CASO CLINICO. La storia di Claudia

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1 CASO CLINICO N.RO 2 La storia di Claudia Claudia, 32 anni, si reca dallo specialista pneumologo su consiglio del medico di medicina generale. L'anamnesi familiare evidenzia un padre iperteso con lieve insufficienza renale e una madre sana. Claudia ha un fratello di 30 anni che prima della pubertà aveva evidenziato diversi episodi di respiro sibilante trattati con terapia steroidea, a volte inalatoria e in altre occasioni per via sistemica.

2 Anamnesi patologica prossima Claudia, non fumatrice, lamenta il persistere a distanza di cinque settimane da un episodio influenzale di tosse secca sia diurna sia notturna. La paziente nega dispnea. Approfondendo l'anamnesi emerge come la paziente durante il periodo invernale abbia mostrato un quadro clinico suggestivo per sindrome influenzale, caratterizzato da febbre, poliatromialgie, cefalea per circa 3-4 giorni, dopo i quali è comparsa tosse, all'inizio secca e in seguito poco produttiva con escreato difficilmente espettorabile. Nei primi giorni la paziente aveva assunto, seguendo le indicazioni del medico di Medicina generale, paracetamolo al bisogno. A circa 10 giorni dall'esordio dei sintomi, sempre su consiglio del medico di medicina generale, è stata trattata con un antibiotico per os, l'azitromicina, per 3 giorni. Dopo un primo miglioramento del quadro clinico si è assistito al persistere della tosse, che nelle ultime settimane è risultata più frequente. La paziente ha eseguito una radiografia del torace in due proiezioni risulta negativa. Esame obiettivo Ottime condizioni generali, normopeso, con cute rosea e calda. Al cavo orale modesta iperemia diffusa, non segni di tonsillite. Non segni di ostruzione nasale. L'obiettività toracica metteva in evidenza un murmure vescicolare presente su tutto l'ambito, in assenza di rumori patologici aggiunti, anche in espirio forzato. L'obiettività cardiaca e addominale risultavano nella norma. Non erano presenti edemi declivi.

3 Spirometria Conclusioni: collaborazione adeguata. Prove di funzione ventilatoria di base nei limiti della norma. Spirometria e visita ORL Visita ORL: negativa, in particolare non segni indiretti di reflusso gastroesofageo o di sinusopatia. Conclusioni: collaborazione adeguata. Prove di funzione ventilatoria di base nei limiti della norma.

4 Cause della tosse Considerazioni dell ACCP sulla tosse post infettiva Braman SS. Chest 2006; 129: 138s-146s.

5 Considerazioni La valutazione funzionale polmonare non ha mostrato deficit ostruttivi in condizioni basali. NB: una spirometria di base normale non permetta di escludere la diagnosi di asma bronchiale; in questo caso è consigliato un test di broncoprovocazione con metacolina. Nel caso di Claudia un test alla metacolina non sarebbe dirimente, vista la sua bassa specificità, soprattutto nel caso in cui si sospetti una tosse post infettiva, che può essere associata a un quadro aspecifico di iperreattività bronchiale. Dal punto di vista patogenetico, pur in asenza di certezze rispetto alla tosse post infettiva, l'ipotesi più accreditata sostiene che l'elemento di fondo sia l'estesa distruzione dell'integrità epiteliale associata all'infiammazione delle vie aeree, superiori e inferiori. Questo è stato dimostrato, ad esempio, nel caso dell'infezione delle vie aeree da virus dell'influenza A. Sebbene questi pazienti a volte mostrino un'iperreattività bronchiale con test alla metacolina positivo, non è presente l'infiammazione eosinofila tipica dell'asma bronchiale. Trattamento e sviluppi del caso Alla paziente è stata consigliata una terapia inalatoria con ipratroprio, con beneficio dopo 7 giorni di trattamento. A distanza di 4 mesi la paziente si reca nuovamente dallo specialista pneumologo, riferendo tosse negli ultimi 10 giorni, adesso soprattutto durante la notte, secca. La paziente nega dispnea o respiro sibilante; a una specifica domanda afferma che la tosse, in realtà, compare anche di giorno in particolari condizioni, come in seguito a una inspirazione profonda o alla risata. In questo caso nell'anamnesi non è evidenziabile una recente infezioni delle vie aeree.

6 Esame obiettivo e spirometria All'esame obiettivo del torace sono apprezzabili sibili espiratori sparsi; inoltre la paziente tossisce durante la visita appena inizia a compiere le inspirazioni profonde. L'obiettività cardiaca e addominale risultano nella norma. La paziente viene sottoposta nuovamente a spirometria che in questa occasione evidenzia un quadro di ostruzione bronchiale lieve; si esegue il test di broncodilatazione farmacologica in acuto con beta-2 stimolante (salbutamolo 400 mcg) che risulta positivo. Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

7 Diagnosi e terapia Viene quindi posta la diagnosi di asma bronchiale. Alla paziente viene consigliata una terapia di associazione tra un beta-2 stimolante long-acting ed uno steroide inalatorio in formulazione polvere secca da utilizzare mattino e sera. Già dopo le prime somministrazioni la paziente riferisce la completa remissione dei sintomi. Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

8 Approccio terapeutico per i pazienti asmatici Nel caso di asma persistente, classificazione utilizzata per i soli pazienti non in trattamento di fondo, l'indicazione è quella di utilizzare i farmaci indicati nello step 2 o 3 secondo le linee guida GINA. Nella pratica clinica a volte si preferisce utilizzare lo step 3 per promuovere un più rapido beneficio soggettivo e funzionale per il paziente. APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-actingβ 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strategia SMART