REATTIVITA BRONCHIALE

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2 REATTIVITA BRONCHIALE Iperreattivita bronchiale : esagerata risposta broncocostrittiva a stimoli di varia natura che a parità di dose non determinano risposte significative nei soggetti normali Fenomeno tipico ma non esclusivo dell asma

3 Stimoli broncocostrittori Non specifici: Sono stimoli in grado di provocare una risposta in tutti i soggetti. Asmatici e non asmatici si differenziano per la dose ( risposta di tipo quantitativo) metacolina -mannitolo ecc Specifici : stimoli in grado di provocare una risposta in soggetti sensibilizzati ( risposta qualitativa) allergeni, sensibilizzanti occupazionali ecc

4 REATTIVITA BRONCHIALE Stimoli broncocostrittori - DIRETTI : stimolano direttamente i recettori muscolari (metacolina,istamina ecc) - INDIRETTI : causano liberazione di mediatori da cellule infiammatorie vicine al muscolo liscio o attivano riflessi nervosi cui consegue il rilascio di acetilcolina ( esercizio, iperventilazione, sol salina, mannitolo ecc )

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6 Linee guida 1983 European Respiratory Society 1992 AARC Clinical Practice Guideline 1993 European Respiratory Society 1999 ATS Methacholine and Exercise 2001 AARC Clinical Practice Guideline 2002 Protocol for the European Community Respiratory Health Survey II -TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA Riflessioni sulle line guida ATS confronti con le linee guida ERS 1993 Rassegna di patologia dell apparato respiratorio 2005:20,

7 Linee guida American Thoracic Society Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ATS documents: statements, guidelines & reports

8 Dr Pavilio Piccioni

9 Due delle premesse al documento ATS 99 sono particolarmente importanti: 1. la validità del test è condizionata dall accuratezza dei sistemi di erogazione del farmaco e dall accuratezza della misura delle risposte. 1. l applicabilità delle indicazioni va limitata a soggetti in grado di eseguire prove spirometriche di buona qualità. L esperienza del personale, l applicazione dei protocolli e il buon funzionamento della strumentazione sono i principali fattori che devono essere controllati per ottenere la standardizzazione della misura. Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni, Massimiliano Bugiani, Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino. * Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia

10 Personale tecnico: competenze e addestramento Standard di sicurezza Preparazione del soggetto da sottoporre a TPBM Controindicazioni all esecuzione del test, avvertenze e attenzioni particolari La Metacolina: caratteristiche e conservazione Le metodiche standardizzate Nebulizzatori e Dosimetri

11 Addestramento del personale tecnico Il Direttore del Laboratorio FPR è responsabile della valutazione e della verifica dell'addestramento e dei requisiti richiesti al personale tecnico. Al minimo, il tecnico dovrà: American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999 avere familiarità con le direttive correnti essere capace di gestire l'apparecchiatura essere in grado di eseguire la spirometria conoscere le controindicazioni del test avere familiarità con le procedure di sicurezza e la somministrazione di broncodilatatori sapere quando interrompere il test (aver sostenuto un corso BLS)

12 Precauzioni per la Sicurezza del Paziente Il medico responsabile del laboratorio, o un altro medico, o un altra persona istruita adeguatamente per trattare una crisi di broncospasmo acuto deve essere sufficientemente vicina per rispondere rapidamente ad un emergenza. L Ossigeno e un set di pronto intervento devono essere presenti nella stanza dove viene eseguito il test insieme a adrenalina atropina, salbutamolo e ipratropio bromuro. Fonendoscopio, sfigmomanometro e pulsossimetro devono essere disponibili. Utile che il personale abbia conseguito abilità nel BLS

13 Sicurezza Precauzioni per la Sicurezza del Tecnico Cercare di minimizzare l esposizione del Tecnico ( cappe aspiranti) Verificare che la stanza abbia un adeguato ricambio d aria (> 2 ricambi completi/hr) Utilizzare filtri collegati alla parte espiratoria dei nebulizzatori Tecnici asmatici sono maggiormente a rischio Il 20% del personale addetto all esecuzione del TPBM riporta sintomi correlati

