DOMANDA DI RILASCIO DI COPIA DI MATERIALI FOTOGRAFICI (Deliberazione della Giunta Provinciale 29 settembre 2006, n. 2003) cognome nome.

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1 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO SOPRINTENDENZA PER I BENI CULTURALI Via S. Marco, Trento sopr.beniculturali@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI RILASCIO DI COPIA DI MATERIALI FOTOGRAFICI (Deliberazione della Giunta Provinciale 29 settembre 2006, n. 2003) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a loc./fraz cap indirizzo via/piazza n. civico codice fiscale ccc ccc ccccc ccccc indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata tel fax professione o qualifica presso (Istituto-Ufficio e sede) altro CHIEDE il rilascio di copia di materiali appartenenti a fondi fotografici depositati presso l Archivio Fotografico Storico o presso la Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare, riproducenti i seguenti soggetti (Indicare con precisione, per ogni copia di materiale fotografico richiesto: Fondo, Serie e Numero di inventario, oppure Codice Mouseia): al fine di effettuare ricerche su (indicare in dettaglio la tematica di interesse) per le seguenti finalità:

2 studio ricerca iniziative culturali senza fine di lucro uso commerciale Codice modulo: come di seguito specificato: 1. STAMPA IN BIANCO E NERO n. stampe in b/nero con formato 13x18; 18x24; n. stampe in b/nero con formato 13x18; 18x24; 2. STAMPA A COLORI n. stampe a colori con formato 10x15; 13x18; n. stampe a colori con formato 10x15; 13x18; 3. SCANSIONE IMMAGINI n. scansioni di immagini in b/nero ad alta risoluzione n. scansioni di immagini a colori ad alta risoluzione oltre) (300 dpi ed oltre) (300 dpi ed barrare la casella a lato nel caso in cui la richiesta comporti una variazione degli strumenti standard di realizzazione n. scansioni di immagini in b/nero a bassa risoluzione (non superiore a 150 dpi) n. scansioni di immagini a colori a bassa risoluzione (non superiore a 150 dpi) 4. STAMPA DA DIAPOSITIVA A COLORI n. stampe da diapositive 24x36 mm a colori con formato n. stampe da diapositive 24x36 mm a colori con formato

3 n. stampe da diapositive 6x6 mm a colori con formato n. stampe da diapositive 6x6 mm a colori con formato 5. DUPLICATO DI DIA n. duplicati di diapositive 24x36 mm n. duplicati di diapositive 6x6 mm 6. STAMPA DA FILE E DA BANCA DATI MOUSEIA n. stampe su carta chimica da file ad alta risoluzione con formato 9 x 12 cm. n. stampe su carta chimica da file ad alta risoluzione con formato 18 x 24 cm. n. stampe da file a bassa risoluzione e da banca dati Mouseia A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA di non aver subito condanne e di non trovarsi in una delle situazioni di incapacità che comportano la perdita dei diritti elettorali; Dichiara altresì: - di esonerare la Soprintendenza da qualsiasi responsabilità ed obbligo in ordine alla validazione dei dati ed in ordine alle conseguenze morali e/o economiche derivanti dall uso improprio delle immagini fotografiche e in particolare da qualsiasi uso diffamatorio o che rechi danno all opera fotografica e al suo contesto; - di aver preso visione dei Criteri e direttive per l accesso e la fruizione dell Archivio Fotografico Storico e della Fototeca e di firmare per accettazione. Si impegna: - ad utilizzare i materiali richiesti esclusivamente per le ragioni sopra specificate, a non ricavare dagli stessi altri negativi o ulteriori riproduzioni e ad assumere a proprio carico le spese relative al predetto materiale fotografico; - a non procedere alla riproduzione, duplicazione, divulgazione, diffusione, trasmissione a terzi e spaccio al pubblico della documentazione fotografica ottenuta, salvo specifica richiesta scritta di autorizzazione alla pubblicazione sui mezzi di comunicazione.

4 Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Allegato: informativa privacy (da restituire firmata per ricevuta e presa visione ndr) Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: 1. sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) 2. sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore PARTE RISERVATA ALL UFFICIO I materiali richiesti sono riprodotti mediante: ditta esterna, in possesso delle necessarie garanzie professionali nel campo della tecnica fotografica, in particolare lo Studio fotografico ; laboratorio fotografico della Soprintendenza per i Beni Culturali. Sigla Addetto AFS VISTO DEL DIRETTORE di data IL DIRIGENTE - dott AVVERTENZE E MODALITA DI PAGAMENTO: Gli utenti sono tenuti ad osservare un comportamento corretto e a prendere visione preliminare dei Criteri e direttive per l accesso e la fruizione dell Archivio Fotografico Storico e della Fototeca, firmandone l accettazione sul presente modulo.

5 Per accedere alle sale dell Archivio e della Fototeca è obbligatorio depositare preliminarmente eventuali borse o cartelle nell apposito guardaroba, trattenendo unicamente gli oggetti necessari allo studio. La Soprintendenza per i Beni Culturali non risponde dei valori eventualmente contenuti nelle borse e negli indumenti depositati. Nessuna manipolazione delle immagini fotografiche è permessa, incluso il ridimensionamento, l estrapolazione di particolari e l alterazione qualitativa. E inoltre fatto divieto a chiunque detenga copia delle fotografie rilasciate dall Archivio o dalla Fototeca farne commercio o cederla a terzi per usi non previsti e non autorizzati. E altresì vietato digitalizzare il materiale su supporto dati di qualsiasi tipo e, tantomeno, cederlo a terzi, moltiplicarlo o metterlo comunque a disposizione di terzi tramite videocassette, CD-Rom o qualsiasi forma di servizio on line, in assenza di esplicito e preventivo nullaosta da parte del dirigente. E inoltre vietato l uso delle riproduzioni fotografiche per manifestazioni partitiche, sindacali o religiose. La fruizione dei fondi fotografici non deve ledere i diritti spettanti alla Provincia autonoma di Trento, né travisare gli scopi e le finalità di servizio. I materiali sopra descritti, riprodotti o scansionati dal laboratorio fotografico della Soprintendenza, sono rilasciati previo pagamento dell importo specifico per il materiale richiesto, secondo quanto previsto dall apposito Tariffario 1. Il pagamento può essere effettuato tramite versamento in una delle modalità di seguito indicate: sul conto corrente postale n , intestato al Tesoriere della Provincia Autonoma di Trento Servizio Tesoreria c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n. 1 Trento, con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali"; tramite bonifico bancario sul conto di Tesoreria intestato alla Provincia autonoma di Trento c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n Trento (coordinate bancarie: codice IBAN IT 12 S ) con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali"; tramite versamento diretto sul conto di tesoreria n. 400 della Provincia autonoma di Trento (CODICE ENTE 400 CODICE FILIALE 5079), esclusivamente presso gli sportelli del Tesoriere capofila della PAT Unicredit Banca S.p.a., con indicazione "pagamento tariffe di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali". Copia della ricevuta di avvenuto pagamento deve essere consegnata al personale dell Archivio e della Fototeca il quale, solo ad avvenuta trasmissione di tale documentazione è autorizzato a trasmettere i materiali richiesti. 1 Per la corresponsione dei diritti di riproduzione si tiene conto del carattere dell attività cui si riferisce la concessione d uso, anche in riferimento all eventuale beneficio economico del destinatario della concessione medesima. I canoni ed i corrispettivi previsti nel Tariffario non comprendono le spese di spedizione ed imballaggio del materiale richiesto, le quali risultano a carico degli interessati, né il pagamento di eventuali diritti di terzi.