PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE

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1 Direttore: Prof. L.M. Fabbri Progetto PnemoWeb E-medicine per la formazione e la gestione di Asma e BPCO PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 17 gennaio 2004

2 G IN lobal itiative for A Sthma 2002 Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2003

3 GINA Workshop Report Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A B C D Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato Trials non randomizzati Studi osservazionali Comitati di esperti

4 Obiettivi generali del Programma GINA Aumentare la consapevolezza che l asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

5 DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche. Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale rimodellamento delle vie aeree

6 Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

7 25 DIAGNOSI CLINICA DI ASMA Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA

8 ANAMNESI 1) IDENTIFICARE I SINTOMI: TOSSE RESPIRO SIBILANTE DISPNEA COSTRIZIONE TORACICA 2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI: PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI ESORDIO, DURATA, FREQUENZA ESAME OBIETTIVO NEGATIVO SIBILI TELESPIRATORI (PUO ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) BRONCOSPASMO SERRATO

9 Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d azione ( Bye e coll. 1992; Li e O Connel,1996 ) L ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : VEMS VEMS/CVF La REVERSIBILITA è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d azione( ATS,1991 )

10 Curva flusso-volume. V Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree V V I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

11 Test di reversibilità. V Valutazione della reversibilità dell ostruzione V PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE. Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.

12 INDAGINI SUPPLEMENTARI Curve flusso-volume in- espiratorie Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) Radiografia del torace Test allergologici Valutazione ORL Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

13 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

14

15 Classificazione della Severità dell Asma LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l attività > 1 volta a settimana,, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici,, PEF normali tra le crisi Sintomi Notturni Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV 1 o PEF 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilità < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

16 Obiettivi del trattamento Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri Minimo (idealmente assente) utilizzo di β 2 - agonisti Nessuna limitazione all attività fisica Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% Idealmente PEF nella norma Minimi effetti collaterali da farmaci Prevenire o ridurre il rimodellamento

17 Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell asma L educazione del paziente si basa sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L obiettivo è l autogestione guidata dare al paziente la capacità di controllare la propria asma Gli interventi più articolati per l ottimizzazione del controllo dell asma, compresi i piani d azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (evidenza A)

18 Terapia farmacologica TERAPIA DI FONDO (soprattutto anti-infiammatori) TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori rapidi) *Controllo dell asma

19 Terapia farmacologica Farmaci di fondo (controller): Glucocorticosteroidi inalatori Glucocorticosteroidi sistemici Cromoni Metilxantine β 2 -agonisti inalatori a lunga durata d azione Antileucotrieni

20 Terapia farmacologica Farmaci sintomatici (reliever): β 2 -agonisti inalatori a rapida durata d azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine

21 Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell Asma a Lungo Termine nell Adulto E raccomandato un approccio farmacologico a gradini Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci Poiché l efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato

22 Approccio a Gradini della Terapia dell Asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Grado di severità dell asma Trattamento corrente Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento Considerazioni economiche Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione

23 Approccio a Gradini della Terapia dell Asma nell Adulto Obiettivo: Controllo dell Asma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile Controller: Nessuno LIVELLO 1: Intermittente Reliever: Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano LIVELLO 2: Lieve Persistente Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano β 2 -agonista inalatorio a lunga durata d azione quotidiano β 2 -agonisti inalatori rapidi LIVELLO 3: Moderato Persistente Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano β 2 -agonista inalatorio quotidiano plus (if needed) -Teofillina-SR - Antileucotrieni -β 2 - agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali LIVELLO 4: Severo Persistente Quando l asma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio LIVELLO in discesa Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.

24 TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE MONITORAGGIO CONTINUO STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la compliance presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l asma non è sotto controllo

25 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 1 Severità Livello 1: Intermittente Farmaci di Fondo Quotidiani Nessuno Altre opzioni (in base ai costi) Nessuno Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

26 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 2 Severità Livello 2: Lieve Persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 µg BDP or equivalenti) (Evidenza A) anche in singola dose/die Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio Cromoni Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

27 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 3 Severità Livello 3: Moderato persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus β 2 - agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) Altre Opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus antileucotrienici, oppure Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus teofillina a lento rilascio oppure Glucocorticosteroidi inalatori ad alte dosi (> 1000 µg g BDP or equivalenti) Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

28 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 4 Severità Livello 4 grave persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg g BDP o equivalenti) plus β 2 - agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) plus uno o più dei seguenti,, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali Altre opzioni Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

29 Immunoterapia Allergene-Specifica Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio Confermata l efficacia nell asma (Evidenza A) Indicata nei pazienti con asma allergica da lieve a moderata spt quando associata a rinite Non è un trattamento di seconda scelta dopo la prevenzione ambientale e la terapia farmacologica L immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto

30 Gestione delle Riacutizzazioni Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende: 1. Uno schema scritto di intervento per regolare l autogestione della riacutizzazione da parte del paziente 2. Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF) 3. Adeguata intensificazione della terapia 4. Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa 5. Immediata comunicazione tra paziente e medico I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )

31 Gravità della sintomatologia Uso di farmaci reliever Soglia di riacutizz. che richiede trattamento Asma non controllato (scarsa aderenza al trattamento) Asma ben controllato (adeguata aderenza alla terapia di mantenimento) Periodi di riacutizzazione Tempo 2/2/2004

32 Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni Anamnesi, esame obiettivo PEF <80% predetto o miglior personale oppure > 70% se no risposta a β 2 -short Inizio terapia β 2 -agonisti short >3 trattam. in 1 h Buona risposta (episodio lieve) Se PEF >80% Risposta a β 2 -ag. per 4 h continuare β 2 -agonisti ogni 3-4 h per h Contattare il medico per follow up Risposta incompleta (episodio moderato) Se PEF 60-80% glucocorticoster. orali anticolinergici inalatori proseguire β 2 -agonisti consultare medico Contattare il medico urgentemente Risposta scarsa (episodio grave) Se PEF <60% glucocorticort. orali ripetere β 2 -agonisti anticolinergico inalatori P.S. Dipartimento d emergenza

33 Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma Pazienti con storia d intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma Pazienti con ricoveri per asma Pazienti in terapia con 3 o più farmaci antiasmatici Pazienti non in terapia con steroidi inalatori Pazienti dipendenti dai β 2 -agonisti Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali

34 Direttore: Prof. L.M. Fabbri CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003

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