Farmaci adrenergici e anticolinergici Dott.ssa Francesca Rubiu U.O.C. Medicina Lanusei Direttore Dott. Angelo Deplano Arbatax 3 Dicembre 2015

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1 Farmaci adrenergici e anticolinergici Dott.ssa Francesca Rubiu U.O.C. Medicina Lanusei Direttore Dott. Angelo Deplano Arbatax 3 Dicembre 2015

2 Gli adrenergici ed anticolinergici rappresentano i farmaci broncodilatori più importanti nella gestione della BPCO Cos è la BPCO?

3 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

4 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

5 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

6 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Fattori di rischio della BPCO 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Tosse Tosse cronica cronica Espettorato cronico FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale è SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

8 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO I sintomi vanno valutati per primi (C) (A) (D) (B) Se il mmrc 0-1 o il CAT < 10: Sintomi/dispnea lieve (A o C) Se il mmrc > 2 o il CAT > 10: Sintomi gravi (B o D) CAT < 10 CAT > 10 Sintomi mmrc 0-1 mmrc > 2 Dispnea 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI di BPCO Valuta i sintomi Test di valutazione della BPCO(CAT) oppure Questionario clinico della BPCO (CCQ) oppure Scala di valutazione della dispnea del MRC (mmrc) 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Classificazione di gravità spirometrica della BPCO Valuta i sintomi Misura il grado di ostruzione Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria, usando i 4 limiti di gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico corretto per età ed altezza 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12 Rischio (Classificazione GOLD di gravità Della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO In secondo luogo va valutato il rischio di riacutizzazioni (C) (D) (A) (B) CAT < 10 Sintomi CAT > 10 mmrc 0-1 mmrc > 2 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione 0 Se GOLD 1 o 2 e solo 0 o 1 riacutizzazione/anno ( che non causi ospedalizzazione: Basso rischio (A o B) Se GOLD 3 o 4 o due o più riacutizzazioni/anno oppure > 1 ospedalizzazione : Rischio elevato (C o D) Dispnea 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

13 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 3 (C) (D) > 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 2 1 (A) (B) 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione 0 CAT < 10 Sintomi CAT > 10 mmrc 0-1 mmrc >2 Dispnea

14 Beta 2 -agonisti Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO Beta 2 -agonisti a breve durata d azione Beta 2 -agonisti a lunga durata d azione Anticolinergici Anticolinergici a breve durata d azione Anticolinergici a lunga durata d azione Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Methilxanthine Steroidi inalatori Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + steroidi inalatori nello stesso inalatore Steroidi sistemici Inibitori delle fosfodiesterasi Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

15 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico (I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi non necessariamente in ordine di preferenza) Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA e SAMA Teofillina B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina C ICS + LABA o LAMA LAMA e LABA o LAMA e inibitori PDE4 o LABA e inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina D ICS + LABA e/o LAMA ICS + LABA e LAMA o ICS+LABA e inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + inibitori PDE4 Carbocisteina SABA e/o SAMA Teofillina N-acetilcisteina

16 Riacutizzaioni/anno Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA o LAMA D ICS + LABA e/o LAMA > 2 o > 1 con ospedalizzazione GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn o SABA prn B LABA o LAMA 1 senza ospedalizzazione) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

17 Riacutizzaioni/anno Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile Seconda scelta GOLD 4 GOLD 3 C - LAMA e LABA o - LAMA e inib. PDE4 o - LABA e inib. PDE4 D ICS + LABA and LAMA o ICS + LABA e inib. PDE4 o LAMA e LABA o LAMA e Inib. PDE4 > 2 o > 1 con ospedalizzazione GOLD 2 GOLD 1 A LAMA o LABA o SABA e SAMA LAMA e LABA B 1 (senza Ospedalizzazione) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

