Test di Reattività Bronchiale

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1 Test di Reattività Bronchiale Claudio Bruschi Servizio di Fisiopatologia Respiratoria Fondazione S.Maugeri I.R.C.C.S. Istituto Scientifico di Montescano

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4 Diagnosi di Asma VALUTAZIONE FUNZIONALE BASALE OSTRUZIONE REPERTI NORMALI BRONCODILATAZIONE CON B2 AGONISTI BRONCOSTIMOLAZIONE ASPECIFICA REVERSIBILITA IPERREATTIVITA BRONCHIALE

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6 AJRCCM 2000; 161:

7 Metacolina Metodiche di Somministrazione ATS 1999: - Two minutes tidal breathing dosing protocol - Five breaths dosimeter protocol Uso Corrente in Italia: - Metodo dosimetrico (ca 10 µl l in sec. Inalazioni con manovre inspiratorie lente a partire da FRC a TLC)

8 Basale Tampone mcg 50 mcg 1 a Dose 1 min. Controllo 100 mcg 2 a Dose 1 min. Controllo 200 mcg 3 a Dose 1 min. Controllo 400 mcg 4 a Dose 1 min. Controllo 800 mcg 5 a Dose 1 min. Controllo mcg 1600 mcg N a Dose 1 min. Controllo β 2 Agonista 15 min. Controllo

9 Metacolina Valutazione della risposta %FEV D 1 : dose immediamente < PD D 2 : dose immediamente > PD R 1 : %FEV1 a D1 R 2 : %FEV1 a D2 PD20FEV1 Log Dose PD 20 = Antilog LogD 1 + (logd 2 - logd 1 ) (20-R 1 ) R 2 -R 1

10 DISTRIBUZIONE DELLA RISPOSTA AL TEST (PD 15 FEV 1 ) Cerveri et Al. Chest, 1988; 93: 26-30

11 DISTRIBUZIONE DELLA PD 15 FEV 1 Normali e Asmatici Cerveri et Al. Chest, 1988; 93: 26-30

12 Metacolina Valutazione della risposta %FEV PD 20 FEV 1 Log Dose G.Verlato et Al. Eur.Respi.J. 1996; 9:

13 Metacolina Valutazione della risposta % Maximal response 0 V.Brusasco, E.Crimi, Allergy 2001; 56:

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15 Metacolina Effetti della inibizione della Deep Inspiration Skloot et Al., JCI 1995; 96:

16 Metacolina Effetti della inibizione della Deep Inspiration Skloot et Al., JCI 1995; 96:

17 Metacolina Effetti della Deep-Inspiration in Normali ed Asmatici Asthma Normals V. Brusasco et Al. JAP 1999; 87:

18 Metacolina Effetti della Deep-Inspiration in Normali ed Asmatici Normali Asmatici V. Brusasco et Al. JAP 1999; 87:

19 D.I. No D.I. Normali Asmatici E.Crimi et Al, J Appl Physiol. 2002; 93:

20 Normali. D.I. No D.I. Asmatici. D.I. No D.I. E.Crimi et Al, J Appl Physiol. 2002; 93:

21 Metacolina Caduta di FEV1 associata a caduta di FVC Caduta di FEV1 con caduta del rapporto FEV1/FVC Gibbons et Al. AJRCCM 1996; 153: 583-9

22 Metacolina / Caduta di FEV1 e FVC Gibbons et Al. AJRCCM 1996; 153: 583-9

23 Metacolina / Interpretazione Ostruzione Basale e Responsività alla Metacolina (PD 15 FEV 1 ) sono solo modestamnente correlate con gli indici di infiammazione bronchiale Crimi et al. AJRCCM 1998:157:4-9

24 Cerveri et Al. Chest, 1988; 93: 26-30

25 Metacolina Variabilità della PD20 (Intrasoggetto( Intrasoggetto) PC20 in tempi brevi(1-8 settimane) sembra presentare una variabilià di 1.5 doppie dosi. (AJRCCM 2000; 161: ) Applicando questa variabilità alla PD si potrebbe avere 50 mcg 200 mcg 500mcg 200 mcg 800mcg 2000 mcg

26 Fattori in grado di modificare la responsività alla Metacolina La diminuiscono: Farmaci: Broncodilatatori inalatori Broncodilatatori per os Cromolyn sodico Nedocromil Hydroxazina, Cetirizina Antileucotienici (e simili) Alimenti: Caffè, Te, cola, cioccolato La aumentano: Esposizione ad antigeni ambientali Sensibilizzazione professionale Infezioni respiratorie Inquinamento atmosferico Fumo di sigaretta Irritanti chimici AJRCCM 2000; 161: AJRCCM 2000; 161:

