Patologie Ostruttive ASMA vs. BPCO Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

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1 Patologie Ostruttive ASMA vs. BPCO Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

2 Sommario Definizione Asma Epidemiologia Asma Diagnosi differenziale Asma - BPCO Gestione dell Asma Gestione delle esacerbazioni acute Asma Casi clinici

3 ASMA Obiettivo essenziale Nostro obiettivo essenziale é di esaminare: 1. Le modalità di loro diagnosi e classificazione di gravità: a. Spirometria e sintomatologia b. Ulteriore diagnostica 2. La gestione dell asma stabile 3. La gestione delle esacerbazioni acute GINA

4 ASMA BRONCHIALE Definizione L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da: ostruzione bronchiale intermittente o persistente solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, solitamente da iperreattività bronchiale.

5 ASMA - Prevalenza e Mortalità Holguin F, Chest 2005

6 Prevalenza dell ASMA in Italia Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011

7 Impatto dell ASMA I Paesi industrializzati spendono l 1-2% della spesa sanitaria totale per la cura dell asma. I Paesi in via di sviluppo stanno aumentando di anno in anno la spesa sanitaria per la cura dell asma GINA Update 2013

8 ASMA Fattori di rischio Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Genere Obesitá Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco attivo e passivo Inquinamento atmosferico indooroutdoor Infezioni delle vie respiratorie Infezioni parassitarie Fattori socio-economici Abitudini alimentari e uso di farmaci

9 Barnes PJ. 2008

10 ASMA Diagnosi clinica

11 Spirometria Interpretazione Indici Funzionali OSTRUZIONE RESTRIZIONE FEV1/FVC% (v.n. 70%) FEV1 Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo (v.n. 80%) FVC Capacità Vitale Forzata (v.n. 80%) Diminuito <70% Normale (1) o Diminuito più della FVC (2-3-4) Normale o Diminuita (air-trapping) Normale Diminuito in modo proporzionale alla FVC Diminuita

12 Spirometria e test di broncodilatazione

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14 ASMA Diagnosi Anamnesi personale, familiare e sintomi: dispnea sibilante accessionale, tosse notturna Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifica PEF e diario sintomi Prove allergologiche per identificare i fattori scatenanti

15 IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 70 ΔFEV 1 % ΔFEV 1 % Dose (µg di metacolina) soggetto normale Dose (µg di metacolina) soggetto con asma 2010 PROGETTO LIBRA

16 PEF (L/min) Monitoraggio del PEF 800 PEF piú alto (700) PEF piú basso (500) Giorni Mattina PEF Sera PEF Δ max-min/migliore: 200/700 = 29% Soglia di significativitá (Δ): 20% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

17 Diagnosi di ASMA bronchiale APR e Sintomi: tosse, sibili, dispnea accessiinale, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Diario PEF no Test di broncostimolazione - Metacolina - Sforzo fisico no Sindrome ostruttiva? sì sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale asp.? sì sì Test di reversibilità Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Reversibilitá? no sì Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma 2010 PROGETTO LIBRA 17

18 DD BPCO ASMA (1) Caratteristiche cliniche BPCO Asma Fumatore o ex-fumatore Quasi tutti Possibile Sintomi ad etá < 35 Raro Frequente Tosse cronica produttiva Comune Non comune Dispnea Risvegli notturni con dispnea e sibilo Significativi sintomi diurni o variabilitá day to day dei sintomi Persistente e progressiva Non comuni Non comuni Variabile day to day Comuni Comuni NICE Guidelines - COPD

19 DD ASTHMA und COPD (2)

20 DD BPCO - ASMA (3) Se esiste residua incertezza diagnostica, vanno usati i seguenti reperti per identificare l asma: - FEV 1 e FEV 1 /FVC ritornano a valori normali con terapia farmacologica, in particolare corticosteroidea - Una forte risposta del FEV 1 (>400ml) ai bronchodilatatori o a 30mg/die Prednisolone per 2 settimane - Misurazioni seriali del peak expiratory flow (PEF) dimostranti una significativa (>20%) variabilitá day-to-day Incertezza diagnostica residua? indagini piú dettagliate! NICE Guidelines - COPD

21 Sindrome da Overlap Bleecker, Chest 2004;126:93S-95S

22 ASMA e ostruzione non reversibile

23 ASMA - Classificazione di Gravità

24 ASMA Classificazione di Gravità NB La gravità dell asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica; In rapporto alla variabilità della storia naturale dell asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente 2010 GINA