18 Riacutizzazioni/anno Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO : trattamento farmacologico della BPCO stabile Scelte alternative GOLD 4 GOLD 3 C SABA e/o SAMA Teofillina Carbocisteina N-acetilcisteina SABA and/or SAMA Teofillina D > 2 o > 1 con ospedalizzazione GOLD 2 GOLD 1 A Teofillina SABA e/o SAMA Teofillina B 1 (senza ospedalizzazione) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

19 BPCO: Epidemiologia Ha la BPCO il 5% della popolazione adulta europea e la sua prevalenza è in continuo aumento La BPCO, che nel 1990 si è posizionata al sesto posto, diverrà nel 2020 la terza causa principale di decessi in tutto il mondo.

20 Nonostante l elevata prevalenza,i dati di letteratura evidenziano come esista comunque una sottostima diagnostica dell affezione. Infatti il 9-30% dei soggetti che rispondono ai criteri clinici di BPCO non ha mai ricevuto una conferma diagnostica ed il 28% dei pz giunti in PS per riacutizzazione non ha mai eseguito un esame spirometrico

21 Il problema della sotto diagnosi I casi di BPCO diagnosticati ed adeguatamente trattati sono meno del 50% di quelli stimati dagli studi epidemiologici in quanto: i sintomi compaiono, in genere, quando l ostruzione bronchiale è già in fase avanzata e le possibilità di arrestare la progressione della malattia si riducono vi è un insufficiente sensibilizzazione della classe medica e della popolazione nei confronti di questa malattia Studio NHANES Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160:

22 Prevalenza della BPCO in Italia Percentuale sulla popolazione totale con BPCO: 4.4% (4.8 M, 3.9 F) Soggetti di età > 64 anni: 14.1% (18.3 M, 11.2 F) ISTAT, 2010

23 Epidemiologia della BPCO Riacutizzazioni di BPCO e Mortalità Mortalità intraospedaliera Mortalità intraospedaliera nei pazienti anziani con comorbidità Mortalità post-dimissione: entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1 anno dalla riacutizzazione entro 2 anni dalla riacutizzazione 14% 50% 33% 43% 49% Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), La broncopneumopatia cronica ostruttiva, Pisa, Ed. Primula, 2000:117.

24 IMPATTO ECONOMICO GLOBALE in miliardi di Euro Asma e BPCO assieme inducono un costo equivalente ad 1 punto di PIL. Fonte: Dal Negro R.W. et al.- Respiratory Medicine, 2008, 102: Elaborazioni Ufficio Studi CGIA di Mestre su dati Camera dei Deputati

25 COSTI DELLA BPCO in Italia Si deve tenere conto del costo considerevole generato dalle forme moderate generalmente meno definite in chiave diagnostica. Circa il 60% del costo annuo è dovuto esclusivamente alle forme gravi e molto gravi che rappresentano solo il 33% di tutti i pazienti. Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102:

26 COSTO MEDIO ANNUALE per paziente BPCO Il paziente BPCO costa mediamente il 68% in più dell appannaggio procapite previsto dal SSN. I costi diretti sono prevalenti e correlati alle ospedalizzazioni dovute alle riacutizzazioni. L'incidenza del costo dei farmaci è circa del 13%. Prevenire le riacutizzazioni può ridurre significativamente i costi della BPCO in Italia Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102: Dal Negro R.W et al. - Respiratory Medicine, 2003, S43-S50

27 Ruolo del device nella terapia inalatoria

28 Rapporto OSMED 2014 Dei pazienti in trattamento con farmaci per le sindromi respiratorie ostruttive In Italia IL 13,9% E ADERENTE ALLA TERAPIA IL 61.5% FA UN USO OCCASIONALE DELLA TERAPIA

