Asma Bronchiale Polmoniti Fibrosi Cistica Bronchiolite

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1 Anno Accademico Lezioni di Pediatria Generale e Specialistica Prof AF Capristo; Prof F Decimo; Prof M Miraglia del Giudice; Dott C Capristo; Dott.ssa N Maiello; Dott. R Amelio Asma Bronchiale Polmoniti Fibrosi Cistica Bronchiolite

2 LA DEFINIZIONE DI ASMA

3 Asma bronchiale: definizione L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

4 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

5 Asma bronchiale: definizione La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

6 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL ASMA

7 Epidemiologia dell asma L asma è una delle patologie più diffuse al mondo L asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

8 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12,

9 Distribuzione geografica della prevalenza dell asma in atto - ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9:

10 Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi d asma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) 7 6 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) Prevalenza (95%CI) FE PV SAS TO UD VR PI SS SR de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) * p<0.001 MEDITERRANEA 4.2 ( )

11 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) Maschi Femmine 20 % Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita 6-7 anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 Asma nella vita

12 Epidemiologia dell asma (dati attuali) Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini Negli ultimi anni il trend dell asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico) Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

13 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) { { { { { { { { Prevalenza (%)

14 Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Maschi % 30 % Sibili Asma Sibili Asma PD: PD: <25 aa aa >65 aa * * * * Maschi % % 30 Sibili Asma Sibili Asma <25 aa aa >65 aa PD: Femmine Sibili Asma Sibili Asma Femmine PD: Sibili Asma Sibili Asma PI: PI: PI: PI: * All indagine PD non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999 <25 aa aa >65 aa <25 aa aa >65 aa

15 EPIDEMIOLOGIA DELL ASMA (Dati attuali) Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili ( Saturation : massimo effetto del cambiamento dell esposizione ambientale negli individui suscettibili)

16 Media episodi settimanali per persone in un periodo di quattro settimane A Frequenza Trend quadratico 0 J 1989 J 1990 J 1991 J 1992 J 1993 J 1994 J 1995 J 1996 J 1997 J 1998 Fleming et al, Thorax 2000

17 Trends temporali di prevalenza dell asma nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia) Asma % Bambini di 6-9 anni Bambini di anni Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

18 Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/ /2000 Prevalenza (95% CI) Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232

19 Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell uso attuale di farmaci nello studio ECRHS * p = ** p<0.001 Diagnosi di asma ** Cura attuale * ** Attacco di asma Risveglio con respiro corto Sibili in corso di raffreddore Risveglio con oppressione toracica Cambiamento netto (%) -2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Chinn et al;thorax 2004

20 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma L attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

21 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Perdita attività 22% Esami 8% Visite in PS 2% Ospedalizazione 8% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Fonte: ISAYA

22 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia

23 Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi 42% Nessuna visita 23% Visita dal MMG 35% con spirometria 7.8% pronto soccorso 2.5% ricovero in ospedale Visita dallo specialista 35% Fonte ISAYA

24 Spesa per farmaci respiratori in Italia milioni Anno Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

25 Epidemiologia dell asma Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti MINORI COSTI PER: Interventi d emergenza Ospedalizzazione Giornate lavorative perse Attività persa

26 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

27 Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l individuo all asma Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

28 Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesità (?) Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

29 ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Sintomi GENOTIPO FENOTIPO = + IgE totali Iperreattività bronchiale Funzione respiratoria Eosinofili? IgE specifiche + prove cutanee????? Allergeni Inquinanti atmosferici Infezioni AMBIENTE Esercizio fisico Obesità e fattori alimentari

30 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

31 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell asma

32 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l asma è di più difficile controllo Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

33 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l ITS intrapresa precocemente può prevenire l asma

34 Rinite - Sinusite Stimolazione allergenica nasale Eosinofili IL- 5 Basofili Degranulazione mastocitaria Perdita della funzione filtrante Allergene Citochine Gocciolamento retronasale Riflesso naso- bronchi Precursori Infezione virale Midollo osseo Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale

