Asma e BPCO Patologie ostruttive a confronto (similitudini e differenze)

Transcript

1 Asma e BPCO Patologie ostruttive a confronto (similitudini e differenze) Emilio Marangio Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma Bari Pneumologica Respiratory update gennaio 2016

2 ASMA e BPCO - Patologie a confronto Bronchite Cronica: flogosi e ipersecrezione, processi riparativi e rimodellamento bronchiale Enfisema Polmonare: distruzione parenchimale, perdita di attacchi alveolari e riduzione tono elastico

3 ASMA e BPCO Epidemiologia a confronto ASMA: gli studi ISAAC e ECRHS mostrano una prevalenza del 10-15% tra i 6-7 e anni e del 5-10% negli adulti dai anni. In Italia è del10% nei bambini e del 3,5-4% negli adulti. La mortalità non è elevata ed è in riduzione negli ultimi decenni. Thorax 2009 La BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità soprattutto nei paesi industrializzati. L incidenza è praticamente uguale nei due sessi. Il Global Burden of Disease Study prevede che nel 2030 diverrà la terza causa di morte a livello mondiale. La mortalità interessa le fasce d età più avanzate ed è 2-3 volte maggiore nel sesso maschile. In Italia è la causa del 50% circa delle morti per malattie respiratorie GOLD

4 - Asma e BPCO - Impatto economico Asma e BPCO hanno un costo equivalente ad 1 punto di PIL R.W. Dal Negro - Repir Med 2007

5

6 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. caratterizzata da: episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica,, variabili nel tempo nella loro comparsa, frequenza e intensità; i sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress; ostruzione bronchiale variabile di solito reversibile (spontaneamente o dopo trattamento farmacologico). infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori, iperreattività e rimodellamento strutturale delle vie aeree. 2014PROGETTO LIBRA

7 Asma - Fattori di rischio Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Sesso Etnia Obesità Minori 2013 PROGETTO LIBRA Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

8 Fisiopatologia dell ASMA 2013 PROGETTO LIBRA Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012

9 Predisposizione Individuale Genetica Obesità Sesso RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE FLOGOSI SINTOMI Fattori ambientali Allergeni Microrganismi Lavoro Tabacco Inquinanti IPERRESPONSIVITÀ DELLE VIE AEREE

10 Clinical phenotypes of asthma: Elisabeth H. Bel Curr Opinion in Pulmonary Medicine,10:44 50; 2004 Asthma: defining of the persistent adult phenotypes: S. Wenzel Lancet - 368: ; 2006 Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease :Gary P Anderson Lancet 372: ; 2008 Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome:: Jan Lotvall, MD, Cezmi A. et Al. - J Allergy CLIN Immunol Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes: S. Wenzel - Clinical & Experimental Allergy - May 2012 Asthma phenotypes today: M. Cottini, R. Asero - Eur Ann Allergy Clin Immunol VOL 45, N 1, 17-24, 2013 Differenti «fenotipi di asma» riconoscibili in base a: Abitudini di vita: asma e fumo, asma e obesità Comorbilità: asma e rinite, asma e reflusso gastro esofageo Fattori scatenanti: asma da sforzo, asma da aspirina Gravità: asma di difficile controllo Caratteristiche fisiopatologiche: asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell anziano Tipo di infiammazione bronchiale: asma eosinofilico, neutrofilico, paucigranulocitico; (asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi) 2013 PROGETTO LIBRA

11 Asma e Obesità

12 ASMA e GERD Best Practice & Research Clinical Gastroenterology

13 Asma da Sforzo Attività fisica >Ventilazione (raffreddamento e disidratazione vie aeree) > Osmolarità periciliaretrasudazione dai capillari ai bronchi- Rilascio mediatori flogosi Infiammazione cronica vie aeree (eosinofilia polmonare) - IPERREATTIVITA BRONCHIALE - Broncostruzione e crisi d asma da sforzo

14 ASMA GRAVE di DIFFICILE CONTROLLO Subfenotipo a predominante profilo neutrofilico con aumentata espressione di IL-8 e IFγ 2011 PROGETTO LIBRA

15 Diagnosi di asma Anamnesi (Valutazione clinica; insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti) Esame obiettivo Valutazione funzionale respiratoria: Spirometria (completa con VR e DLCO) Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico con Metacolina Valutazione stato flogosi vie aeree: Espettorato indotto (inalaz. sol. salina ipert.) permette di differenziare fenotipi di asma eosinofilico e neutrofilico. FENO (Ossido Nitrico esalato v.n. <25-30 ppb) marker di infiammazione eosinofila PROGETTO LIBRA

