Il subacqueo con problemi respiratori: immergersi in sicurezza. G. Fiorenzano, F.P.R. Cava de Tirreni

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1 Il subacqueo con problemi respiratori: immergersi in sicurezza G. Fiorenzano, F.P.R. Cava de Tirreni

2 Immersione e malattie respiratorie Clin. Chest. Med. 2005; 26: La capacità d esercizio in immersione dipende dalla capacità ventilatoria per > work of breathing e > densità dei gas L uptake e l eliminazione dei gas inerti dipendono da ventilazione, scambio gassoso e perfusione polmonare I polmoni sono soggetti a rapidi cambi di pressione e quindi a rischio di barotrauma Qualsiasi condizione che favorisca fenomeni di air trapping può costituire un fattore di rischio

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5 BTS guidelines on respiratory fitness for diving. Thorax 2003; 58: Valutazione Anamnesi, con particolare attenzione ai sintomi respiratori, pregresse malattie polmonari, anche infantili, pregressi traumi toracici o pnx (B) Si raccomanda l esame fisico dell apparato respiratorio (B) Raccomandazioni specifiche Le bolle o cisti polmonari aumentano il rischio di barotrauma e sono controindicazioni all immersione (B)

6 BTS guidelines on respiratory fitness for diving. Thorax 2003; 58: 3 13.

7 BTS guidelines on respiratory fitness for diving. Thorax 2003; 58: Un pregresso pnx spontaneo è una controindicazione assoluta all immersione se non trattato con pleurectomia chirurgica bilaterale e con normali PFR e TC del torace dopo chirurgia Questo per l elevato rischio di recidiva

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9 BTS guidelines on respiratory fitness for diving. Thorax 2003; 58: La radiografia del torace non è indicata routinariamente in soggetti con anamnesi ed esame fisico negativo (C) Il radiogramma è indicato per immersioni professionali o dati clinico-anamnestici di malattie respiratorie (C) La TC del torace ha una sensibilità superiore al radiogramma standard e può essere utile in casi specifici (C)

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11 Definizione della BPCO La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

12 Storia naturale della malattia Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

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15 Classificazione spirometrica(*) di gravità STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

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19 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

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21 Van Schoor J. Et al., Eur. Respir. J. 2000; 16: Iperreattività bronchiale da stimoli fisici Esercizio Aerosol di soluzioni ipertoniche Aerosol di acqua distillata Iperventilazione isocapnica

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23 Asma e immersione Possibili fattori scatenanti (aria fredda, sforzo, iperventilazione) Fattori psicologici (emersione rapida in caso di crisi) Possibilità di barotrauma e/o malattia da decompressione

24 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

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26 Weiss et al., Chest 1995; 107: Cerebral Air Embolism in Asthmatic Scuba Divers in a Swimming Pool 2 casi verificatisi in giovani donne che avevano negato una storia di asma

27 Asma e immersione Controindicazione per asma in fase attiva Controindicazione per asma scatenata da sforzo, freddo o emozioni Possibile per asma allergico al di fuori dell esposizione e con PFR normali Controindicazione assoluta per immersioni professionali o militari

28 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l ostruzione sulla base del FEV1/VC <5 percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). L impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Potenzialmente sottodiagnosticati L uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati

29 Diagnosi di asma nell adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

30 Pollinosi ed immersione D Amato G, et al. Pollen asthma in the deep. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 710 Astarita C, et al. Pollen trapped in a scuba tank: a potential hazard for allergic divers. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 166-7

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32 Prevalenza dell asma in una popolazione di subacquei Neuman USA 10 % BSAC UK 4 SPUMS AU 4 DAN USA 5.3 Bove USA hai mai avuto asma? 8.3 hai attualmente asma? 3.3 attualmente ti immergi con asma? 2.6

33 Asthma in 696 Randomly Selected DAN Members and in 3,359 Cases of DCI in the DAN Database Condition Random DAN Members (%) DCI II (%) AGE (%) Asthma Current asthma Odds Ratio AGE (95%) ( ) ( ) he estimate of the risk does not reach statistical significance

34 Rischio di DCI nei subacquei sportivi NON c è evidenza di un maggior rischio di DCI nell asmatico che si immerge E corretto affermare NON c è rischio di DCI nell asmatico che si immerge Non è corretto

35 Smith and Pell, BMJ 2003;327: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Non esiste alcun trial randomizzato controllato

36 Smith and Pell, BMJ 2003;327: Nel 1972 una hostess, il cui aereo era esploso in volo per una bomba a 10 mila metri di altezza sulla Cecoslovacchia, ha perso conoscenza per 3 giorni e riportato alcune fratture, da cui è perfettamente guarita La mortalità non è 100 % senza paracadute

37 Smith and Pell, BMJ 2003;327: Molte descrizioni di lesioni gravi o casi mortali dopo atterraggio con paracadute La mortalità non è 0 % con il paracadute

38 Smith and Pell, BMJ 2003;327: NESSUNA EVIDENZA CHE L USO DEL PARACADUTE PREVENGA LA MORTE L uso del paracadute si basa solo su studi osservazionali

39 Smith and Pell, BMJ 2003;327: Per dimostrare ( evidencebased ) che l uso del paracadute previene la morte occorre uno studio in doppio cieco

40 Smith and Pell, BMJ 2003;327: Paracadute funzionante Paracadute NON funzionante LANCIO DA 10 MILA METRI sopravvissuti PER ELIMINARE BIAS DOVUTI A DIFFERENZE DI SELEZIONE NUOVO LANCIO DA 10 MILA METRI

41 Tetzlaff K, Muth CM. Demographics and Respiratory Illness Prevalence of Sport Scuba Divers. Int. J. Sports Med. 2005; 26: Questionario compilato da 226 maschi e 96 femmine 64 (19 %) con malattie respiratorie o dispnea 33 (10,2 %) con asma attuale o pregressa 43 (13,4 %) pollinosi senza asma o sintomi respiratori 3 soggetti con pregressa TB, sarcoidosi, TEP 2 casi con recente diagnosi di sarcoidosi e pnx Non vengono segnalati casi di significativi incidenti da immersione Gli Autori concludono che esiste una significativa popolazione che necessita di indicazioni specialistiche per la prevenzione del rischio

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43 Grazie per l attenzione e buone immersioni a tutti!!!

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