Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica

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1 LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL APPARATO DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso lorenzo.corbetta@unifi.it it Firenze

2 LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL APPARATO DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO learning.med.unifi.it/didonline/anno IV/spec medchiriii/malattieappresp/default.htmhtm P f L C b tt Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

3 LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL APPARATO DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Master Pneumologia Interventistica: interventistica.it Linee Guida Asma BPCO Rinite Mobile medicine Progetto educazionale Asma/BPCO Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Tel Firenze

4 interventistica.it p// p

5 21 maggio 2010 Villa La Quiete

6 LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL APPARATO DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Esami funzionali esemplificativi Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

7 LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELL APPARATO DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Video COPD Flash Video Spirometria Prove pratiche spirometria Prof. Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it Firenze

8 Prove di funzionalità respiratoria: Principali indicazioni Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati) Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari) Valutazione del rischio preoperatorio Valutazione del grado di invalidità a fini g assicurativi

9 Test di funzionalità respiratoria La Ventilazione: Prove di Funzionalità Ventilatoria Volumi polmonari statici Volumi polmonari dinamici Test di espirazione forzata Picco di flusso espiratorio Test di reversibilità Test di iperreattività bronchiale Test di performance dei muscoli respiratori

10 Prove di funzionalità respiratoria: Principali controindicazioni Emottisi PNX Recente intervento addominale/toracico Trauma toracico Recente intervento agli occhi IMA (entro tre mesi) o angina instabile Aneurisma toracico

11 I test tdi funzionalità respiratoria i

12 Esecuzione della manovra di espirazione forzata Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile Si fa eseguire un inspirazione profonda seguita da una breve apnea Seguita da un espirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi E necessario Talvolta con gli ripetere il test spirometri i portatili tili va fino ad eseguita solo la ottenere 3 manovra espiratoria prove per cui il paziente si accettabili e collega solo alla fine riproducibili dell inspirazione

13 Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici Parametri e tracciato spirometrico V VEMS CVF Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF % 1 sec t

14 Spirometria lenta Parametri e tracciato spirometrico CV VC VRI VRE Volume Corrente (VC): volume d aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un inspirazione massimale.

15 Volumi polmonari statici V CV VRI VC VRE VR CFR CPT t Volume Corrente (VC): volume d aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo. Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria i (VRE): volume d aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un inspirazione massimale. Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d aria daria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla. Volume Residuo (VR): volume d aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale. Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d aria contenuta nel polmone all apice di una inspirazione massimale.

16 Spirometria: normale e deficit ostruttivo CurvaVolume / Tempo 0 Litri Deficit ostruttivo 4 5 NORMALE FVC FVC secondi

17 Curva flusso volume Curva flusso volume normale. V E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente V Nella fase espiratoria i la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)

18 Approccio alla lettura del referto spirometrico Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare l eventuale l ostruzione Guardare la forma della curva flusso/ volume Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione

19 Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF postbroncodilatatore è inferiore a 0.7. Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità. Nota: l impiego della CVF può indurre una sottostima dell ostruzione; l uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

20 Classificazione spirometrica di gravità della BPCO GOLD - ATS/ERS VEMS/CVF < 70% STADIO 1: VEMS > 80% predetto STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 4: VEMS <30% predetto I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2. B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23:

21 Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I. In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.

22 Curva flusso volume patologica. V Normale Deficit restrittivo Deficit ostruttivo Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l alto della curva espiratoria (freccia) Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di V ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree

23 Test di espirazione forzata Interpretazione Indici Funzionali Insufficienza Insufficienza ventilatoria ventilatoria di tipo restrittivo di tipo ostruttivo CVF Capacità Vitale Forzata VEMS Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo Rapporto VEMS/CVF % Diminuita Diminuito in modo proporzionale alla CVF Normale Normale o diminuitaita Diminuito i it più della CVF Diminuito

24 Volumi polmonari statici Interpretazione Indici Funzionali VR Volume Residuo CPT Capacità Polmonare Totale Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Diminuito Diminuito in modo proporzionale alla VR Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Aumentato Normale o lievemente aumentato Rapporto VR/CPT % Normale Aumentato

25 Interpretazione Insufficienza ventilatoria di tipo OSTRUTTIVO Asma BPCO Bronchiectasie i di tipo RESTRITTIVO Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare

26 Prove di funzionalità respiratoria: controllodi qualità L attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri: La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali; La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall operatore operatore.