16 Funzione respiratoria dell asmatico Spirometria: quadro disfunzionale di tipo ostruttivo Reversibilità dell ostruzione (>VEMS 12% o 200 ml basale) Test di bronco-provocazione positivo (Metacolina - PC20; PD20; < VEMS 20% basale) Generalmente la capacità di diffusione del CO (DLCO)è normale

17 Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento Step 4 Grave Persistente Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Continui FEV 1 60% predetto Frequenti Attività fisica limitata Variabilità PEF> 30% Step 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta/settimana FEV % predetto Variabilità PEF> 30% Step 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF 20-30% Step 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2013 PROGETTO LIBRA

18 Approccio Progressivo alla Terapia dell ASMA nell Adulto STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in pr0gressione: Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Antileucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + antileucotrieni * CSI a dose medio-alta Teofilline-LR Antileucotrieni Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Termoplastica β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione 2013 PROGETTO LIBRA Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

19 Asma - la strategia "a gradini" (stepwise approach) Pz. GRAVE Migliora: si riduce il trattamento Pz. ASINTOMATICO Peggiora: incremento della terapia

20 Obiettivi del trattamento dell asma: controllo attuale vs rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Il controllo attuale Prevenire Il rischio futuro Sintomi Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Riacutizzazioni Attività fisica Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia 2013 PROGETTO LIBRA

21 BPCO - Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2015] Global Initiative for Asthma

22 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Fattori di Rischio - Fumo di sigaretta Fattori Genetici (deficit α-1at) Polveri e sostanze lavorative Inquinamento ambientale da fumo di tabacco Infezioni respiratorie ricorrenti Inquinamento domestico e atmosferico Stato Socio-Economico Invecchiamento

23 «Stress Ossidativo» e ruolo pro infiammatorio del fumo di sigaretta, Barnes e Celli 2009

24 BPCO- Piccole vie aeree Ø < 2mm tra VII e XIX gen bronchiale L abnorme risposta infiammatoria (inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti, polveri, gas, vapori irritanti) è responsabile della ostruzione e del rimodellamento delle vie aeree periferiche (diametro<2mm).

25 BPCO Meccanismi responsabili dell ostruzione bronchiale GOLD 2015

26 BPCO - Quadro clinico - sintomatologico Le alterazioni anatomo-patologiche a carico delle piccole vie aeree e del parenchima sono responsabili delle manifestazioni cliniche: Dispnea (evolutiva, persistente, peggiora sotto sforzo) Tosse (intermittente o persistente) Espettorato cronico

27 BPCO - Spirometria FEV 1 e FEV 1 /FVC (<70% dopo broncodilatatore). Ostruzione non reversibile dopo somministrazione di broncodilatatore (salbutamolo). Volumi polmonari: aumento del VR, CFR e TLC ( intrappolamento gassoso alveolare e iperdistensione polmonare. DLCO è ridotta.

28 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA e SAMA Teofillina B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina C ICS + LABA o LAMA LAMA e LABA o LAMA e inibitori PDE4 o LABA e inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina D ICS + LABA e/o LAMA ICS + LABA e LAMA o ICS+LABA e inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + inibitori PDE4 Carbocisteina SABA e/o SAMA Teofillina N-acetilcisteina

29 BPCO Malattia progressiva La BPCO è una malattia dei bronchi e dei polmoni, cronica ed evolutiva, che ha un estensione extrapolmonare. La presenza in circolo di mediatori dell infiammazione e le comorbitità rendono ancor più vulnerabile e fragile il paziente.

30 BPCO - Riacutizzazioni Impatto negativo sulla qualità della vita Impatto sui sintomi e sulla funzionalità respiratoria Accelerato declino della funzionalità respiratoria RIACUTIZZAZIONI Aumento della mortalità Aumento dei costi

31 ASMA e BPCO Differenze Età giovanile (prescolare o scolare); ha spesso carattere familiare Esordio Insorgenza tardiva (adulti >45) e andamento progressivo Atopia; iperreatt. bronch. allergeni (inquinamento atmosf. alimenti, farmaci). Fattori di Rischio Deficit AT1; Fumo di tabacco; inquinamento (in-outdoor); esposizione professionale. Sintomi Variabili e discontinui: notturni o mattutini con periodi di remissione. Si associano a rinite, congiuntivite, allergia. Dispnea: ingravescente e invalidante. Tosse cronica. Riacutizzazioni con peggioramento dei sintomi.

