ASSISTENZA SANITARIA PROTESICA (Decreto Ministero Sanità n.332)
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- Serena Bevilacqua
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1 ASSISTENZA SANITARIA CA ASSISTITO: Cognome e Nome... nato il a... prov... residente nel comune di... prov... via... n.... tel... affetto da... PRESCRIZIONE DI PRESIDIO CO: DESCRIZIONE N. CODICE E N. PEZZI ADATTAMENTI PER PERSONALIZZAZIONE: significato terapeutico - riabilitativo... modalità, limiti e prevedibile durata di impiego... modalità di verifica del dispositivo e controindicazioni Data IL SOTTOSCRITTO... CHIEDE LA FORNITURA CA PRESCRITTA ED AL TAL FINE DICHIARA: - di scegliere la ditta... VERIFICATE LE CONDIZIONI DI AVENTE DIRITTO RICHIEDENTE E DI CONCEDIBILITÀ PRESIDIO DESCRITTO SI AUTORIZZA: Dalla ditta fornitrice (P.IVA). CERTIFICAZIONE COLLAUDO AVVENUTO IN DATA.. ORIGINALE da allegare alla fattura valido per il pagamento
2 ASSISTENZA SANITARIA CA ASSISTITO: Cognome e Nome... nato il a... prov... residente nel comune di... prov... via... n.... tel... affetto da... PRESCRIZIONE DI PRESIDIO CO: DESCRIZIONE N. CODICE E N. PEZZI ADATTAMENTI PER PERSONALIZZAZIONE: significato terapeutico - riabilitativo... modalità, limiti e prevedibile durata di impiego... modalità di verifica del dispositivo e controindicazioni Data IL SOTTOSCRITTO... CHIEDE LA FORNITURA CA PRESCRITTA ED AL TAL FINE DICHIARA: - di scegliere la ditta... VERIFICATE LE CONDIZIONI DI AVENTE DIRITTO RICHIEDENTE E DI CONCEDIBILITÀ PRESIDIO DESCRITTO SI AUTORIZZA: Dalla ditta fornitrice (P.IVA). CERTIFICAZIONE COLLAUDO AVVENUTO IN DATA.. COPIA per l'ente che emette l'autorizzazione
3 ASSISTENZA SANITARIA CA ASSISTITO: Cognome e Nome... nato il a... prov... residente nel comune di... prov... via... n.... tel... affetto da... PRESCRIZIONE DI PRESIDIO CO: DESCRIZIONE N. CODICE E N. PEZZI ADATTAMENTI PER PERSONALIZZAZIONE: significato terapeutico - riabilitativo... modalità, limiti e prevedibile durata di impiego... modalità di verifica del dispositivo e controindicazioni Data IL SOTTOSCRITTO... CHIEDE LA FORNITURA CA PRESCRITTA ED AL TAL FINE DICHIARA: - di scegliere la ditta... VERIFICATE LE CONDIZIONI DI AVENTE DIRITTO RICHIEDENTE E DI CONCEDIBILITÀ PRESIDIO DESCRITTO SI AUTORIZZA: Dalla ditta fornitrice (P.IVA). CERTIFICAZIONE COLLAUDO AVVENUTO IN DATA.. COPIA per la Ditta
4 ASSISTENZA SANITARIA CA ASSISTITO: Cognome e Nome... nato il a... prov... residente nel comune di... prov... via... n.... tel... affetto da... PRESCRIZIONE DI PRESIDIO CO: DESCRIZIONE N. CODICE E N. PEZZI ADATTAMENTI PER PERSONALIZZAZIONE: significato terapeutico - riabilitativo... modalità, limiti e prevedibile durata di impiego... modalità di verifica del dispositivo e controindicazioni Data IL SOTTOSCRITTO... CHIEDE LA FORNITURA CA PRESCRITTA ED AL TAL FINE DICHIARA: - di scegliere la ditta... VERIFICATE LE CONDIZIONI DI AVENTE DIRITTO RICHIEDENTE E DI CONCEDIBILITÀ PRESIDIO DESCRITTO SI AUTORIZZA: Dalla ditta fornitrice (P.IVA). CERTIFICAZIONE COLLAUDO AVVENUTO IN DATA.. ORIGINALE per l'asur MARCHE AreaVasta n.2 - Ancona
5 ASSISTENZA SANITARIA CA ASSISTITO: Cognome e Nome... nato il a... prov... residente nel comune di... prov... via... n.... tel... affetto da... PRESCRIZIONE DI PRESIDIO CO: DESCRIZIONE N. CODICE E N. PEZZI ADATTAMENTI PER PERSONALIZZAZIONE: significato terapeutico - riabilitativo... modalità, limiti e prevedibile durata di impiego... modalità di verifica del dispositivo e controindicazioni Data IL SOTTOSCRITTO... CHIEDE LA FORNITURA CA PRESCRITTA ED AL TAL FINE DICHIARA: - di scegliere la ditta... VERIFICATE LE CONDIZIONI DI AVENTE DIRITTO RICHIEDENTE E DI CONCEDIBILITÀ PRESIDIO DESCRITTO SI AUTORIZZA: Dalla ditta fornitrice (P.IVA). CERTIFICAZIONE COLLAUDO AVVENUTO IN DATA.. COPIA per l'assistito - Promemoria
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DELIBERAZIONE n. 639 del 30-4-2019 O G G E T T O Procedura di fatturazione attiva delle prestazioni domiciliari non comprese nella mobilità sanitaria, erogate a pazienti domiciliati in Azienda ULSS 8 Berica
L attività di formazione base prevede un modulo di 7 ore, fruibile in una sola giornata o in due sessioni. Il modulo prevede
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Il servizio si occupa di: Pratica Come Dove ai soggetti portatori di handicap per terapia riabilitativa presso centri convenzionati intraprovinciali ai soggetti portatori di handicap per terapia riabilitativa
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445)
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FAC-SIMILE DI DOMANDA. Il sottoscritto.. C H I E D E
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27,00 Ricorso per amministrazione di sostegno Al Giudice Tutelare del Tribunale Ordinario di Siena ( diritti Forfettizzati) Il/la sottoscritto/a (ricorrente) : Nome: Cognome: Nato a: prov. ( ) il / / Residente
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Spett.le COMUNE DI SCANDICCI Ufficio Gare e Contratti P.le Resistenza n. 1 50018 SCANDICCI Oggetto: Richiesta risarcimento danni. Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a il C.F. Residente a Via
Ricorso per amministrazione di sostegno
Ricorso per amministrazione di sostegno Al Giudice Tutelare del Tribunale Ordinario di Milano Il sottoscritto: Nome: Cognome: Nato a: prov. ( ) il / / Residente a: Prov. ( ) in via Telefono: Cellulare:
RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER RISTRUTTURAZIONE PRIMA CASA 1. DATI DELL ADERENTE
RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER RISTRUTTURAZIONE PRIMA CASA 1. DATI DELL ADERENTE (COMPILAZIONE OBBLIGATORIA: QUESTI DATI SERVONO A IDENTIFICARE L ISCRITTO CHE CHIEDE L ANTICIPAZIONE) COGNOME: NOME: CODICE
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UNIONE DEI COMUNI DEL MEDIO BRENTA Cadoneghe Curtarolo - Vigodarzere Sede Unione: Viale della Costituzione, 3, 35010 Cadoneghe (PD) tel. 049/8881713 049/8881703 Sito web: www.mediobrenta.it e-mail: unione@mediobrenta.it
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