Deprivazione e politiche sociosanitarie Angela Testi

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1 Seminario DISEGUAGLIANZE SOCIALI, CONDIZIONI DI SALUTE E ACCESSO ALLE CURE 10 giugno 2016 Deprivazione e politiche sociosanitarie Angela Testi Dipartimento di Economia, Università degli studi di Genova

2 Sommario Determinanti non sanitari della salute e Disuguaglianze «inique» di salute Deprivazione vs Povertà Dati individuali vs dati aggregati per area geografica 20 anni di Deprivazione e Salute a Genova (GDI) Deprivazione materiale vs Deprivazione sociale Conclusioni: le politiche 2

3 Determinanti non sanitari della salute La salute non dipende soltanto dalle risorse destinate alla sanità Dipende anche (e in misura molto più rilevante dai cosiddetti «determinanti non sanitari» (stili di vita.) I determinanti non sanitari sono prevalentemente associati alle condizioni socioeconomiche degli individui L esistenza di una associazione inversa tra condizioni socioeconomiche e un cattivo stato di salute della popolazione è ben dimostrata anche nella letteratura economica (Deaton, 2003) 3

4 Disuguaglianze «inique» di salute anche in sistemi sanitari universalistici e solidaristici, dove l accesso alle cure mediche dipende soltanto dal bisogno, possono esistere differenze «inique» di salute «inique» perché potrebbero essere evitate implementando opportune politiche educative, sociali, territoriali, ambientali. 4

5 Deprivazione vs Povertà Povertà: Deprivazione: disuguaglianza nella distribuzione del reddito disuguaglianza nelle condizioni di vita Deprivazione: non solo mancanza di reddito, ma impossibilità di realizzare "funzioni" essenziali per la vita umana [capability approach, Sen, 1987]. Risorse: sono soltanto un mezzo per la realizzazione del proprio benessere ma non sono il benessere: funzioni: la possibilità di godere di partecipare a pieno titolo alla società e di sviluppare le proprie potenzialità anche con molti beni a disposizione un individuo potrebbe non disporre delle capacità necessarie a utilizzarle (esempio accesso cure mediche) 5

6 Come dimostrare la relazione deprivazione-salute La relazione tra deprivazione e disuguaglianze di salute si può dimostrare: 1. A livello individuale (dati riferiti alla singola persona) 2. A livello di aree geografiche (dati aggregati per area) 6

7 Dati individuali Nella generalità dei casi è molto difficile avere dati individuali ufficiali di deprivazione e collegarli alle condizioni individuali di salute dati di accesso ai servizi sanitari non collegati con condizioni socioeconomiche Studio longitudinale torinese Pochi registri per patologie Banche dati dei medici di famiglia su base volontaria.. Importanza della Indagine Multiscopo Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 7

8 DATI INDIVIDUALI INDAGINE MULTISCOPO: A parità di bisogni sanitari e di età, la deprivazione aumenta il consume di prestazioni sanitarie e l indice di cronicità Source: Agenas, Cislaghi et al, Riflessione sui criteri da utilizzare per il riparto del fabbisogno sanitario 8

9 Risorse Eco. Completamente insufficienti Si 37,4% No 72,6% N ,7% Risorse Eco. insufficienti Si 32,3% No 67,7% N ,9% SI ho aspettato 27% No, non ho aspettato 72,8% N >= Risorse Eco. adeguate Si 23,6% No 76,4% N ,4% DATI INDIVIDUALI INDAGINE MULTISCOPO: Tempi di attesa maggiori del dovuto dipendono da condizioni economiche disagiate (Testi et al, 2016) Liv. di salute <= sufficiente Si 35,0% No 65,0% N ,2% Liv. di salute buono Si 29,3% No 70,7% N ,1% Liv. di salute >buono Si 23,1% No 76,9% N ,2% Inferiore a Diploma superiore Si 27,3% No 72,7% N ,3% Diploma superiore Si 20,0% No 80,0% N ,9% Laurea/dottorato Si 17,2% No 82,8% N ,1% -reddito e istruzione i due fattori più significativi Sposato/convivente Si 31,3% No 68,7% N ,3% Single/divorziato/ vedovo Si 27,3% No 72,7% N ,1% Liv. di salute <= sufficiente Si 30,2% No 69,8% N ,7% Liv. di salute > sufficiente Si 23,9% No 76,1% N ,6% Malattie croniche Si 24,1% No 75,9% N ,1% Nessuna cronicità Si 18% No 82% N ,9% Maschio Si 14,2% No 85,8% N ,7% Femmina Si 20,4% No 79,6% N ,4% -Le prestazioni più a rischio sono quelle specialistiche e la diagnostica, non i ricoveri 9