32 ASMA e BPCO Differenze Eosinofili; Linfociti Th2, CD4+; Macrofagi+. Citochine (IL-4-5, ). Mediatori: istamina; eotassina; cistenilleucotrieni (LTC4,D4,E4); NO++ (infiammazione eosinofila) Cellularità - Infiammazione Aspetti Anatomo-patologici Neutrofili; Linfociti Th1, CD8+; Macrofagi+++; Citochine (TNF-α; IFN-γ; IL-6, IL-8). Mediatori: LTB4. Stress ossidativo ROS+++ Ipertrofia ghiand. Metaplasia cell. mucipare. Ispess. M. basale Flogosi cronica (desquamazione e rimodellamento) nelle vie aeree (grandi e piccole) responsabile dell ostruzione bronchiale. Metaplasia cell. squamose; ipertofia ghiand. mucipare; presenza di neutrofili e linfociti. Infiammazione cronica delle piccole vie (Ø<2mm); rimodellamento vascolare e ispessimento parete bronchiale; distruzione parenchimale.

33 ASMA e BPCO Differenze Alterazioni Funzionali Respiratorie Ostruzione bronchiale variabile, transitoria e (generalmente) reversibile ; perdita del FEV1 è modesta ed ha scarso significato clinico; DLCO normale. L infiammazione cronica aumenta la responsività bronchiale: Metacolina positiva. Infiammazione cronica «piccole vie» ; ostruzione irreversibile (parzialmente reversibile); riduzione accelerata e progressiva del FEV1 e FEV1/CVF. Iperinflazione polmonare dinamica (air trapping) = dispnea. Alterazioni scambi gassosi (ipossiemia ipercapnia). Ipertensione polmonare

34 ASMA e BPCO - Test Metacolina L Iperreattività bronchiale (IB) è presente nella maggior parte degli asmatici; la presenza di atopia e IB aumenta il rischio di sviluppare l asma. L IB non è una «esclusività» dell asmatico, può essere scatenata da altre malattie (Virosi respiratorie, GER e BPCO); è sensibilmente positiva nel pz. BPCO (GOLD 1-2), nei fumatori attivi (BPCO e asmatici); il grado di reattività bronchiale correla con il peggioramento dell ostruzione bronchiale.

35 ASMA e BPCO - Terapia Per Asma e BPCO, impieghiamo gli stessi farmaci, con schemi e risultati diversi. Nell asma la terapia antiinfiammatoria determina una sostanziale regressione della flogosi. Per il buon «controllo» di tutti gli aspetti della malattia (sintomi, funzione respiratoria, riacutizzazioni, qualità della vita) oltre all associazione CSI + LABA (risposta brillante e ottimale.), sono utili anche gli antagonisti recettoriali dei LEUCOTRIENI. Nelle forme di «Asma grave» di difficile controllo, oltre ai CSI e LABA, utilizzare tutti farmaci disponibili: antileucotrieni, teofillina, CS orali e anti IgE.

36 ASMA e BPCO - Terapia I farmaci della BPCO: Broncodilatatori (SABA e SAMA al bisogno); LABA (formoterolo e salmeterolo) UltraLABA (indacaterolo 24 ore) e LAMA (Oxitropio Tiotropio e Aclidinium bromuro - elevata affinità per recettori muscarinici M3) in combinazione con CSI. Attenzione all uso degli steroidi per via sistemica (effetti collaterali!!) Inibitori fosfodiesterasi (PDE-4): antinfiammatori in grado di inibire il rilascio di IL-4,5,13,TNFα e il reclutamento di neutrofili e macrofagi. Altre terapie: OTLT; antibiotici; vaccini.

37 60% CHEST ed Ital 2003; 3: % Aprile 2010 F.M. Wouters, M.E. Franssen; M.A. Spruit. CHEST 2011; 140(2): I pazienti BPCO fisicamente inattivi hanno una prognosi peggiore. La riduzione di massa muscolare scheletrica e la carenza di massa magra sono fattori prognostici negativi. L attività fisica (valutazione clinico-funzionale; 6MWT, BODE) riduce i tassi di mortalità e ricoveri ospedalieri Washki et al. CHEST 2011

38 ASMA e BPCO La Terapia La terapia farmacologica della BPCO, non è così soddisfacente come nell asma!! E senz altro utile a ridurre i sintomi, la ridurre gravità e la frequenza delle riacutizzzazioni, a migliorare la qualità di vita e la tolleranza allo sforzo. Purtroppo il trattamento della BPCO non modifica la storia naturale della BPCO, non riduce la progressiva perdita di funzionalità respiratoria, né la mortalità dei pazienti.

39 Grazie per l attenzione