25 ASMA Controllo clinico Il controllo dell asma e definito da: Assenza (< 2/settimana) di sintomi giornalieri Nessuna limitazione alle attività quotidiane, compreso l esercizio fisico Assenza di sintomi notturno o di risvegli a causa dell asma Nessun (< 2/settimana) ricorso a farmaci di emergenza Funzione polmonare normale o vicino alla norma Nessun episodio di riacutizzazione 2012 GINA

26 Asma bronchiale Test allergometrici

27 Associazione tra ASMA e patologie infiammatorie del naso

28 Trattamento dell asma

29 Riacutizzazioni di BPCO

30 Riacutizzazioni di BPCO

31 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni β 2 -agonisti a breve azione al bisogno -Anti-leucotrieni (asma indotto dallo sforzo) Scegliere una : CSI a bassa dose (<500ug BDP o equivalenti) o -Antileucotrieni * o -Cromoni Scegliere una: CSI a bassa dose + LABA o CSI a bassa dose + Antileucotrieni * o CSI a dose medio-alta (> ug) Aggiungere 1 o più controllers: CSI a media/alta dose + LABA + Antileucotrieni o Teofilline-LR Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni Teofilline-LR CS orali Anti-IgE (Omalizumab) ** β 2 -agonisti a breve azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strategia SMART 2010 PROGETTO LIBRA 31

32 ASMA Obiettivi del trattamento L obiettivo principale del trattamento è ottenere il controllo dell asma che porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni La rivalutazione periodica dell ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

33 ASMA - Trattamento La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni (solitamente step 2 o 3) È consigliato un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica L adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in stepdown)

34 Asma Controllo clinico Il controllo dell asma e definito da: Assenza (< 2/settimana) di sintomi giornalieri Nessuna limitazione alle attività quotidiane, compreso l esercizio fisico Assenza di sintomi notturno o di risvegli a causa dell asma Nessun (< 2/settimana) ricorso a farmaci di emergenza Funzione polmonare normale o vicino alla norma Nessun episodio di riacutizzazione 2012 GINA

35 Levels of Asthma Control Characteristic Controlled (All of the following) Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms None (<2/ week) >2/ week Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for reliever treatment None None None (<2/ week) Any Any >2/ week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Lung function (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% predicted or personal best (if known) on any day Exacerbation None One or more / year 1 in any week

36 Step down - Step up Controllato LIVELLO AZIONE Continua o step-down Parzialmente controllato Non controllato Riacutizzazione Valutare lo step-up in base a considerazioni di costoefficacia Step-up fino a controllo Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up 2010 PROGETTO LIBRA

37 ASMA - Step-up L assenza di controllo dell asma a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all interno e tra le classi di gravità Nei pazienti con asma persistente lieve e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata per periodi di 7-14 gg. sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria

38 ASMA - Step-down L ottenuto controllo dell asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) permette la riduzione del livello di terapia, tra le classi di gravità Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI La terapia regolare può essere interrotta se l asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo

39 INCREASE REDUCE LEVEL OF CONTROL controlled partly controlled uncontrolled TREATMENT ACTION maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled exacerbation treat as exacerbation REDUCE STEP 1 STEP 2 TREATMENT STEPS STEP 3 STEP 4 INCREASE STEP 5

40 ASMA Riacutizzazioni Valutazione di gravità Criteri: Lieve Moderata - Grave Dispnea: Camminare Parlare - A riposo Eloquio: Discorsi - Frasi Parole Stato di coscienza: Normale Agitato Sonnolento FR: Normale Aumentata - >30/min FC: < >120 Bradicardia PEF % teorico dopo brcdil.: > <60 SpO2 in a.a.: >95% % - <90%

41 ASMA Trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Deve esserci l opportunità di una rivalutazione e quindi di una variazione della terapia

42 ASMA Trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate (senza I.R.A.) Valutazione iniziale Anamnesi, E.O. (eloquio, FC, FR), PEF o FEV1, SpO2 Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo persistente Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale 2010 PROGETTO LIBRA

43 ASMA Trattamento delle riacutizzazioni gravi (con I.R.A.) Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, SpO2, PEF o FEV1 Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O2 2 se necessario o2 Risposta incompleta Insufficienza respiratoria Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Dimissione Ricovero Ricovero in H UTIR o Unità di Terapia Intensiva

44 Patologie Ostruttive ASMA vs. BPCO Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

45 Asma - Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Glucocorticosteroidi inalatori ß2-agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Anti-IgE (Omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici L uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)