27 Metacolina e terapia

28 Sont J.K et Al, Am J Rspir Crit Care Med 1999;

29 Sont J.K et Al, Am J Rspir Crit Care Med 1999;

30 Sont J.K et Al, Am J Rspir Crit Care Med 1999;

31 Test con Metacolina/ GINA 2002 MISURA LO STATO DI REATTIVITA DELLE VIE AEREE BUONA SENSIBILITA BASSA SPECIFICITA TEST NEGATIVO ESCLUDE ASMA? TEST POSITIVO NON SIGNIFICA NECESSARIAMENTE ASMA (MA ANCHE RINITE ALLERGICA, FIBROSI CISTICA, BPCO)

32 Metacolina Interpretazione Un soggetto con il 10% di probabilità clinica di avere asma dovrà rispondere ad una dose di 1 mg/ml per passare ad una probabilità post-test dell 85% Nello stesso soggetto una positività al test a 4 mg/ml rende la probabilità post-test < 50%. ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing1999

33 Metacolina / Conclusioni La risposta al test non può attualmente essere considerata un sicuro indice del livello di infiammazione delle vie aeree Il forte valore predittivo negativo fornisce un rilevante contributo alla esclusione della diagnosi di asma bronchiale Il test è utile per la diagnosi di asma bronchiale con parametri funzionali respiratori nella norma o assai prossimi ad essi con sintomatologia suggestiva / dubbia per asma bronchiale. La risposta al test può contribuire all ottimizzazione della terapia ed al monitoraggio funzionale

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35 Test con Metacolina CONTROINDICAZIONI AJRCCM 2000; 161: ASSOLUTE: Ostruzione severa (FEV1 <50% pred. o <1 l) Infarto o Crisi Anginosa negli ultimi 3 mesi Ipertensione arteriosa non cotrollata (PA sis. >200 o Padiast >100) Aneurisma Aortico. RELATIVE: Ostruzione moderata (FEV % pred. o <1.5 l) Inadeguata collaborazione Gravidanza Allattamento Uso abituale di Inibitori delle Colinesterasi (per miastenia)

36 Test con Metacolina SICUREZZA PAZIENTI Sono stati eseguiti migliaia di test con Metacolina senza comparsa di rilevanti effetti collaterali. Risposte ritardate o prolungate alla Metacolina sono assai rare Nonostante non si abbia notizia di alcun caso di morte associato al test con Metacolina, è comunque presente il rischio potenziale di broncospasmo severo. AJRCCM 2000; 161:

37 Test con Metacolina SICUREZZA PAZIENTI PERSONALE MEDICO IN GRADO DI: Trattare episodi di broncospasmo acuto Eseguire manovre di rianimazione cardio-polmonare con relativa strumentazione Intervenire velocemente in caso di emergenza PERSONALE TECNICO e INFERMIERISTICO ADDESTRATO

38 Test con Metacolina SICUREZZA PAZIENTI AMBIENTE SANITARIO ADEGUATO ATTREZZATURE: Nebulizzatore Stetoscopio Sfigmomanometro Pulsossimetro FARMACI: Epinefrina e atropina (somministrazione sc) B 2 agonisti ed anticolinergici (MDI o con nebulizzatore) Ossigeno

39 Test con Metacolina SICUREZZA PAZIENTI I PAZIENTI DEVONO ESSERE CONTROLLATI DURANTE L ESECUZIONE DELL INTERO ESAME IN CASO DI RISPOSTA POSITIVA PERMANENZA IN LABORATORIO FINO A NORMALIZZAZIONE DEL FEV 1 (O RITORNO ALLE CONDIZIONI DI PARTENZA)

40 Test con Metacolina SICUREZZA del PERSONALE ADEGUATA VENTILAZIONE DEI LOCALI APPLICAZIONE DI FILTRI ESPIRATORI A BASSA RESISTENZA CAPPE DI ASPIRAZIONE SISTEMI SUPPLEMENTARI DI VENTILAZIONE ABBATTITORI DI POLVERI AD ALTA EFFICIENZA (HEPA)

41 Test con Metacolina SICUREZZA del PERSONALE DOSIMETRI (bassi tempi di nebulizzazione per inalazione) FILTRI ESPIRATORI PER EVITARE L AERODISPERSIONE (solo alcuni dei modelli italiani di nebulizzatore ne sono provvisti o ne è agevole l applicazione)

42 FILTRI per NEBULIZZATORI AJRCCM 2000; 161:

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