Dedicato ai PAZIENTI. Cos è la Risonanza Magnetica Fetale?

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Leone Simonetti
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1 Dedicato ai PAZIENTI Cos è la Risonanza Magnetica Fetale? La risonanza magnetica fetale si pone come metodica di terzo livello nell identificazione e caratterizzazione delle patologie fetali complesse. E complementare all ecografia ostetrica di screening ed a quella specialistica eseguita in centri di secondo livello. Non è una tecnica invasiva e consente di ottenere le immagini utilizzando un campo magnetico e delle onde radio, quindi in assenza di radiazioni ionizzanti. Quando viene effettuato l esame? L esame viene effettuato a partire dalla 19 settimana di gestazione, successivamente ad un accurata ecografia ostetrica di secondo livello per la valutazione di anomalie selezionate, al fine di migliorare l accuratezza diagnostica, o in caso di limitazioni di origine materna e fetale, quali l habitus materno o l oligo-anidramnios, che riducono la sensibilità diagnostica dell esame ecografico. Cosa si vede con la RM Fetale? Il principale campo di applicazione della RM fetale riguarda lo studio delle malformazioni del sistema nervoso centrale, tuttavia numerosi lavori pubblicati in letteratura testimoniano l importanza della RM Fetale anche nella valutazione delle patologie del collo, del torace, del tratto gastroenterico e dell apparato uro-genitale. La RM permette, inoltre, lo studio della placenta e delle relative anomalie. Le implicazioni pratiche che derivano dall esame di RM fetale possono essere decisive nel corretto inquadramento della patologia ai fini della gestione della gravidanza e del counselling sia per il successivo planning di eventuali procedure interventistiche fetali, di aborto terapeutico, del timing del parto e di interventi chirurgici intrapartum o postnatali. I recenti sviluppi tecnologici consentono l impiego di sequenze ultra veloci che permettono una rapida acquisizione delle immagini ad elevata risoluzione spaziale senza necessità di sedazione materna o fetale. L esame di RM fetale viene effettuato dopo un approfondito colloquio preliminare con la Paziente ed è necessario la raccolta di un dettagliato consenso informato. Quanto dura l esame? Lo studio RM viene eseguito generalmente con magnete da 1,5 Tesla e ha una durata di circa minuti. La paziente viene è posizionata in decubito supino o, nei casi in cui tale posizione non venga tollerata, in decubito laterale. Vengono fornite delle cuffie per attutire il normale rumore dato dalle radiofrequenze e viene posizionata sull addome una bobina di superficie per focalizzare l area di studio.

2 Può provocare danni al feto? La RM viene effettuata da quasi 15 anni e, allo stato attuale, non sono stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, campo magnetico e onde radio sono da ritenersi sicuri e senza effetti negativi sul feto. Si ribadisce che non vi è uso di radiazioni ionizzanti.

3 Dedicato ai MEDICI Quando eseguire la RM Fetale? La RM Fetale non è un esame di routine. Viene effettuato solo in centri specificatamente predisposti qualora permanga un dubbio diagnostico all indagine ecografica. A tal fine, risulta necessaria una collaborazione continuativa multidisciplinare, in particolare con l equipe di esperti dedicata allo studio delle anomalie fetali. L equipe radiologica deve essere dedicata (conoscenza dello sviluppo normale e patologico dei diversi organi ed apparati, preparazione in radiologia e neuroradiologia pediatrica). L esame viene effettuato a partire dalla 19 settimana, sempre dopo un ecografia di 2 livello (Protocolli SIRM, Fetal magnetic resonance imaging: indications, study protocols and safety. Triulzi F, Manganaro L, Volpe P. Radiol Med Apr;116(3):337-50). La RMF dovrebbe quindi essere considerata una tecnica di terzo livello il cui quesito clinico deve essere giustificato da un approfondimento ecografico di secondo livello eseguito da operatori esperti (possibilmente in centri di diagnostica prenatale di riferimento). Quanto dura l esame? La durata dell esame di RMFetale dipende dalla complessità delle malformazioni fetali a dai movimenti fetali, considerando che in Italia viene effettuato senza sedazione materno-fetale. Solitamente uno studio di RMF richiede dai 20 ai 30 minuti. Risulta necessario cercare di contenere i tempi di acquisizione dell esame per evitare un eccessivo riscaldamento della gestante ed il potenziale trasferimentodi energia al feto (SAR). Posizionamento della paziente all interno del campo magnetico La donna viene posta in una posizione confortevole sul lettino, generalmente in decubito supino o, nei casi in cui tale posizione non venga tollerata (compressione cavale, polidramnios, gravidanze multiple), in decubito laterale sinistro. Non viene utilizzato usualmente alcun sedativo né per la madre né per il feto, né mezzo di contrasto. Indicazioni all esame di RMFetale Attualmente le indicazioni per le quali esiste un consenso in letteratura sono: a. Studio del sistema nervoso centrale e delle anomalie del massiccio facciale. Per le patologie del SNC lo studio maggiore viene effettuato sui casi di ventricolomegalia mono e bi- laterali nei quali la RMF dimostra nel 10% dei casi rilievi aggiuntivi rispetto

