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1 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO SOPRINTENDENZA PER I BENI CULTURALI Via S. Marco, Trento sopr.beniculturali@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI MATERIALE FOTOGRAFICO (conservato e inventariato nell AFS) (Deliberazione di Giunta Provinciale 29 settembre 2006, n. 2003) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a loc./fraz cap indirizzo via/piazza n. civico codice fiscale ccc ccc ccccc ccccc indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata tel fax professione o qualifica presso (Istituto-Ufficio e sede) altro per conto della Casa Editrice con sede codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata CHIEDE di pubblicare (indicare brevemente l oggetto che si intende pubblicare) nel volume (indicare il titolo del volume)

2 di cui sono previste n. copie, al prezzo di copertina di, con edizione: in una lingua; in più lingue Curatore Editore (indicare il nome del curatore e il nome della casa editrice) nel periodico nella rivista (indicare il titolo del periodico o della rivista), di cui sono previste n. copie, al prezzo di copertina di, con edizione: in una lingua; in più lingue Curatore altro: di riprodurre, per altri usi commerciali (uso televisivo e audiovisivo; pubblicità di prodotti, gadget, brochure o opuscolo commerciale, calendario, cartolina e biglietto d auguri, manifesto, siti web, copertina di libri o periodici, di dischi, di compact disc, di audio-video casette e simili) i materiali di seguito specificati, appartenenti a fondi fotografici depositati presso l Archivio Fotografico Storico o presso la Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare, riproducenti i seguenti soggetti (Indicare con precisione, per ogni copia di materiale fotografico richiesto: Fondo, Serie e Numero di inventario, oppure Codice Mouseia): per complessive: n. immagini in bianco e nero n. immagini a colore di cui si è già ottenuto il rilascio di copie sulla base della domanda di autorizzazione alla riproduzione di materiali di data A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75

3 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che la richiesta è finalizzata (barrare la casella corrispondente e descrivere l iniziativa per la quale si richiede l autorizzazione): alla realizzazione di iniziative a scopo istituzionale dell amministrazione provinciale e degli enti da essa dipendenti: alla realizzazione di iniziative destinate a pubblicazioni e realizzazioni editoriali di carattere scientifico senza fini di lucro, attuate da musei, università, istituti di ricerca, o da case editrici che ne siano emanazione o comunque destinate ad un pubblico specialistico: alla realizzazione di progetti che abbiano evidenti finalità culturali e di promozione del territorio trentino, promossi da enti pubblici o privati (La richiesta, presentata da parte di un ente pubblico o privato (per esempio organismi di promozione turistica, associazioni culturali) deve essere accompagnata da: lettera del responsabile organizzativo e specifica documentazione che illustri l iniziativa avente finalità culturale e di promozione del territorio trentino): alla realizzazione di libri o periodici di carattere culturale a scopo non commerciale, quali pubblicazioni, libri d arte, cataloghi di mostre o simili a fini di lucro diretto o indiretto (Sono comprese le edizioni bancarie e, comunque, le edizioni a tiratura riservata): alla realizzazione di libri o periodici a scopo commerciale: ad altri usi editoriali a scopo commerciale, quali passaggi televisivi e audiovisivi, pubblicità di prodotti, gadget, brochure o opuscoli commerciali, calendari, cartoline e biglietti d auguri, manifesti, siti web, copertine di libri o periodici, di dischi, di compact disc, di audio-video cassette e simili: di non aver subito condanne e di non trovarsi in una delle situazioni di incapacità che comportano la perdita dei diritti elettorali; Dichiara altresì: - di esonerare la Soprintendenza da qualsiasi responsabilità ed obbligo in ordine alla validazione dei dati ed in ordine alle conseguenze morali e/o economiche derivanti dall uso improprio delle immagini fotografiche e in particolare da qualsiasi uso diffamatorio o che rechi danno all opera fotografica e al suo contesto; Si impegna:

