Allergia a pollini e spore fungine

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1 Ambiente e salute -Incontri e confronti Padova 21 ottobre 2010 Allergia a pollini e spore fungine Guido Marcer Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica Università di Padova

2 LA POLLINOSI definizione il termine pollinosi definisce le manifestazioni cliniche (nasali, oculari e bronchiali) che si presentano con periodicità stagionale durante la pollinazione, in soggetti sensibilizzati a specifiche famiglie di piante.

3 I sintomi della pollinosi: Sternuti Rinorrea Prurito al naso Naso chiuso Congiuntivite Asma bronchiale

4 Rinite:sintomatologia Sneezers Runners Blockers

5 Classificazione ARIA Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Nei pazienti non trattati Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi

6 Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology % 20% 10-20% <10%

7 RINITE ALLERGICA: PRINCIPALI COMORBILITA ASMA CONGIUNTIVITE RINOSINUSITE RINITE ALLERGICA DISTURBI DEL SONNO Ipertrofia adenoidea OTITE

8 Effetto della rinite sulla Qualità della vita (QoL) Interferisce sulla qualità/quantità del sonno Interferisce negativamente sull efficienza nello studio Interferisce negativamente sulla produttività lavorativa E un importante fattore di rischio per asma bronchiale

9 la Pollinosi Manifestazioni cliniche Asma bronchiale allergico

10 Sintomi di asma bronchiale Dispnea accessuale, notturna o mattutina Sibili intratoracici Tosse scarsamente produttiva Oppressione toracica

11 Diagnostica delle allergopatie 1. Diagnosi di malattia 2. Diagnosi etiologica

12 Rinocongiuntivite allergica Diagnosi Diagnosi di malattia Diagnosi etiologica Storia clinica Rinoscopia TC cranio per seni (Rinomanometria) (Citologia nasale) (TP nasale aspecifico) Test cutanei Ricerca IgE specifiche (TP nasale specifico)

13 Diagnostica strumentale

14 Perché una rinoscopia? polipi nasali sanguinamento

15 Asma bronchiale Diagnosi di malattia Storia clinica e sintomatologia caratteristica Esame obiettivo Misurazione della funzione ventilatoria (spirometria e test farmacodinamici)

16 Diagnostica dell asma bronchiale Sintomatologia suggestiva Esame spirometrico Nella norma Broncoostruzione TPB con metacolina + TPB con broncodilatatore + Diagnosi di asma bronchiale

17 Diagnosi etiologica delle malattie allergiche Test cutanei Test in vitro

18 Impatto della Rinite sull Asma bronchiale La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche se non allergica. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La rinite allergica si associa spesso ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

19 % asmatici Prevalenza di asma nella rinite 35 Casistica: pazienti con rinite controlli % di asma diagnosticata da uno specialista Bousquet, CEA contr lieve grave lieve grave Rinite intermittente persistente

20 Raccomandazioni 1. I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2. Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3. La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori per ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

21 Pollini e allergia

22 Allergia a pollini: rilevanza del problema Prevalenza dei pazienti affetti da patologie da allergia a pollini: 10-20% della popolazione in Europa In alcune zone, la stagione dei pollini si è allungata di giorni negli ultimi 20 anni Il monitoraggio dei pollini dispersi in aria viene oggi considerato come un indice di qualità dell aria WHO 2001, 2003

23 Allergopatie respiratorie Linee di tendenza Aumentata prevalenza di malattia Variabilità dei periodi di pollinazione Sensibilizzazione ad allergeni "emergenti" Frequente polisensibilizzazione

24 Aumentata prevalenza delle patologie su base allergica IgE-mediata Negli ultimi tre decenni la prevalenza delle patologie allergiche delle alte e basse vie respiratorie è aumentata costantemente nei Paesi sviluppati Le evidenze epidemiologiche suggeriscono che questo incremento sia pricipalmente correlato all inquinamento atmosferico e agli stili di vita (Hygiene hypothesis)

25 Prevalenza di patologia atopica in età infantile. Provincia di Bolzano Area urbana Area rurale 20 * 15,9 % * 9,8 3,3 * 10 9,5 4,7 0 Asma Rinite Eczema a. * = differenza statisticamente significativa Tomazzoni F. et al., 2002

26 Increasing rate of atopic diseases General hypothesis "Hygiene hypothesis" Role of pollutants

27 Th 1 IL-2 Interferon- TNF- IgG Th 2 IL-4 IL-5, IL-6 IL-10 IL-13 IgE

28 Hygiene hypothesis I figli unici e in genere i bambini poco esposti ad infezioni hanno maggiore probabilità di allergia

29 Increasing rate of atopic diseases "Hygiene hypothesis" Absence of common infections Socioeconomic factors Changes in intestinal flora Early use of antibiotics Vaccination Low birth weight Carpeted homes More time spent indoor New building materials

30 Il pattern di sensibilizzazione allergica

31 Prevalenza delle Pollinosi in Italia Polline Nord % Centro % Sud e Isole% Graminacee Parietaria Artemisia Ambrosia Betulla Nocciolo Carpino Olivo Cupressacee Da Ariano R et al., 2006, modificato

32 Allergopatie respiratorie Linee di tendenza Aumentata frequenza di reazioni ad alimenti cross-reattivi con i pollini

33 Pollini REAZIONI CROCIATE allergeni -alimenti

34 Cross-reazioni tra pollini e Pollini Graminacee Ambrosia alimenti Alimenti melone, anguria, arancia, kiwi, pomodoro, frumento, pesca, albicocca, ciliegia, prugna, arachidi, cereali melone, banana Asteracee camomilla, sedano, carote, melone, anguria, mela, banana, zucca Parietaria Olivo Betulla Nocciolo Ambrosia more di gelso, basilico, piselli olive mela, pesca, albicocca, noci, nocciole, ciliegia, banana, carota, patata, finocchio, sedano, arachidi, mandorle nocciole banana, anguria, melone, camomilla, zucca e sedano

35 Aerobiologia e Allergologia: percorsi paralleli

36 Interazioni tra aerobiologia e allergologia Diagnostica etiologica delle allergopatie respiratorie: corrispondenza tra stagionalità dei sintomi e dato aerobiologico Individuazione di nuove sorgenti di allergia. Ad es. pollini emergenti Terapia delle allergopatie. Modulazione dell ITS e della terapia farmacologica, sperimentazione di nuovi farmaci Interazione pollini-alimenti

37 Allergopatie dell apparato respiratorio Diagnosi etiologica In base alla stagionalità dei sintomi si può ipotizzare il tipo di sensibilizzazione allergica.

38 Pollini e Allergopatie dell apparato respiratorio La concentrazione dei pollini e i periodi di pollinazione in Italia sono estremamente variabili.

39 Stagionalità dei pollini aerodispersi Nord Italia - Pianura P. d albero* Graminacee Olivo Parietaria Composite Acari Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic * Cipresso, betulla, nocciolo, ontano.

40 Periodi di pollinazione delle principali piante allergogene nell Italia Settentrionale. Graminaceae Famiglia Urticaceae (parietaria, ortica) Compositae o Asteraceae (artemisia, ambrosia, crisantemo, ecc) Oleaceae (olivo, ligustro, frassino) Cupressaceae (cipresso, ginepro) Betulaceae (betulla, ontano) Corylaceae (nocciolo, carpino) SPORE FUNGINE: Alternaria Periodo di pollinazione aprile-maggio - fine giugno maggio -settembre seconda metà di agosto prima metà di settembre maggio-giugno fine gennaio fine marzo febbraio maggio fine gennaio metà maggio fine aprile ottobre

41 granuli/m3 Pollini di Graminacee aprile luglio 2009 Graminacee soglia aprile maggio giugno luglio

42 grani/m3 CONTA DEI POLLINI AERODISPERSI GRAMINACEAE A1 A3 M1 M3 M5 G2 G4 settimane

43 Climate changes

44 Effetti dei cambiamenti climatici Effetti dei cambiamenti climatici Stagione di fioritura più precoce Stagione di fioritura più lunga Trasporto del polline a grande distanza Aumentata allergenicità del polline Aumentata produzione del polline Pollini coinvolti Artemisia, Graminacee, Betulla specie vegetali estive Ambrosia Ambrosia Ambrosia

45 Provenienza dei granuli pollinici I granuli pollinici possono provenire da grandi distanze? Ambrosia Torrigiani Malaspina T, et al., 2009

46 granuli/m3 Concentrazione di pollini di Ambrosia Teolo (PD) Agosto Ambrosia /8 10/8 17/8 24/8

47 Movimenti di masse d aria Al giorno e all ora in cui si è osservato il picco di Ambrosia (7 agosto 2009 ore 13) erano presenti masse d'aria provenienti prima dall'istria e Slovenia e poi dalla Polonia e Carinzia.