14 Precauzioni per la Sicurezza del Tecnico

15 Preparazione del Paziente Valutare pereventivamente la presenza di contrindicazioni assolute o relative : (questionario pre prova) Verificare la sospensione della terapia interferente (questionario pre prova) Informare adeguatamente I pazienti,spiegare la prova, senza esagerare e senza sminuire ( evitare l effetto suggestione) modulo di informazione Trattandosi di una somministrazione di farmaco che provoca ostruzione transitoria sottoporre il paziente al test dopo firma del modulo di consenso informato. Dei genitori se minorenne. Consenso informato e Questionario pre-prova sono quindi strumenti fortemente raccomandati

16 Questionario Pre test

17 Dr Pavilio Piccioni

18 Scheda di astensione terapeutica Farmaco ore Broncodilatatori Short-acting 8 Broncodilatatori Med.-acting (e.g., ipratropium) 24 Broncodilatatori Long-acting 48 Broncodilatatori per OS Sodiocromoglicato 8 Nedocromile 48 Anti Leucotrienici 24 Antistaminici (hydroxazine-cetrizine) 72 NO all assunzione di caffè, tè, bibite a base di cola, cioccolato il giorno del test

19 Il problema dei Cortisonici : ERS 93: Possono avere effetto modesto sulla reattività, non viene raccomandata la sospensione ma va considerato il loro utilizzo nell interpretazione dei risultati?? ATS 99 : Pur affermando che possono ridurre la reattività bronchiale non ne viene raccomandata sistematicamente la sospensione..? Rassegna di patologia dell apparato respiratorio 2005: se il test è eseguito come accertamento di prima diagnosi è consigliabile la sospensione. Quando il TBPA si esegue in trattamento con steroidi questo va segnalato nel referto Nel nostro servizio sospendiamo gli steroidi inalatori 10 gg prima del test sentito il medico di base.

20 AVVERTENZE L'uso associato di beta-bloccanti può aumentare e prolungare la risposta alla metacolina. L'acido ascorbico può ridurre significativamente la reattività alla metacolina mediante l'interferenza con il metabolismo delle prostaglandine. L'atropina (colliri) inibisce la risposta al test di provocazione con metacolina. Lofarma

21 Controindicazioni ATS Assolute Severa limitazione del flusso aereo (FEV 1 < 50% pred., o < 1.0 L) Infarto miocardico e/o danni da vasculopatria cerebrale negli ultimi 3 mesi Ipertensione arteriosa non sotto controllo (max > 200 e/o min > 100) Aneurisma aortico noto Relative Moderata limitazione del flusso aereo (FEV1 <60% pred., o < 1.5 L) Gravidanza e allattamento Incapacità del soggetto in esame a comprendere le procedure e le implicazioni del test Uso di farmaci inibitori della colinesterasi (miastenia)

22 Altre controindicazioni non riportate ATS 99 Riduzione del fev1 10% dopo inalazione di tampone- diluente rispetto al basale Infezioni delle via aeree superiori o inferiori nelle 2 settimane precedenti il test. Intensa attività fisica precedente il test AARC Clinical Practice Guideline- Methacholine Challenge testing :2001 Epilessia in trattamento ERS 1993

23 Altre controindicazioni Il test di provocazione bronchiale con metacolina deve essere effettuato entro dieci giorni dall'inizio dell'ultima mestruazione o non oltre due settimane successive ad un test di gravidanza negativo. Non sottoporre a test di provocazione bronchiale aspecifico con metacolina bambini di età inferiore a 5 anni. Lofarma