10 Dati aggregati per area geografica Più semplici da ottenere (Censimento) Attenzione all interpretazione dei risultati: Misurare la deprivazione su base geografica significa assumere implicitamente che tutte le persone che vivono nella stessa area siano simili. not all deprived people live in deprived ward [Carr-Hill et al., BMJ, 2002]. distorsione ecologica : accade ogni volta che un indicatore aggregato è utilizzato come proxy di indicatore individuale; consiste in una sottostima dell effetto che intende misurare [Lancaster et al, J. Royal Stat Soc, 2002] 10

11 Indici di deprivazione su base geografica Utilizzati in diversi Paesi, a cominciare da UK, ma anche Spagna, Irlanda, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Italia Scopo: spiegare differenziali mortalità tra diverse zone Scopo: determinare allocazione risorse sanitarie nelle diverse zone Anche pochi chilometri fanno la differenza 11

12 Un viaggio in metropolitana a Londra: 7 fermate da Westminster a Canning Town 7 anni di vita persi, uno per ogni fermata Canning Town Westminster London Bridge Canary Wharf River Thames Bermondsey Canada Water North Greenwich Waterloo Southwark London Underground Jubilee Line 1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for Diagram produced by Department of Health

13 VIAGGIO IN TRAM A TORINO 45 minuti sul tram che ti dice quanto vivrai 5 MESI PERSI OGNI KM Il Venerdì, 3 giugno 2016 G.Costa, Studio Longitudinale torinese 13

14 Deprivazione e salute a Genova 1. Come dividiamo la città? 2. Come misuriamo le disuguaglianze di salute? 3. Quale indicatore di deprivazione utilizziamo? 4. Come misuriamo la relazione deprivazione-salute 14

15 Come dividiamo la città Le zone devono essere sufficientemente piccole per poter giustificare un effetto del contesto ( small area ; famiglie). Nei nostri studi si è scelta come unità geografica base l Unità Urbanistica UU Al momento le UU rappresentano le aree più piccole in grado di soddisfare al tempo stesso una certa omogeneità del contesto, e la disponibilità dei dati 71 UU con una popolazione media di ca 8000 abitanti 15

16 Come misuriamo le disuguaglianze di salute? Standard Mortality Ratio (SMR) <65 anni Rischio relativo di mortalità prematura in una UU rispetto al totale della popolazione della città SMR=1 SMR >1 SMR <1 16

17 Indicatore: GDI (Genoa Deprivation Index) Testi A., Ivaldi E. (2009), Eur J Health Econ ; Ivaldi E., Testi A., (2010) Social Indicators: Statistics, Trends and Policy Development ; Testi A. Ivaldi E. (2011), Review of Economics & Finance 2011 Indicatore composto da 4 variabili Per sceglierle: analisi fattoriale sulle variabili utilizzate dagli indici di deprivazione descritti in letteratura. GDI 1.PROPRIETA CASA 2.SOVRAFFOLLAMENTO 3.LIVELLO ISTRUZIONE 4.DISOCCUPAZIONE 17

18 Definizione delle variabili Proprietà casa: % famiglie non proprietarie della casa in cui abitano (proxy della ricchezza) Sovraffollamento: numero medio di residenti per stanza per 1991 e 2001; per 2011 il numero di abitanti per mq (proxy condizioni di vita) Livello di istruzione: % numero di persone in possesso di un titolo di studio inferiore od uguale alla licenza media inferiore rispetto ai residenti >14 anni (proxy posizione sociale e prxy del reddito) Disoccupazione: % di disoccupati su popolazione attiva (proxy mancanza di risorse materiali e insicurezza economica) 18

19 Metodo costruzione GDI (1) Poiché le variabili selezionate hanno diverse unità di misura, si è proceduto alla loro standardizzazione (sottraendo dal valore osservato la media della popolazione di Genova e dividendo per la variazione standard, ottenendo così gli z-scores) Prima di standardizzare si è utilizzata una trasformazione idonea ad ottenere una distribuzione almeno approssimativamente normale per ogni variabile [Box Cox, 1964] 19

20 Metodo costruzione GDI (2) La somma di questi indicatori parziali z-scores ha fornito l'indicatore di deprivazione finale, che quindi è di tipo additivo e non pesato Per aggregare gli z-scores si sarebbero potuti utilizzare altri metodi: o Borda o Pesi da analisi fattoriale o MPI (Mazziotti-Pareto-Index) 20