4 - ad utilizzare i materiali richiesti esclusivamente per le ragioni sopra specificate, a non ricavare dagli stessi altri negativi o ulteriori riproduzioni e ad assumere a proprio carico le spese relative al predetto materiale fotografico che verrà restituito, integro in ogni sua parte, nel più breve tempo possibile. - a garantire la citazione della fonte con le rispettive diciture: Archivio Fotografico Storico - Soprintendenza per i Beni Culturali - Provincia autonoma di Trento e Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare - Soprintendenza per i Beni Culturali - Provincia autonoma di Trento, il fondo di appartenenza, il nome dell autore dell immagine e l anno di esecuzione della stessa, se conosciuti, e a consegnare alla Soprintendenza n. 2 copie del materiale pubblicato e degli articoli di stampa riguardanti l iniziativa attivata. - a pagare i diritti previsti dalla parte II del tariffario di cui all allegato A dei Criteri e direttive per l accesso dell Archivio Fotografico Storico e della Fototeca. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Allegato: informativa privacy (da restituire firmata per ricevuta e presa visione ndr) Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore PARTE RISERVATA ALL UFFICIO VISTO DEL DIRETTORE di data IL DIRIGENTE - dott. - Regime tariffario applicato ai sensi della parte II dell allegato A alla Delib. G.P. n. 2003/2006: esonero libri o periodici di carattere culturale a scopo non commerciale libri o periodici a scopo commerciale altri usi editoriali a scopo commerciale AVVERTENZE

5 1. Gli utenti sono tenuti ad osservare un comportamento corretto e a prendere visione preliminare dei Criteri e direttive per l accesso e la fruizione dell Archivio Fotografico Storico e della Fototeca, firmandone l accettazione sul presente modulo. 2. Nessuna manipolazione delle immagini fotografiche è permessa, incluso il ridimensionamento, l estrapolazione di particolari e l alterazione qualitativa. E inoltre fatto divieto a chiunque detenga copia delle fotografie rilasciate dall Archivio o dalla Fototeca farne commercio o cederla a terzi per usi non previsti e non autorizzati. E altresì vietato digitalizzare il materiale su supporto dati di qualsiasi tipo e, tantomeno, cederlo a terzi, moltiplicarlo o metterlo comunque a disposizione di terzi tramite videocassette, CD-Rom o qualsiasi forma di servizio on line, in assenza di esplicito e preventivo nullaosta da parte del dirigente. E inoltre vietato l uso delle riproduzioni fotografiche per manifestazioni partitiche, sindacali o religiose. 3. La fruizione dei fondi fotografici non deve ledere i diritti spettanti alla Provincia autonoma di Trento, né travisare gli scopi e le finalità di servizio

6 MODALITÀ DI PAGAMENTO I materiali sopra descritti, riprodotti o scansionati dal laboratorio fotografico della Soprintendenza, sono rilasciati previo pagamento dell importo specifico per il materiale richiesto, secondo quanto previsto dall apposito Tariffario 1. Il pagamento può essere effettuato tramite versamento in una delle modalità di seguito indicate: sul conto corrente postale n , intestato al Tesoriere della Provincia Autonoma di Trento Servizio Tesoreria c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n. 1 Trento, con indicazione "pagamento diritti di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali"; tramite bonifico bancario sul conto di Tesoreria intestato alla Provincia autonoma di Trento c/o Unicredit Banca S.p.a. via Galilei n Trento (coordinate bancarie: codice IBAN IT 12 S ) con indicazione "pagamento diritti di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali"; tramite versamento diretto sul conto di tesoreria n. 400 della Provincia autonoma di Trento (CODICE ENTE 400 CODICE FILIALE 5079), esclusivamente presso gli sportelli del Tesoriere capofila della PAT Unicredit Banca S.p.a., con indicazione "pagamento diritti di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali". Copia della ricevuta di avvenuto pagamento deve essere consegnata al personale dell Archivio e della Fototeca il quale, solo ad avvenuta trasmissione di tale documentazione è autorizzato a trasmettere i materiali richiesti. 1 Per la corresponsione dei diritti di riproduzione si tiene conto del carattere dell attività cui si riferisce la concessione d uso, anche in riferimento all eventuale beneficio economico del destinatario della concessione medesima. I canoni ed i corrispettivi previsti nel Tariffario non comprendono le spese di spedizione ed imballaggio del materiale richiesto, le quali risultano a carico degli interessati, né il pagamento di eventuali diritti di terzi.