24 L esame termina: Alla caduta del FEV1 del 20% rispetto al basale Alla comparsa di tosse e affanno eccessivi Alla comparsa di effetti collaterali fastidiosi (es: vertigini, mal di testa) Al raggiungimento senza cadute del FEV1 della dose cumulata di circa 2 mg Il soggetto in esame va mantenuto sotto controllo fino a che il FEV1 non è ritornato almeno al 90% del basale. Anche se negativo per 30 minuti dal termine della somministrazione

25 Si consideri che i criteri di ripetibilità basati sulle tradizionali misure spirometriche e non possono applicarsi direttamente alle prove dopo somministrazione di metacolina. Se alcune misure non incontrassero i criteri di ripetibilità questo fatto dovrebbe essere usato solo per aiutare l'interpretazione e non per escludere i dati dall analisi. Saranno necessari studi, per meglio definire i criteri di ripetibilità del FEV1 per i TPBM American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

26 È comunque opportuno che le somministrazioni si concludano nell'arco di 20 minuti, tempo che rappresenta la durata d'azione della metacolina. lofarma

27 In Italia si utilizza questo tipo di metacolina: La Metacolina Lofarma è l unica ad avere ottenuto il riconoscimento ufficiale da parte del Ministero della Salute (A.I.C. D.M. 282, ) per uso umano. Le linee guida 1999 ATS sono state generate riferendosi a questo tipo di metacolina:

28 Caratteristiche della Metacolina Il sale è ottenuto come una polvere cristallina igroscopica La polvere, può essere conservata a temperatura ambiente per più di 3 anni Deposito a lunga scadenza di grande quantità di polvere: in freezer Le soluzioni ad alta concentrazione (ph >6) sono molto stabili e possono essere conservate in frigorifero ( ) per più di 90 giorni Le soluzioni a bassa concentrazione vanno consumate entro 15 giorni In realtà i dati pubblicati circa le condizioni ottimali per la conservazione della Metacolina sono spesso in conflitto tra di loro e incompleti

29 In assenza di regole certe sono le case farmaceutiche a dare indicazioni: Provocholine (pkg. insert): 2 weeks for > mg/ml Metacolina LoFarma (foglietto illustrativo): Una volta ricostituita, la soluzione va conservata in frigorifero tra +2 e +8 C e utilizzata, comunque, entro le 24 ore.

30 Questo studio, oltre ad affermare l incompletezza della letteratura scientifica disponibile, afferma che la temperatura, la concentrazione di Metacolina e il tipo di diluente influenzano il tasso di degradazione delle soluzioni, mentre l esposizione alla luce pare non abbia effetti. Viene quindi raccomandato di conservare la Metacolina in soluzioni ad alta concentrazione. In tali condizioni la Metacolina si manterrà stabile per più di 9 mesi.

31 Metodiche standardizzate ATS 1999 Untilizzate prevalentemente in USA 2 - minute tidal breathing method 5 - breath dosimeter method

32 2 - Minute Tidal Breathing Method Si basa sulle linee guida della CTS Prendere Diluire con Per avere 100 mg metacolina 6.25 ml 16 mg/ml 3 ml di 16 mg/ml 3 ml 8 mg/ml 3 ml di 8 mg/ml 3 ml 4 mg/ml 3 ml di 4 mg/ml 3 ml 2 mg/ml 3 ml di 2 mg/ml 3 ml 1 mg/ml 3 ml di 1 mg/ml 3 ml 0.5 mg/ml 3 ml di 0.5 mg/ml 3 ml 0.25 mg/ml 3 ml di 0.25 mg/ml 3 ml mg/ml E necessario preparare anticipatamente queste 10 concentrazioni in fiale sterili che vanno conservate in frigorifero Le fiale vanno poi tenute a Temp. ambiente 30 prima del test. L esecuzione dello step relativo al diluente è opzionale. 3 ml di mg/ml 3 ml mg/ml American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing ml di mg/ml 3 ml mg/ml