29 ADERENZA ALLA TERAPIA Tra le ragioni della scarsa aderenza alla terapia è compresa la COMPLESSITA DEL REGIME TERAPEUTICO Fattori associati con scarsa aderenza (adattato dalle Linee Guida GINA 2011) Fattori legati ai farmaci - Difficoltà nell utilizzo del dispositivo inalatorio - Regime terapeutico multiplo o complesso - Effetti collaterali - Costo dei farmaci - Non preferenza per i farmaci - Farmacie distanti - Paura degli effetti collaterali Fattori non legati ai farmaci - Non comprensione o assenza delle informazioni - Sfiducia nei professionisti sanitari - Paure e timori inespressi - Aspettative inappropriate - Mancanza di adeguato addestramento e scarsa supervisione - Irritazione verso la malattia o il trattamento - Sottostima della gravità della malattia - Aspetti culturali e religiosi - Stigma sociale - Negazione psicologica della malattia Makela et al. Respiratory Medicine (2013)

30 SCARSA ADERENZA AL TERAPIA INALATORIA Schemi posologici complessi o multipli Difficoltà nell uso o uso scorretto dell inalatore Cazzola M et al. British Journal of Pharmacology 2008 Komase Y et al. International Journal of COPD 2014 Makela MJ et al. Respiratory Medicine 2013

31 Il regime di flusso raggiunto attraverso l inalatore dipende da due fattori: Stadio e gravità della malattia resistenza intrinseca del DPI forza inspiratoria del paziente Turbolenza necessaria per disaggregare la polvere Dal Negro Multidisciplinary Respiratory Medicine 2015

32 Tipi di erogatori in dotazione Classificazione degli erogatori: il Metered Dose Inhaler (MDI) Erogano il farmaco utilizando un gas propellente (HFA) Non c è bisogno di energia da parte del paziente L erogazione viene avviata dal paziente In modo indipendente dal respiro Necessaria coordinazione del respiro. Utile il distanziatore.

33 Erogatori Classificazione degli erogatori: Breath Activated Inhaler (BAI) Come l'mdi, utilizza un gas propellente per l erogazione, che però è messo in azione dall inspirazione del paziente. Il paziente deve semplicemente rimuovere il tappo e inspirare; non è necessaria alcuna azione sull'inalatore. È utile per i pazienti con difficoltà di coordinazione o che hanno dimostrato una scarsa tecnica inalatoria con i dispositivi MDI.

34 erogatori Classificazione degli erogatori: Dry Powder Inhaler (DPI) Non utilizzano gas propellente L energia di erogazione è data dal flusso inspiratorio del paziente Devono essere preparati prima dell'inalazione (in genere premendo una ghiera o una rotella).

35 Spiromax: l erogatore Spiromax è un erogatore di polvere secca, quindi: E privo di propellente; Occorre energia per aspirare (flusso inspiratorio); Il contenuto è igroscopico;

36 Il nuovo inalatore ELLIPTA Presa d aria Boccaglio Coperchi o Contados i RCP Revinty 92/22 e 184/22

37 Il nuovo inalatore ELLIPTA APRIRE INALARE CHIUDERE Click La dose si carica al click dell apertura Se la dose non viene inalata viene automaticamente eliminata 30 dosi iniziali Il contadosi scala di una unità al click Primo avvertimento sotto le 10 dosi Al termine delle dosi tutta la finestrella diventa rossa RCP Revinty 92/22 e 184/22

38 L aderenza alla terapia farmacologica INALATORIA in Asma e in BPCO: I RISCHI DELLO SWITCH TRA EROGATORI

39 Il cambio dell erogatore senza una consulenza con il medico è associata al peggioramento del controllo dell asma M Thomas et al. BMC Pulmonary Medicine 2009 Scott Doyle et al. Primary Care Respiratory Journal (2010)

40 L. Laube, et al. Eur Respir J 2011 TERAPIA INALATORIA Sono disponibili diversi tipi di inalatore, ciascuno con diverse caratteristiche d uso Inalatori differenti richiedono una differente tecnica inalatoria Non tutti gli inalatori sono appropriati per tutti i pazienti Differenti inalatori richiedono vari livelli di abilità cognitive Difficoltà nell utilizzo di un inalatore possono rendere inefficace la terapia La scelta dell inalatore per uno specifico farmaco è determinata dall inalatore disponibile per quel farmaco e dalla capacità del paziente di utilizzare quell inalatore