21 Le classi di deprivazione Ogni unità urbanistica ha il suo indicatore GDI la distribuzione dei GDI è stata suddivisa in 6 classi, determinate sulla base dello scarto quadratico medio della distribuzione 21

22 Suddivisione U.U per classe di deprivazione Grado di deprivazione Zona ricca Limiti di categoria (-4,41;-s) UU Castagna, Foce, Quinto, Lido, Puggia, S.Vincenzo, Albaro, Quartara, S.Bartolomeo, Quarto, Sturla, S.Martino, S.Giuliano, Pegli, Belvedere Limiti di categoria (-5,80;-s) UU Lido, S. Vincenzo, Manin, Albaro, Castelletto, Puggia San Giuliano, Foce, Carignano, Quartara, Brignole, San Nicola Limiti di categoria (-5,8;-s) UU Foce, Lido, Puggia, S.Vincenzo, Albaro, S.Giuliano, BRIGNOLE, MANIN, Carignano, Castelletto, Quartara, San Nicola, Quinto Benestante (-s;-s/2) Manin, Brignole, Nervi, Castelletto, Carignano, S.Nicola, Multedo, Calcinara (-s;-s/2) Quinto, Sturla, Quarto, San Martino, Pegli, Bavari, Castagna (-s;-s/2) San Martino, Pegli, Belvedere, Castagna, Sturla, Nervi Non deprivata (-s/2; 0) Bassa deprivazione Media deprivazione Alta deprivazione (0;+s/2) (+s/2; s) (s; +8,49) Sestri, Chiappeto, S.Agata, Marassi, Forte Quezzi, Palmaro, S.Teodoro, S.Fruttuoso, Oregina, Apparizione, Rivarolo, Borgoratti, S.Gaetano, S.Giovanni Battista, Ferreggiano Certosa, S.Pantaleo, Castelluccio, Maddalena, Pontedecismo, Campasso, Angeli, Bavari, Voltri, Borzoli Ovest, Lagaccio, Parenzo, Sampierdarena Crevari, Molo, Pra, Quezzi, Molassana, Prato, Montesignano, Borzoli Est, Teglia Bolzaneto, Morego, Campi, Doria, S.Desiderio, Cornigliano, S.Quirico, Begato, S.Eusebio, Prè, Canova (-s/2; 0) (0;+s/2) (+s/2; s) (s; +13,8) Nervi, Multedo. Belvedere, Crevari, San Teodoro, Apparizione, Sestri, Marassi, S. Agata, San Gaetano Sampierdarena, S. Bartolomeo, Chiappeto, S. Fruttuoso Forte Quezzi Oregina, Lagaccio, Maddalena, Castelluccio, Rivarolo Morego, Palmaro, Borgoratti, San Pantaleo, Fereggiano Calcinara, Borzoli Ovest, Molo, Pontedecimo, Prato S. G. Battista, Campi, Certosa, Angeli, S. Desiderio Quezzi, Voltri, Parenzo, Borzoli Est, Campasso, Molassana, Doria, Prè, Montesignano, S. Quirico Cornigliano (-s/2; 0) (0;+s/2) (+s/2; s) Pra, Teglia, Bolzaneto, S. Eusebio, Begato, Ca' Nuova (s; +12,5) Crevari, S.Agata, S.Bartolomeo, Multedo, Forte Quezzi, San Teodoro, S.G.Battista, Sestri, San Gaetano, Quarto, Chiappeto, Oregina, Castelluccio Palmaro, Calcinara, Borgoratti,, Rivarolo, Apparizione, Sampierdarena, Prato, Lagaccio, Montesignano, Fereggiano, Angeli, S.Fruttuoso Marassi, San Pantaleo, Bavari, Molassana, Maddalena, Molo, Borzoli Ovest Doria, Parenzo, Certosa, Borzoli Est, S.Desiderio,, Quezzi, Voltri, Pontedecimo, Campasso, S.Eusebio, Morego,San Quirico, Cornigliano Teglia, Prà,, Begato, Bolzaneto, Ca' Nuova, Prè, Campi 22

