Una Malattia dei Bronchi e dei Polmoni Cronica Ostruttiva

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1 Una Malattia dei Bronchi e dei Polmoni Cronica Ostruttiva SCUOLA BPCO 2012 A.C.O. S. FILIPPO NERI ROMA Solo i farmaci per curare la BPCO? Dottor Albino Sini

2 DEFINIZIONE 2011 La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente 2

3 Lo stile di vita è fondamentale!! 3

4 BPCO TERAPIE FARMACOLOGICHE Ci sono numerose terapie farmacologiche che possono aiutare i pazienti a stare meglio anche se non si guarisce dalla BPCO 4

5 Principi ed obiettivi della terapia farmacologica Riduzione del rischio attuale: 1. Ridurre i sintomi (dispnea) e migliorare la qualità della vita 2. Aumentare tolleranza allo sforzo 3. Migliorare la funzione polmonare (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1. Ridurre le riacutizzazioni 2. Rallentare la evoluzione della malattia 3. Ridurre la mortalità 5

6 Terapia della BPCO in base allo stadio IV: Molto Grave I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto II: Moderato VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto III: Grave VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica 6

7 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione di gravità della BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità 7

8 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: SINTOMI Dispnea: è in genere evolutiva, persistente e peggiora sotto sforzo Tosse: può essere intermittente o persistente Espettorato : in genere i pazienti espettorano catarro insieme con la tosse 8

9 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Questionario modificato MRC (mmrc) Rispondere ad una sola domanda mmrc Livello 0: mi manca il fiato solo sotto sforzo intenso mmrc Livello 1: mi manca il fiato quando cammino di fretta in piano o cammino in salita mmrc Livello 2: a causa della mancanza di fiato cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in piano mmrc Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere fiato dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in piano mmrc Livello 4: la mancanza di fiato è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi 9

10 Il questionario COPD Assessment Test (CAT) L interpretazione Punteggio CAT Impatto della BPCO sulla vita del paziente > 30 Molto alto > 20 Alto Medio < 10 Basso 0-40 Breve, semplice, standardizzato e validato 10

11 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione di gravità della BPCO Misurare il grado di ostruzione bronchiale Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria, usando i 4 limiti di gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico corretto per età ed altezza 11

12 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Classificazione di gravità spirometrica della BPCO GOLD 1: Lieve GOLD 2: Moderata GOLD 3: Grave VEMS > 80% del teorico 50% < VEMS < 80% del teorico 30% < VEMS < 50% del teorico GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore 12

13 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione di gravità della BPCO Valutare il rischio di riacutizzazioni 2 o più riacutizzazioni nel corso dell ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni 13

14 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) (C) (A) (D) (B) > Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Sintomi (punteggio mmrc o CAT) Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni 14

15 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: i farmaci broncodilatatori I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta per il trattamento sintomatico della BPCO I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali 15

16 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: i farmaci broncodilatatori I farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione (LABA, LAMA) sono più semplici da usare e più efficaci nell alleviare i sintomi rispetto ai farmaci broncodilatatori a breve durata d azione (SABA, SAMA) I farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione non solo riducono i sintomi e migliorano la qualità della vita, ma riducono anche le riacutizzazioni ed i conseguenti ricoveri in ospedale Rispetto all aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d azione migliora l efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali 16

17 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: gli inibitori delle fosfodiesterasi 4 In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica, l inibitore della fosfodiesterasi-4 Roflumilast (PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che richiedono un trattamento con steroidi sistemici 17

18 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: terapia combinata Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS) combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d azione (LABA) migliora la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO moderato-grave Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS) broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d azione (LABA) aumenta il rischio di polmonite L aggiunta al tiotropio (LAMA) di steroidi inalatori (ICS) + broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici 18

19 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: la teofillina La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d azione Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile L aggiunta di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le riacutizzazioni ma non ha effetto significativo sulla funzionalità respiratoria 19

20 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: profilassi/antibiotici I vaccini antinfluenzali sono in grado di ridurre l incidenza di malattie gravi La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata a pazienti > 65 anni o < 65 anni + VEMS < 40% del teorico Gli antibiotici sono indicati solo per il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO di natura infettiva o comorbidità infettive Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento prolungato con antibiotici nella BPCO stabile 20

21 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: altri trattamenti farmacologici Terapia con alfa-1 antitripsina: solo per pazienti con documentato deficit genetico Mucolitici: possono risultare utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso Farmaci contro la tosse: sconsigliati 21

22 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C ICS + LABA o LAMA A SAMA q.o. o SABA q.o. D ICS + LABA o LAMA B LABA o LAMA > Riacutizzaioni/anno mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Sintomi 22

23 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile Seconda scelta GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA e LABA A C LAMA o LABA o SABA + SAMA D ICS + LAMA o ICS + LABA + LAMA o ICS + LABA + Inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + Inibitori PDE4 B LAMA + LABA > Riacutizzaioni/anno mmrc 0-1 CAT < 10 Sintomi mmrc > 2 CAT > 10 23