41 Confronto prezzi associazioni ICS/LABA e LAMA/LABA ICS/LABA CORTICOSTEROIDE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE DOSAGGIO - FORMA DOSI PER ASMA BPCO PREZZO INALAZIONI FARM. CONFEZIONE DIE COSTO DIE FLUTICASONE FUROATO/ 92/22 - POLVERE 30 X X 49,51 1 O.D. 1,65 REVINTY - RELVAR VILANTEROLO 184/22 - POLVERE 30 X 49,51 1 O.D. 1,65 50/25 - SPRAY 120 X 37,10 2 B.I.D. 1,24 125/25 - SPRAY 120 X 51,98 2 B.I.D. 1,73 FLUTICASONE PROPIONATO/ 250/25 - SPRAY 120 X 70,14 2 B.I.D. 2,34 ALIFLUS -SERETIDE SALMETEROLO 100/50 - POLVERE 60 X 37,10 1 B.I.D. 1,24 250/50 - POLVERE 60 X 51,98 1 B.I.D. 1,73 500/50 - POLVERE 60 X X 68,03 1 B.I.D. 2,27 BECLOMETASONE/ FORMOTEROLO FOSTER - FORMODUAL- INUVER 100/6 - SPRAY 120 X 54, B.I.D. 1,80 FOSTER 100/6 - POLVERE 120 X 52, B.I.D. 1,75 SYMBICORT - ASSIEME - SINESTIC 160/4,5 POLVERE 120 X X 65, B.I.D. 2,19 BUDESONIDE/ FORMOTEROLO SYMBICORT - SINESTIC 320/9 POLVERE 60 X X 65, B.I.D. 2,19 SYMBICORT - ASSIEME 80/4,5 POLVERE 120 X 52, B.I.D. 1,73 50/5 - SPRAY 120 X 31,35 2 B.I.D. 1,05 FLUTICASONE PROPIONATO/ FLUTIFORMO - ABRIFF 125/5 - SPRAY 120 X 47,66 2 B.I.D. 1,59 FORMOTEROLO 250/10 - SPRAY 120 X 70,28 2 B.I.D. 2,34 FLUTICASONE PROPIONATO/ 250/50 - POLVERE 60 X 41,14 1 B.I.D. 1,37 ROLENIUM SALMETEROLO 500/50 - POLVERE 60 X X 53,87 1 B.I.D. 1,80 LAMA/LABA ANTICOLINERGICO A LUNGA DURATA D'AZIONE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE (NO FORMULAZIONI AEROSOL) PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE DOSAGGIO - FORMA DOSI PER ASMA BPCO PREZZO INALAZIONI FARM. CONFEZIONE DIE COSTO DIE UMECLIDINIO/ VILANTEROLO LAVENTAIR - ANORO 55/22 - POLVERE 30 X 62,56 1 O.D. 2,09 GLICOPIRRONIO/INDACATEROLO ULTIBRO - XOTERNA 43/85 - POLVERE 30 X 71,5 1 O.D. 2,38

42 Cosa sa il cittadino In Italia: Non ho MAI sentito parlare di BPCO 44% La BPCO è una malattia rara 40% La BPCO dura < di un anno 32% La BPCO non conduca a disabilità 61% Fonte:R.W Dal Negro et al J Health Science,2009;7(8):7-11

43 conclusioni

44 Conclusioni Le cause dell incremento dei costi della BPCO sono ben conosciute: Prevenzione inefficace Scarso controllo della malattia e delle riacutizzazioni Non sufficiente aderenza alle linee guida mondiali per il trattamento,diagnosi e prevenzione della malattia

45 GRAZIE PER L ATTENZIONE