48 Interazioni tra aerobiologia e allergologia Diagnostica etiologica delle allergopatie respiratorie: corrispondenza tra stagionalità dei sintomi e dato aerobiologico Individuazione di nuove sorgenti di allergia. Ad es. pollini emergenti Terapia delle allergopatie. Modulazione dell ITS e della terapia farmacologica, sperimentazione di nuovi farmaci Interazione pollini-alimenti Nuove metodiche di campionamento (particelle paucimicroniche, metodiche immunologiche) Epidemiologia delle allergopatie

49 I pollini emergenti Quand è che un polline emerge? Quando si tratta di una sensibilizzazione in precedenza non segnalata in letteratura o descritta in un numero limitato di casi Quando la sensibilizzazione e l allergia si manifestano in aree diverse da quelle tradizionali Quando si verifica un progressivo aumento nella prevalenza della sensibilizzazione Quando viene migliorata la qualità dei diagnostici

50 Pollini emergenti capaci di causare allergie respiratorie Betulla Nocciolo Olivo Cipresso Ambrosia Polline Osservazioni polline d'albero polline d'albero polline d'albero polline d'albero polline d'erba (Asteracee) Ricino comune Mercurialis annua polline d'erba (Euphorbiacee) polline d'erba (Euphorbiacee)

51 Prevalenza della sensibilizzazione a pollini "tradizionali" Padova 1996 e 2003 Artemisia Parietaria Graminacee % nei pazienti pollinotici Marcer G, 2006

52 Prevalenza della sensibilizzazione a pollini emergenti" Padova 1996 e 2003 Carpino nero Ontano Nocciolo Betulla % nei pazienti pollinotici Marcer G, 2006

53 Prevalenza della sensibilizzazione a pollini emergenti (segue) Padova 1996 e 2003 Cipresso 4 28 Olivo Ambrosia % nei soggetti pollinotici Marcer G, 2006

54 Prevalenza di soggetti polisensibilizzati % % 69% Monosensibilizzati Polisensibilizzati Monosensibilizzati: tipo di sensibilizzazione Acari: 61,3% Graminacee: 22,6% Olivo: 6,4% Cipresso: 3,2% Parietaria: 3,2% Artemisia: 3,2% Marcer G, 2006

55 Quali sono le conseguenze della polisensibilizzazione?

56 Intensità Andamento dei sintomi stagionali sintomi Sensibilizzazione: Parietaria Graminacee Pollini d'albero mesi

57 Ricadute sul piano diagnostico e terapeutico Modificazione della storia clinica: il periodo sintomatico è più lungo Difficoltà nella prescrizione dell Immunoterapia specifica (ITS) Necessità di terapia farmacologica di lungo periodo Necessità di informazioni aerobiologiche precise e aggiornate per area geografica

58 Le spore fungine

59 Spore fungine aerodisperse Alternaria Cladosporium Aspergillus

60 Alternaria allergy % Exposure to Alternaria allergens as a possible risk factor in respiratory arrest in young patients with asthma SRA (n. 11) Controls (n.99) SRA (n. 11) 31 Controls (n.99) Alternaria SRA: Sudden Respiratory Arrest (O'Hollaren MT, 1991)

61 Spore di Alternaria Concentrazioni di spore di Alternaria in autunno nel periodo

62 Spore fungine: dispersione in aria Durante i lavori agricoli (mietitura,aratura, ecc.) si ha una notevole dispersione di spore fungine in aria.

63 Necessità di informazioni aerobiologiche VENETO ITALIA EUROPA

64 Allergologia e aerobiologia: il punto di vista dell'utente Medico curante e specialista. Sono interessati: * A stabilire l'attualità clinica di una sensibilizzazione dimostrata con i test diagnostici * Alla scelta degli allergeni per l' ITS * A prescrivere una terapia farmacologica "mirata" * Ad individuare aeroallergeni "emergenti"

65 Allergologia e aerobiologia: il punto di vista dell'utente Paziente. E' interessato: All'inizio della stagione pollinica, ai picchi di concentrazione e alla durata del periodo critico Alle variazioni per area geografica anche in rapporto ad eventuali spostamenti

66 Allergologia e aerobiologia: il punto di vista dell'utenza Enti preposti al controllo della qualità dell'aria Sono interessati: All elaborazione di modelli previsionali All individuazione di possibili sinergie con altri inquinanti A individuare fonti di dispersione allergenica di origine industriale o commerciale

67 Interventi preventivi E' possibile intervenire nella scelta delle piante ornamentali nel verde pubblico e privato, scegliendo le specie con capacità allergenica minima o assente Ad esempio: acero, ippocastano, acacia, carrubo, cedo, magnolia, bagolaro, biancospino, eucalipto, ginkgo, ibisco, ecc.

68 Terapia della Rinite allergica Si basa fondamentalmente su: Immunoterapia specifica Antistaminici Steroidi topici

69 Trattamento della rinite allergica Lieve intermittente Moderatagrave intermittente Lieve persistente Moderatagrave persistente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico di II generazione orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

70 Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Gli antistaminici orali di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica. ARIA, Allergy 2008

71 Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi L ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante. I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l ostruzione nasale è molto severa. I decongestionanti per os possono essere usati nell adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti. ARIA, Allergy 2008

72 Non solo terapia al bisogno e fai da te Terapia continuativa durante il periodo sintomatico

73 Grazie per l attenzione.