27 CRITERI DI ACCETTABILITA Inizio espirazione senza esitazioni CONTROLLO DI QUALITA Volume estrapolato < 5% dell CVF o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)* Adeguato tempo di Espirazione > 6 secondi espirazione (Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi) Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec ) Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3):

28 Controllo di qualità Curve Flusso/volume scorrette Partenza lenta dell espirazione Arresto espirazione prima di 6 Tosse Chiusura della glottide

29 Esempio di interpretazione di spirometria n. 1 NORMALE

30 Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a SINDROME OSTRUTTIVA

31 Test di broncodilatazione o reversibilità Si effettua in soggetti: in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un farmaco broncodilatatore b 2 -agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo minuti

32 Test di broncodilatazione o reversibilità. V Valutazione della reversibilità dell ostruzione Dopo 20 dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell Asma bronchiale) 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% delteoricoe e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (tipico della BPCO parzialmente reversibile) parzialmente reversibile) V 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile) Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144:

33 Test di broncodilatazione o reversibilità Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI. ne Espirazio La CI in tali pazienti è l INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. Flusso ne E un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione. nspirazion In Volume Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):

34 Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b OSTRUZIONE BRONCHIALE OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE

35 Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up Referti spirometrici

36 Caso 1: Dati generali Iniziali: S. G. Età: 70 aa Sesso: Maschio Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni) Patologie: Diabete di tipo II

37 Caso 1: S.G., maschio, 70 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

38 Caso 1: S.G., maschio, 70 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume MIS. % POST. D%2/1 PIKO 1 TEOR. BD FVC FEV ,36 FEV1/ FVC RV TLC

39 INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

40 Caso 2: Dati generali Iniziali: S. R. Età: 45 aa Sesso: Femmina Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni) Patologie: Non riferite

41 Caso 2: S.R., femmina, 45 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

42 Caso 2: S.R., femmina, 45 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume FVC MIS. % TEOR POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FEV ,94 FEV1 /FVC RV TLC

43 INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

44 Caso 3: Dati generali Iniziali: P. D. Età: 49 aa Sesso: Maschio Pack/year: 37,5 Patologie: Allergia a graminacee

45 Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

46 Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume MIS. % TEOR. FVC POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FEV ,40 FEV1 /FVC RV TLC

47 Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Conclusioni INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla somministrazione del broncodilatatore

48 Caso 4: Dati generali Iniziali: B.M. Eta : 52 aa Sesso: Maschio Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die) Patologie: Non riferite it

49 Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

50 Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC FEV ,63 FEV1/ FVC RV TLC

51 Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Conclusioni INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato, reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

52 Caso 5: Dati generali Iniziali: B.O. Eta : 58 aa Sesso: Maschio Pack/year: 16,0 Patologie: Non riferite it

53 Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

54 Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC FEV ,52 FEV1/ FVC RV TLC

55 Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Conclusioni INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo restrittivo

56 Caso 6: Dati generali Iniziali: A. B. Eta : 64 aa Sesso: Femmina Pack/year: 55,0 Patologie: Bronchite cronica

57 Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

58 Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume MIS. % TEOR. POST. BD D % 2/1 PIKO 1 FVC FEV ,36 FEV1/ FVC RV TLC

59 Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Conclusioni INTERPRETAZIONE Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo con aumento del volume residuo

60 COPDflash

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62 Pulsossimetria E una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dell ossigenazione del sangue o meglio dell emoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato i sul dito del paziente

63 Pulsossimetria Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue. Il valore normale è superiore al 95%

64 Pulsossimetria Lo screening di dei pazienti attraverso il saturimetro t (pulsossimetro) permette di selezionare i pazienti da sottoporre a emogasanalisi arteriosa che e raccomandata in quelli che presentano una saturazione percentuale dell ossigeno (SaO 2 ) <92%. Risulta molto utile nel cronico in ambulatorio e a domicilio del paziente per una rapida valutazione dello stato di ossigenazione, soprattutto nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare a lungotermine.

65 Pulsossimetria Un altra applicazione importante e il monitoraggio del paziente sia in fase diagnostica, come nel caso della sindrome delle apnee del sonno sia nel paziente critico in corso di ossigenoterapia o ventiloterapia per segnalare eventuali alterazioni degli scambi gassosi e per regolare i flussi di O 2 ei parametri di ventilazione.

66 Pulsossimetria Attenzione: Un valore normale di SaO 2 non esclude la presenza di una patologia respiratoria che va indagata con esami funzionali respiratori. Il saturimetro non fornisce informazioni circa la pressione parziale della CO 2 per cui se si sospetta la presenza di ipercapnia con acidosi respiratoria e raccomandabile eseguire sempre l emogasanalisi arteriosa.

67 Emogasanalisi arteriosa Valori normali: ph: PaO 2 : > 80 mmhg PaCO 2 : mmhg HCO3-: mmol/l

68 Emogasanalisi arteriosa L emogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce dati essenziali sull efficienza globale della funzione respiratoria e rappresenta l esame principale nella valutazione dell efficacia del trattamento.

69 Emogasanalisi arteriosa Fornisce informazioni su: scambi gassosi polmonari misurando la PaO 2. Deve essere sempre messa in relazione alla FiO 2 (concentrazione dell O 2 nell aria inspirata) ventilazione alveolare, misurando la PaCO 2 equilibrio acido-base misurando anche il ph e, per via indiretta, i bicarbonati e l eccesso di base.