33 2 - Minute Tidal Breathing Method Utilizza un nebulizzatore a basso output (es., English Wright) L output è approssimativamente: ml/min Maschera facciale o boccaglio entrambi con pinza nasale Respirare a TV per 2 American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

34 2 - Minute Tidal Breathing Method Misurare il FEV1 dopo 30 e 90 sec. dalla nebulizzazione Non effettuare più di 3 o 4 manovre di espirazione forzata per step Per conservare l effetto cumulativo della metacolina non superare i 5 min tra uno step e il successivo American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

35 5-Breath Dosimeter Method Un dosimetro con tempo di nebulizzazione circa di 0.6 sec per inalazione Utilizzare un nebulizzatore di buona qualità che sia compatibile con il dosimetro 5 inalazioni lente da FRC a TLC (circa 5 sec per ogni inalazione) Trattenere il respiro da 2 a 5 secondi (no ERS) American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

36 5-Breath Dosimeter Method Prendere Diluire con Per avere 100 mg metacolina 6.25 ml 16 mg/ml 3 ml di 16 mg/ml 9 ml 4 mg/ml 3 ml di 4 mg/ml 9 ml 1 mg/ml 3 ml di 1 mg/ml 9 ml 0.25 mg/ml 3 ml di 0.25 mg/ml 9 ml mg/ml American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise C hallenge Testing 1999 E necessario preparare anticipatamente le 5 concentrazioni in fiale sterili che vanno conservate in frigorifero Le fiale vanno poi tenute a Temp. ambiente 30 prima del test. L esecuzione dello step relativo al diluente è opzionale. La soluzione rimanente nel nebulizzatore si può essere concentrata per evaporazione e non va riutilizzata

37 In entrambe le metodiche se si decide di eseguire lo step del diluente (che e discrezionale) la misura di FEV1 ottenuta sarà considerata il basale del test. American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999 Questo comporta un problema: -20 % reale = % dal tampone =-28 reale=1440 Non e più giusto considerare come base la vera situazione iniziale del paziente?

38 Nei pazienti che non eseguono correttamente un fev1 e possibile testare la broncoreattività con le resistenze Raw espresse usualmente come sgaw (conduttanze specifice) ottenendo un aumento del 45% Tale scelta è poco praticata perché tale parametro e molto variabile. In oltre l esecuzione della manovre forzate della curva flusso volume aumenta la capacità del test di discriminare i pazienti asmatici dagli altri.

39 Il metodo di uso corrente in Italia è l aerosol generato da nebulizzatori provvisti di dosimetro. dosi di circa 10 l, con un tempo di erogazione per ciascuna inalazione che varia tra 0.3 ed 1 secondo. inalazioni lente da FRC a TLC (apnea 3 ) con il mefar inalazioni ogni 2 minuti raddoppiando (circa) la dose Controllo fev1 60s dopo la somministrazione Dosi a partire da g Termine test a g il numero di erogazioni dipende: dalla concentrazione della metacolina usata dall output dell ampolla dai tempi di inalazione impostati Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni, Massimiliano Bugiani, Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino. * Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia

40 Dosimetri

41 Dosimetri e Nebulizzatori Output del Nebulizzatore Dimensioni delle particelle di Aerosol Il tipo e le dimensioni di percorso tra nebulizzatore e bocca del paziente Quantità del flusso inspiratorio Tempo di apnea

42 Output del Nebulizzatore

43 Quantità del flusso inspiratorio Nel metodo mefar si raccomanda un flusso di l/sec e una breve apnea 3 sec quasi a livello TLC Nel metodo APS respiro moderatamente profondo tranquillo senza apnea obbligatoria o raggiungimento tlc Le modalità di somministrazione della metacolina possono influenzare i risultati : le inspirazioni profonde per il loro effetto broncocostrittore sugli asmatici discrimano meglio tali soggetti dagli atopici e dai rinitici Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni, Massimiliano Bugiani, Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino. * Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia

44 Test stimolazione con inspirio profondo: Meno test positivi, PD20FEV1 più alte: Screening per pazienti con iperresponsività più marcata Pochi falsi positivi Test stimolazione senza inspirio profondo: Più test positivi, PD20FEV1 più basse: Screening anche per pazienti con iperresponsività di minore entità. Si positivizzano anche i casi dubbi Possibili positivi con rinite

45 Controllo periodico della pressione dosimetro Nel mefar la pressione ideale è 180 kpa ( ) Gestione dell ampolla dosimetrica Montare le varie componenti in modo corretto Riempire con 3 ml di metacolina a temperatura ambiente Eseguire ad inizio dosaggio 2 inalazioni a vuoto (sotto cappa o filtro) Ricostituire il livello di meta se scende sotto ml Non riutilizzare la meta. rimanente al termine di un test perchè può essere concentrata Sostituirla frequentemente con ampolla nuova calibrata ( 40 meta. Circa) (Eseguire controllo in doppia pesata con bilancia di precisione )

46 Protocolli dosimetrici di somministrazione µg Ecrhs 2002 The European Community Respiratory Health Survey %meta N inalazioni Dose singola g Cumulativa g % Lofarma con erogazione 15 µl per puf

47 Protocolli dosimetrici di somministrazione % meta Tempo inalazione sec N inalazioni Dose singola g Cumulativa g % meta Tempo inalazione sec N inalazioni Dose singola g Cumulativa g Domus- Mefar attese minuti per le prime dosi- saturimetro collegato Mauriziano-Torino-Aps

48 Correntemente viene usato un singolo parametro per riassumere i risultati cioe la dose o la concentrazione che ha causato la caduta del fev1 del 20%. Puo essere calcolato matematicamente per interpolazione fra due punti adiacenti della curva dose risposta 70 ΔFEV 1 % PD FEV 1 = 1699 µg PD 20 FEV 1 = 2223 µg Dose (µg di metacolina) 70 ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg 60 PD 20 FEV 1 = 49 µg 50 PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina)

49 % meta Tempo inalazione sec N inalazi oni Dose singola g Cumulativa g PD FEV1= 163 McGr mcgr

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52 espressione di reattività bronchiale Pd 20 in mg interpretazione 2-6 Ai limiti della norma 05-2 Lieve <05 Medio elevata American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999 Rassegna 2005

53 Pd 20 in mg interpretazione Pd 20 in mg interpretazione >1.6 normale >2 normale lieve 1-2 lieve moderata Medio-lieve <0.400 elevata Discreta lofarma <0.150 severa Domus

54 ai fini della diagnosi di asma possiamo riassumere che il TPBA MCH possiede: BUONA SENSIBILITA : alto valore predittivo negativo pochi falsi negativi poche probabilità che i paz negativi abbiano l asma MODESTA SPECIFICITA ; basso potere predittivo positivo discreta quantità di falsi positivi possibilità che i pazienti positivi non abbiano l asma ma anche bpco-rinite-fibrosi cistica Quindi in pazienti con sintomatologia intermedia la TPBA e particolarmente idonea ad escludere la patologia asmatica, meno a confermarla. Backer 1991, Cockroft 1992

55 VARIABILITA INTRASOGGETTO PC20 IN TEMPI BREVI (1-8 SETTIMANE) PRESENTANO UNA VARIABILITA INTRINSECA DELLA RISPOSTA DI 1.5 DOPPIE DOSI ESTENDENDO QUESTA VARIABILITA AL PD20 SI POTREBBE OTTENERE ADOTTANDO PER ESEMPIO IL PROTOCOLLO ECRHS CON UN PAZIENTE POSITIVO A 500 µg UN OSCILLAZIONE A CONTROLLO SUCCESSIVI FRA µg µg ATS 99

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57 Quanti tecnici hanno una conoscenza e una formazione tale da poter incidere sulla decisione di effettuare o no un TPBM o anche solo sulla strategia di esecuzione del test? E opportuno eseguire TPBM ai bambini, e vale la stessa proporzione fra massa corporea (o superficie di contatto) e sostanza somministrata? Quanti test può eseguire un tecnico al giorno senza mettere a rischio la sua salute? Quanto si inquina l ambiente di farmaco fra un paziente e l altro? L ultimo paziente della giornata fa davvero un esame di base o è già stimolato prima di partire? E possibile avere false positività dovute al sommarsi dell inquinamento alla dose erogata?