35 Possibili fattori protettivi verso l insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

36 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA

37 Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

38 Allergene Macrofago/ Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Neutrofilo Tappo mucoso Attivazione nervosa Desquamazione epiteliale Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Iperplasia Ipersecrezione di muco Vasodilatazione Angiogenesi Edema Fibroblasto Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Muscolo liscio delle vie aeree Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Fisiopatologia dell asma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10: Sottomucosa

39 Patogenesi dell Asma

40 Cause di iperreattività bronchiale Genetiche Ambientali Infiammatorie Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Iperreattività transitoria Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Strutturali Variazioni strutturali Iperreattività permanente Induttori Stimoli (Allergeni, virus) (Esercizio, aria fredda) Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Modificata da Chest 2003;123:411

41 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO 1. Contrazione 2. Rilasciamento STRUTTURA 1. Proliferazione 2. Ipertrofia 3. Trasformazione SECREZIONE 1. Mediatori 2. Citochine 3. Chemochine 4. Fattori di crescita

42 Infiammazione e Remodelling

43 Meccanismi dell iperreattività bronchiale

44 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale Ispessimento della membrana basale reticolare Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole della sottomucosa e delle cellule mucipare caliciformi Angiogenesi e vasodilatazione Desquamazione dell epitelio Tappi di muco nel lume bronchiale Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4 +, mastociti e neutrofili

45 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale

46 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale

47 LA DIAGNOSI, LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL ASMA

48 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

49 Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità

50 Diagnosi di asma: spirometria La spirometria è cruciale per identificare l ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l andamento della malattia. La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eno) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

51 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

52 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l ostruzione sulla base del FEV1/VC <5 percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). L impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Potenzialmente sottodiagnosticati L uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati

53 Diagnosi di asma nell adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

54 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

55 Diagnosi di asma nell adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

56 IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 70 ΔFEV 1 % ΔFEV 1 % 60 PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg 50 PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

57 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

58 Diagnosi di asma nell adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della D L co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l infiammazione

59 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell asma FE NO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

60 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

61 Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell asma professionale o dell asma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rinosinusite

62 Monitoraggio della gravità dell asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Controllo periodico - Valutazione della gravità dell ostruzione - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare l uso di un sistema a zone per l autogestione dell asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

63 Un indice semplice di variazione del PEF 800 PEF piú alto (670) 700 PEF (L/min) PEF piú basso alla mattina (570) Mattina PEF Sera PEF Giorni PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

64 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

65 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dell asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

66 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento: Asma intermittente L asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora l intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.

67 Programma di Trattamento dell Asma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

68 Controllo dell Asma Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dell asma deve essere considerato nel giudizio di gravità dell asma. Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale della malattia.

69 Programma di Trattamento dell Asma in 6 parti Controllo dell Asma L obiettivo principale del trattamento è ottenere il buon controllo dell asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente La rivalutazione periodica dell ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

70 Il controllo dell asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Necessità di farmaco al bisogno Nessuno Nessuna (<2/settimana) Qualche >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA 06

71 Il controllo dell asma VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT):http// Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http// 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi

72 Tempo necessario per ottenere il controllo dell asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattività Woolcock. ERS 2000 Giorni Settimane Mesi Anni

73 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

74 Prevenzione dell asma La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l aggravamento dell asma (B)

75 Prevenzione dell asma La prevenzione terziaria si attua riducendo l esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l educazione dei pazienti (C)

76 Prevenzione dell asma Nell asma professionale, l allontanamento dall agente responsabile dell asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla guarigione dell asma, mentre la persistenza dell esposizione professionale è causa di aggravamento dell asma (A) Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dell asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B)

77 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL ASMA NELL ADULTO

78 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all interno dello step prescelto sulla base della gravità L adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

79 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell asma Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3

80 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto La revisione del trattamento nel paziente già trattato dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all interno dello stesso step

81 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazion e Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costoefficacia Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up

82 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Aggiustamento terapeutico Se l asma non è controllato con l attuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente. Se l asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto). Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo.