMA BRONCHIALE 27 CON ESITI DI ICTUS ISCHEMICO 66 CON DIABETE MELLITO TIPO 2

CARICO DI LAVORO DEL MEDICO descritto dal call center ULSS 4 Thiene Visite in ambulatorio per giornata su media annua: 20 giorno minuti 200 Consigli telefonici - orario dedicato minuti 60

10 CARICO DI LAVORO DEL MEDICO descritto dal call center ULSS 4 Thiene Visite in ambulatorio per giornata su media annua: 20 giorno minuti 200 Consigli telefonici - orario dedicato minuti 60 Predisposizione ricette minuti 60 Visita domiciliare programmata + estemporanea : 2 al giorno minuti 70 Attività diretta ad utenza complessive 6,5 ore giorno di TUTTI I GIORNI feriali con andamenti stagionali che implicano anche 8-9 ore frontali. Da aggiungere tempo per: Formazione professionale e Aggiornamento Audit di gruppo clinico e organizzativo di norma mensile Partecipazione a UVMD Partecipazione a progetti di prevenzione primaria e di sviluppo Telefonino aperto H12

11 Il contesto della MG italiana N Medici Generali 1 Medico Generale ogni 1000 abitanti 1000 N medio pazienti per medico Consultazioni anno 75% I pazienti visti ogni anno sul totale degli assistiti 100% I pazienti visti in 2-3 anni 7 N medio contatti anno per assistito 6-8 Tempo medio per ogni consultazione

12 MMG e donna in gravidanza: un rapporto perduto?

14 Quali professionisti devono offrire l assistenza? 11 RCT, n= il confronto in termini di morbosità, mortalità ed esiti psico-sociali tra: l assistenza offerta dalle ostetriche (midwifey-led model), l assistenza offerta da medici di diverse specialità (medical-led model) condivisa da più figure professionali (shared-led model).

15 Midwifey-led model riduzione dell incidenza di ospedalizzazioni prenatali (5 RCT, n=4.337; RR: 0,90; IC 95%: 0,81-0,99) perdite fetali/morti neonatali prima delle 24 settimane (8 RCT, n=9.890; RR: 0,79; IC 95%: 0,65-0,97) minore frequenza di ricorso ad anestesia/analgesia locale (11 RCT, n=11.892; RR: 0,81; IC 95%: 0,73-0,91) uso di forcipe e di ventosa(10 RCT, n=11.724; RR 0,86; IC 95%: 0,78-0,96) episiotomia (11 RCT, n=11.882; RR: 0,82; IC 95%: 0,77-0,88) Incremento del tasso di inizio di allattamento al seno (1 RCT, n=405; RR: 1,35; IC 95%: 1,03-1,76)

16 Shared-led model Revisione sistematica di confronto fra l assistenza offerta dall ostetrica e dal medico di famiglia con quella offerta dai medici ostetrici (obstetrician/gynaecologist-led shared care) più basso tasso di casi di ipertensione gravidica (3 RCT, n=3.041; OR: 0,56; IC 95%: 0,45-0,70) e pre-eclampsia (2 RCT, n=2.952; OR: 0,37; IC 95%: 0,22-0,64) mancato riconoscimento delle malpresentazioni fetali (2 RCT, n=2.914; OR: 1,30; IC 95%: 0,90-1,89).

18 Gravidanza come evento Fisiologico? Gravidanza come problema? (medicalizzato)

21 Spesso i Medici Generali vengono a conoscenza dello stato di gravidanza della loro paziente dopo la visita dello specialista e in occasione della richiesta di accertamenti che variano in maniera incredibile, non sempre in stretta dipendenza delle condizioni fisiche della gestante, ma più spesso in relazione all esperienza ed alle abitudini del singolo ginecologo/a di fiducia.

22 Estrema variabilità degli accertamenti fra specialisti non sempre sostenuti dall EBM

23 Ricordare sempre l aforisma di Cochrane, padre dell EBM: Prima di prescrivere (o fare) un esame, decidete cosa farete se è: a) positivo, oppure b) negativo. Se la risposta è la stessa, non fate l'esame

28 Possibili ruoli del MMG per la salute della donna in gravidanza: Counselling Pregravidico Counselling per malattie a trasmissione sessuale Counselling per contraccezione Anamnesi familiare per patologie ereditarie, malformazioni, consanguineità Anamnesi lavorativa Anamnesi ostetrica(pregresse patologie, gravidanze plurime, aborti ) Esami ematochimici per maternità responsabile Immunizzazione per rosolia, controllo toxoplasmosi Importanza dell acido folico

29 Possibili ruoli del MMG per la salute della donna in gravidanza: Controllo delle patologie di base Ipertensione Diabete Obesità Disturbi tiroidei Epatopatie

34 Limiti consigliati per il TSH

35 Possibili ruoli del MMG per la salute della donna in gravidanza: Gestione dei sintomi minori Perdite vaginali Batteriuria asintomatica Algie addominali Prurito Malattie intercorrenti (app. respiratorio,gastroenterico, ecc.)

36 Possibili ruoli del MMG per la salute della donna in gravidanza: Promozione della salute in gravidanza Alimentazione Fumo Alcool e sostanze d abuso Farmaci Attività fisica

37 In conclusione (1) il Medico Generale è molto adatto ad essere una buona guida per una gestione corretta della maternità centrata sulla famiglia, sulla prevenzione e sui problemi medici principali

In conclusione (2) Il disporre di linee guida di comportamento condivise tra specialista ginecologo e Medico Generale e le altre figure professionali è esigenza sentita, sia per quanto attiene la

38 In conclusione (2) Il disporre di linee guida di comportamento condivise tra specialista ginecologo e Medico Generale e le altre figure professionali è esigenza sentita, sia per quanto attiene la gravidanza a basso rischio intesa come evento fisiologico della vita femminile, sia per quanto attiene al riconoscimento dell alto rischio ostetrico, la cui gestione è di pertinenza specialistica, nel tentativo di evitare da un lato interventi immotivati di medicalizzazione e dall altro di garantire una sorveglianza capace di evidenziare tempestivamentel insorgenza di alterazioni che possano essere corrette con vantaggio per la salute materna e con prevenzione della morbilità prenatale.

40 grazie

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