58 Stimoli indiretti Broncocostrizione indotta dal rilascio di mediatori endogeni

59 Exercise Challenge Test-linee guida (EIA-EIB-TBPEx)

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62 BRONCOOSTRUZIONE INDOTTA DALL ESERCIZIO FISICO Ostruzione bronchiale transitoria che si verifica, in genere, entro 15 dopo un esercizio fisico con impegno massimale, caratterizzata spesso da tosse accompagnata da difficoltà respiratoria e/o respiro sibilante. Molte volte l ostruzione può essere rilevata solo con prove di funzionalità respiratoria. Qualche volta i sintomi (soprattutto tosse e difficoltà respiratoria) compaiono dopo 8-12 ore dall esercizio. può verificarsi nel 80% dei bambini con asma, nel 40% dei bambini allergici, ma anche nel 20% degli atleti e nel 10% dei soggetti sani

63 Meccanismo dell Asma da sforzo Esercizio Fisico Massimale Raffreddamento delle Vie Aeree Iperventilazione Disidratazione delle Vie Aeree Stimolazione Nervosa riflessa Broncostruzione Stimolazione delle cellule infiammatorie

64 BRONCOOSTRUZIONE INDOTTA DALL ESERCIZIO FISICO Fattori scatenanti La respirazione di aria calda e umida riduce o abolisce l EIB mentre l aria fredda e secca aumenta l EIB (Freed1994) L iperventilazioneindotta dall esercizio induce una evaporazione di H2O con ipersmolarità del liningfluid delle vie aeree di grosso calibro, shrink strizzamento delle cellule dell epitelio bronchiale e rilascio di mediatori dell infiammazione (Anderson1982) La respirazione di aria asciutta causa raffreddamento della mucosa e delle vie aeree; se l aria inspirata è fredda il processo di raffreddamento è aumentato. (Baile1987)

65 Exercise Challenge Test Per i bambini al di sotto di 12 anni la durata di solito e 6 minuti; per bambini piu grandi e per gli adulti invece e di 8 minuti. Partendo da velocita e pendenza basse, man mano si incrementano entrambe durante i primi 2-3 minuti di esercizio fino a che la frequenza cardiaca raggiunge l 80-90% del massimo predetto (calcolato come eta).

66 Broncoostruzione da esercizio fisico Riduzione dei flussi espiratori dopo, ma non durante, esercizio fisico breve (7-8 min) Beck et al., JAP 1999

67 Exercise Challenge Test-sicurezza e procedura 1. presenza di due operatori ( un medico) 2. Pazienti > 60 aa previa verifica ECG nella norma 3. Controllare ventilazione 4. Controllo fc 5. Disponibilità di broncodilatatori e ossigeno 6. Intervento medico rianimatorio disponibile in 2 min. 7. FEV1 base > 70% 8. Terapie sospese come metacolina 9. Sospendere test in caso di disagio, calo Spo2, ipoventilazione, sibili o affanno.