24 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: trattamento farmacologico della BPCO stabile Scelte alternative C D GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 Inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina A Teofillina Carbocisteina SABA and/or SAMA Teofillina B SABA e/o SAMA Teofillina > Riacutizzazioni/anno mmrc 0-1 CAT < 10 Sintomi mmrc > 2 CAT > 10 24

25 Terapia inalatoria L inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei pazienti affetti da asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti sistemici. L effetto clinico della terapia inalatoria dipende dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate dal flusso inspiratorio del paziente dal grado di ostruzione delle vie aeree. 25

26 Fattori relativi al paziente Fattori relativi all inalatore Fattori relativi al farmaco 10-40% Deposito nel polmone Minimo assorbimento polmonare Bocca e faringe % deglutito Assorbimento intestinale Polmone Biodisponibilità orale Fegato Circolazione sistemica Effetti collaterali sistemici Tratto gastroenterico Inattivazione al primo passaggio 26

27 Pazienti che usano correttamente i differenti inalatori sulla base dell informazione letta o ricevuta bugiardino medico pmdi 21 % 52 % BAI 56 % 89 % (Autohaler) DPIs 49 % 89 % (Turbohaler, Diskus, Clickhaler) Cromptom GK et al Resp Med

28 Dispositivi per l inalazione dei farmaci nebulizzatori aerosol pressurizzati (pmdi) inalatori di polvere secca (DPI) 28

29 Scelta dell inalatore: come decidere? La proliferazione dei diversi tipi di erogatore ha comportato, a causa delle numerose opzioni proposte, il rischio di confondere sia i medici che i pazienti Crompton GK et al. Respir Med,

30 Vantaggi e svantaggi delle varie forme di terapia inalatoria VANTAGGI SVANTAGGI Nebulizzazio ne Aerosol dosato Aerosol dosato + spaziatore Inalatore di polvere secca Non richiede coordinazione Basso costo Richiede meno coordinazione Poca coordinazione Attivato col respiro No freon Costo apparecchiatura Possibile contaminazione Richiede tempo Istruzioni dettagliate per uso Buona coordinazione Deposizione faringea Presenza di freon Costo superiore all AD Poco trasportabile Uso più complicato dell AD Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei climi umidi.

31 L inalatore ideale dovrebbe: erogare una dose precisa e riproducibile erogare un range di molecole di vario diametro essere facile da usare essere facile da insegnare avere un contatore delle dosi dare un feedback al paziente che ha assunto correttamente il farmaco essere di dimensioni contenute essere robusto essere visivamente gradevole essere CFC free Virchow J.C. Respir. Med

32 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) INCAPACITA DEL SISTEMA RESPIRATORIO AD ASSICURARE UN ADEGUATO SCAMBIO GASSOSO INTRAPOLMONARE E/O A RIMUOVERE NELL AMBIENTE ESTERNO LA CO 2 PRODOTTA DAL METABOLISMO CELLULARE 32

33 Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) IRC ipossiemica o semplice PaO 2 < 60 mmhg IRC ipossiemica-ipercapnica o globale PaO 2 <60 mmhg PaCO 2 > 50 mmhg 33

34 Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) L ossigenoterapia a lungo termine (OLT) nei pazienti con IRC aumenta la sopravvivenza (A) I flussi e le modalità di somministrazione dell O 2 sono stabiliti in funzione del raggiungimento di valori di PaO 2 tra 65 e 80 mmhg o di SaO 2 di 92% Non deve indurre innalzamento della PaCO 2 L efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata L ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un ospedalizzazione del 31.2% 34

35 Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO - Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 <55 mmhg oppure - Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 =60 mmhg + Policitemia stabile (Hct >55%) Cuore polmonare cronico (segni clinici + ECG) Cardiopatia ischemica Aritmie cardiache Ipertensione polmonare (PAP media 25 mmhg) 35

36 OLT: Tempi di somministrazione Ipossiemia continua Ipossiemia intermittente -Minimo 15 ore/die, meglio 24 ore/die -Limitata alle ore notturne o alle sole fasi di sforzo fisico 36

37 OLT: fonti di somministrazione - Ossigeno gassoso - Ossigeno liquido - Concentratori di ossigeno 37

38 OLT: metodi di somministrazione Cannule nasali Maschera con effetto Venturi Sondino nasofaringeo Cateteri transtracheali 38

39 BPCO TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Educazione Riabilitazione Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica 39

40 BPCO: Educazione del paziente L educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall abitudine tabagica (A). L educazione del paziente: riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione attenua l ansia e la depressione migliora la risposta alle riacutizzazioni non migliora i dati funzionali 40

41 Ventilazione meccanica La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B). La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C). 41

42 VENTILATORE MECCANICO Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori, fornendo l energia necessaria ad assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante l inspirazione. Ventilazione artificiale A pressione negativa A pressione positiva 42

43 TECNICHE DI VENTILAZIONE VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA 43

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45 Ventilatori per NIV 45

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47 BPCO: terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). 47

48 In Italia l aderenza alla Linee Guida GOLD è parziale 50 LABA, LAMA o entrambi FDC ICS da soli Altro Pazienti (%) Lieve 745 Moderata 1722 Gravità/n pazienti Grave 923 Molto grave 704 LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist; FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids Rossi A et al., ERS 2010 abstract P

49 Grazie per l attenzione 49