23 25 Differenza ranghi Ranking Ranking Spearman rho Crevari Voltri Ca' Nuova Palmaro Pra' Castelluccio Pegli Multedo Sestri S. G. Battista Calcinara Borzoli Ovest Borzoli Est Certosa Rivarolo Teglia Begato Bolzaneto Morego S. Quirico Pontedecimo Cornigliano Campi Campasso San Gaetano Sampierdarena Belvedere S. Bartolomeo Angeli San Teodoro Lagaccio Oregina Prè Maddalena Molo San Nicola Castelletto Manin S. Vincenzo Carignano Foce Brignole S. Agata S. Fruttuoso Quezzi Fereggiano Marassi Forte Quezzi Parenzo San Pantaleo Montesignano S. Eusebio Molassana Doria Prato Bavari S. Desiderio Apparizione Borgoratti Chiappeto San Martino Albaro San Giuliano Lido Puggia Sturla Quarto -20 Quartara Castagna Quinto Nervi 23

24 Classi di deprivazione vs SMR (salute) SMR< SMR< SMR< zona ricca 0,84 0,83 0,75 benestante 0,86 0,80 0,85 non deprivata 0,99 0,95 0,99 bassa deprivazione ,03 0,98 media deprivazione 1,04 1,10 1,20 24 alta deprivazione 1,23 1,47 1,32 Pearson correlation (alfa=0.05) 0,51 0,62 0,49 24

25 Deprivazione materiale vs deprivazione sociale Approfondimento dello studio sulle variabili da inserire nell indicatore di deprivazione [Townsend et al, 1988] 1. variabili legate «direttamente» alla deprivazione 2. Variabili legate «indirettamente» alla deprivazione 1. per esempio la mancanza di proprietà dell abitazione, la mancanza di lavoro, di istruzione. 2. per esempio l appartenenza a una minoranza etnica - identificano piuttosto le vittime di condizioni di deprivazione, persone che hanno meno accesso a relazioni, a diritti, a responsabilità 1. Deprivazione materiale 2. Deprivazione sociale 25

26 Risultati analisi fattoriale Analisi fattoriale sulle 6 variabili del Censimento proxy di deprivazione che sono risultate correlate in modo significativo con SMR Component Variables Material Social Unemployment 0,872 0,246 Low education 0,856-0,157 Housing ownership 0,721 0,255 Ethnics minorities 0,062 0,857 Foreign children 0,035 0,839 Lone parent households 0,262 0,643 26

27 80 70 Deprivazione materiale vs deprivazione sociale (2001) differenza ranghi Crevari Voltri Ca' Nuova Palmaro Pra' Castelluccio Pegli Multedo Sestri S. G. Battista Calcinara Borzoli Ovest Borzoli Est Certosa Rivarolo Teglia Begato Bolzaneto Morego S. Quirico Pontedecimo Cornigliano Campi Campasso San Gaetano Sampierdarena Belvedere S. Bartolomeo Angeli San Teodoro Lagaccio Oregina Prè Maddalena SOCIAL INDEX Molo San Nicola Castelletto Manin S. Vincenzo Carignano Foce Brignole S. Agata S. Fruttuoso Quezzi Fereggiano Marassi Forte Quezzi Parenzo San Pantaleo MATERIAL INDEX Montesignano S. Eusebio Molassana Doria Prato Bavari S. Desiderio Apparizione Borgoratti Chiappeto San Martino Albaro San Giuliano Lido Puggia Sturla Quarto 27 Quartara Castagna Quinto Nervi

28 Deprivazione materiale vs deprivazione sociale (2001) MATERIAL INDEX SOCIAL INDEX Spearman rho = 0,108 (alfa =0,05) Correlation with SMR Pearson s value (alfa=0,05) material 0,486 vs social 0,148 28

29 Le politiche 1. Politiche di allocazione: scopo è allocare le risorse sanitarie tenendo conto anche della deprivazione: la deprivazione insieme all età è una proxy del bisogno sanitario (formule di distribuzione dovrebbero tener conto della deprivazione) Calibrare provvedimenti sanitari che possono dare origine a disuguaglianze (soprattutto quelli di controllo della domanda): Ticket, esenzioni Liste di attesa Gestione della appropriatezza 29

30 2. Politiche di contrasto: per ridurre l impatto di ogni determinante non sanitaria sulla salute Politiche di sviluppo territoriale nei vari ambiti Politiche di inclusione sociale Politiche su competenze individuali (esempio istruzione ) Politiche attive del lavoro Politiche della casa. 30

31 Da Costa et al (2025), Equità nella salute in Italia CONCLUSIONI Marmot Review Esistono esempi, testimonianze e anche prove di efficacia Esistono le informazioni dettagliate su fattori critici Esiste la possibilità, volendo, di applicare valutazioni di impatto ex ante Esiste la volontà di collaborazione tra le istituzioni. BUON LAVORO A TUTTI NOI! 31