La terapia dell Asma Bronchiale: Classificazione di gravità ed obiettivi di trattamento

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1 La terapia dell Asma Bronchiale: Classificazione di gravità ed obiettivi di trattamento Legnago Sala Riello AULSS maggio2011 Dott.G. Scarmagnan U.O.C. Pneumologia Legnago -VR-

2 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL ASMA NELL ADULTO 2010 PROGETTO LIBRA 2

3 Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci 2010 PROGETTO LIBRA 3

4 Il controllo dell asma L obiettivo principale del trattamento è ottenere il controllo dell asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell asma La rivalutazione periodica dell ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down 2010 PROGETTO LIBRA 4

5 Tempo necessario per ottenere Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 il controllo dell asma VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattivi tà Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS PROGETTO LIBRA 5

6 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell asma al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all interno dello step prescelto sulla base della gravità L adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell asma e prevede variazioni di trattamento tra step,sia in step-up che in step-down,o all interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici 2010 PROGETTO LIBRA 7

7 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all interno dello stesso step Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti Considerare l aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci 2010 PROGETTO LIBRA 9

8 Il controllo dell asma e il rischio futuro LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Necessità di farmaco al bisogno Nessuno Nessuna (<2/settimana) Qualche >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata Valutazione del Rischio Futuro La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali) GINA 06 Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell anno passato**, frequenti ricoveri presso l unità di terapia intensiva a causa dell asma, basso FEV1, esposizione al fumo di 2010 sigaretta, PROGETTO alte LIBRA dosi di farmaci PROGETTO LIBRA 10

9 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costoefficacia Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up 2010 PROGETTO LIBRA 11

10 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale,e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l asma è una malattia variabile: il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo 2010 PROGETTO LIBRA 12

11 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi: Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici L uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010) 2010 PROGETTO LIBRA 13

12 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Beclometasone dipropionato CFC Beclometasone Dipropionato HFA Budesonide Dose bassa Dose intermedia > > > Dose Alta > > > Flunisolide Fluticasone Propionato $ confronto basato sui dati di efficacia > > >2000 > Ciclesonide PROGETTO LIBRA 14

13 Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell asma e sono raccomandati per l asma persistente ad ogni livello di gravità: -Riducono la mortalità per asma -Prevengono le riacutizzazioni -Controllano i sintomi e l uso addizionale di farmaco d emergenza -Migliorano la funzione polmonare -Riducono l infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell asma 2010 PROGETTO LIBRA 15

14 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose Antileucotrieni * Cromoni Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Antileucotrieni Teofilline-LR Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 16

15 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave Persistente Sintomi Continui Attività fisica limitata Sintomi notturni Frequenti FEV 1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittent e < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2010 PROGETTO LIBRA 17

16 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Scegliere uno: CSI a bassa dose Antileucotrieni * Cromoni Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Antileucotrieni Teofilline-LR Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 18

17 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave Persistente Sintomi Continui Attività fisica limitata Sintomi notturni Frequenti FEV 1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittent e < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2010 PROGETTO LIBRA 19

18 Step 1 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Nessuno Altre opzioni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 agonisti a breve durata d azione q.o., in uso occasionale 2010 PROGETTO LIBRA 20

19 STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell espettorato, ossido nitrico esalato) e l iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stata sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dell efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B) 2010 PROGETTO LIBRA 21

20 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave Persistente Sintomi Continui Attività fisica limitata Sintomi notturni Frequenti FEV 1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittent e < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2010 PROGETTO LIBRA 22

21 Step 2 Scegliere uno: Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale PROGETTO LIBRA 23

22 STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) La somministrazione precoce (12 mesi dall esordio) di ICS nell asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) 2010 PROGETTO LIBRA 24

23 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave Persistente Sintomi Continui Attività fisica limitata Sintomi notturni Frequenti FEV 1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittent e < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2010 PROGETTO LIBRA 25

24 Step 3 Scegliere uno: Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori ( μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 26

25 Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell asma (A) Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) 2010 PROGETTO LIBRA 27

26 Step 3: Adulti E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno 2010 PROGETTO LIBRA 28

27 Step 3: Adulti L aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica 2010 PROGETTO LIBRA 29

28 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia STEP 4 Grave Persistente Sintomi Continui Attività fisica limitata Sintomi notturni Frequenti FEV 1 o PEF FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittent e < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2010 PROGETTO LIBRA 30

29 Step 4 Aggiunger e una o più: Farmaci antiasmatici raccomandati Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Step 4: Adulti Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 31

30 Step 4: Adulti La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009) L aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico 2010 PROGETTO LIBRA 32

31 Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale PROGETTO LIBRA 33 Step 5 Aggiungere in progressione: Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata d azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)

32 Step 5: Adulti Nell asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo L obiettivo è il miglior controllo possibile 2010 PROGETTO LIBRA 34

33 Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-ige (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE ( U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite L efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia 2010 PROGETTO LIBRA 35

34 Grazie per l attenzione