4 all ecografia (es. agenesie parziali del corpo calloso). La RM fetale permette, inoltre, la ricerca di displasie corticali (studio della girazione cerebrale, es. lissencefalia, micropoligiria), lesioni di tipo ischemico-emorragico, patologie sindromiche e studio delle malformazioni della fossa cranica posteriore, reperti che in molti casi possono essere difficilmente evidenziabili con l esame ecografico. Per quanto riguarda i difetti di sviluppo del massiccio facciale, la RM Fetale è in grado di identificare e approfondire l entità delle palatoschisi e labio-palatoschisi per l eventuale trattamento chirurgico post-partum. b. Studio del collo Le patologie di più frequente riscontro in epoca prenatale sono il linfangioma cistico ed il teratoma. La RM Fetale permette la valutazione dell estensione allo stretto toracico superiore, l identificazione della compressione e/o dislocazionedelle vie aeree; tali reperti sono molto importanti ai fini di eventuali patologie ostruttive e management anestesiologico peripartum, per l ex utero intrapartum treatment, EXIT, resezione della massa. c. Studio del Torace L indicazione principale per l esecuzione della RM fetale del distretto toracico è lo studio delle ernie diaframmatiche congenite (CDH). La metodica consente di documentare il tipo di ernia, l entità degli organi erniati ed il grado di ipoplasia polmonare. La RMF può aiutare nell identificazione di masse intratoraciche, come la malattia adenomatoide congenita (CPAM, Congenital Cystic Adenomatoid Malformation), sequestro broncopolmonare, cisti broncogene, sindromi da ostruzione delle vie respiratorie. d. Studio dell addome Per lo studio dell addome fetale non ci sono ancora evidenze scientifiche in letteratura di un ulteriore apporto diagnostico oltre l indagine ecografica. Per quanto riguarda la nostra esperienza, la RM Fetale può offrire un ulteriore step nello studio delle masse endoaddominali (per determinare la corretta origine, estensione e volumetria, tipologia, spessore delle pareti, presenza di settio porzioni solide aggettanti, oltre a caratterizzarne il contenuto ai fini del successivo planning terapeutico). In alcuni casi, strettamente selezionati, la RMF può essere eseguita in casi di anomalie del tubo gastroenterico in particolare per lo studio delle complicanze (es. peritonite da meconio).

5 e. Studio dell apparato genitourinario La RM Fetale permette la valutazione delle malformazioni del tratto urinario associate ad oligo-anidramnios, condizioni queste che limitano e rendono tecnicamente difficile lo studio ecografico. Sono ben visualizzabili mediante RMF i reni policistici da patologia autosomica recessiva (ARPKD), reni multicistici, agenesie renali, dilatazioni pelvi-caliceali, masse renali, idroureteronefrosi, valvole uretrali posteriori (VUP; con valutazione del gradodi idroureteronefrosi, vescica neurologica con patologie associate (mielomeningocele), megavescica (sindrome di Prune Belly con studio della parete addominale e microcolon), valutazione masse surrenali che (neuroblastoma), patologia di pertinenza annessiale, patologia espansiva pelvica. f. Studio della placenta La RM permette la valutazione dell inserzione (placenta increta, accreta, percreta), dell estensione, del rapporto con il miometrio e con l orifizio uterino interno(oui); lo studio della placenta permette di valutare la presenza di strie fibrotiche, bande amniotiche, aree infartuali o emorragiche. g. Studio delle patologie pelviche in gravidanza. La RM permette lo studio delle lesioni pelviche annessiali o extra-annessiali in gravidanza, soprattutto quando lo stato gravidico avanzato rende difficoltosa l indagine ecografica.

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