68 Exercise Challenge Test- controindicazioni Ats 99 Malattia ischemica instabile Aritmie maligne Problemi ortopedici limitanti l esercizio Altri criteri di esclusione e preparazione come per la metacolina

69 Exercise Challenge Test- PROTOCOLLI TREADMILL durata test 6-8 minuti di cui 4-6 ad elevato carico (velocità circa 4.5 km ora e pendenza 10%) fc mantenuta % del massimale ventilazione % MVV ( FEV1 X 35)

70 Exercise Challenge Test- PROTOCOLLI CONDIZIONI AMBIENTALI: Temperatura aria C- umidità relativa < 50% CICLOERGOMETRO carico teorico Watt : (53.76 x FEV1) mantenere dal 3 minuto il 90 del target in w controllare fc e ventilazione uso dello stringinaso

71 Exercise Challenge Test- PROTOCOLLI Anche il test della corsa libera è risultato valido e ripetibile, con il limite delle condizioni ambientali ( temp C,umidità relativa < 50%) Free range running has been proposed as being useful for screening populations although safety measures are difficult to provide in this testing mode.

72 Exercise Challenge Test- PROTOCOLLI Corsa libera durata test 6-8 minuti utilizzare stringinaso fc mantenuta % del massimale +-10 bpm controllo continuo spo2, borg e ECG

73 Condizioni ambientali ammesse

74 Exercise Challenge Test- valutazione della risposta Il FEV1 viene misurato prima dell esercizio e 1, 5, 10,15, 20 e 30 minuti dopo il test. La risposta al test si considera positiva quando si assiste ad una caduta del FEV1 post sforzo superiore o uguale al 10% rispetto al FEV1 basale. (alcuni autori suggeriscono il 15%) Mild: Moderate: Severe: 10 15% reduction 25 35% reduction > 35% reduction

75 Nello studio di Anderson et all 2005 si riscontra che il medesimo test effettuato su un atleta impegnato in sport invernali in condizioni di gara (2 temperatura, 45% umidità) è stato caratterizzato da valori di FEV, FEF e FVC completamente diversi dal test effettuato in laboratorio con condizioni non scatenanti ovvero 25 di temperatura e 60% di umidità. Nel secondo caso l atleta avrebbe passato il test senza manifestare la crisi asmatica da sport.

76 TEST AL MANNITOLO Il test di provocazione bronchiale con mannitolo agisce tramite stimolazione indiretta, mediante aumento dell osmolarità all interno del lume bronchiale che causa il rilascio di mediatori endogeni dell infiammazione come prostaglandine, leucotrieni ed istamina, con conseguente contrazione della muscolatura liscia delle vie respiratorie. Per questa ragione alcuni studiosi sostengono che correli meglio al grado di infiammazione delle vie aeree rispetto al test della metacolina e sia più efficace nella valutazione della terapia steroidea inalatoria.

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78 Schema di somministrazione LIVELLI DI DOSE PER IL TEST DI PROVOCAZIONE CON MANNITOLO Somministrazione n. Dose, mg Dose cumulativa, mg Capsule per somministrazione x 40 mg x 40 mg x 40 mg x 40 mg Valutazione FEV1 60 secondi dopo l inalazione TEST POSITIVO IN CASO DI CADUTA FEV 1 > 15% RISPETTO AL BASALE O DEL 10 % TRA DUE DOSI CONSECUTIVE

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84 EVENTI AVVERSI

85 Test di stimolazione bronchiale Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 03/ Piu falsi positivi : trova tutti i malati ma anche altri che non hanno asma Piu falsi negativi: non trova tutti i malati ma i positivi hanno quasi sicuramente asma

86 Pneumologia Pediatrica 2006; 22: 16-32

87 Pneumologia Pediatrica 2006; 22: 16-32

88 BRONCOSTIMOLAZIONE SPECIFICA L'esame consiste nella somministrazione diretta dell'allergene sospetto il test deve essere realizzato in condizioni rigorosamente controllate (camera di provocazione), alla presenza del medico e con la pronta disponibilità dei presidi terapeutici. Si tratta di test non routinario che viene eseguito solo in circostanze particolari e su soggetti accuratamente selezionati; Consiste nel fare inalare al paziente estratti allergenici (pollini, dermatofagoidi, derivati epiteliali di animali, ASA, isocianati) a dosi scalari progressivamente crescenti dopo ogni singola inalazione viene eseguito il test spirometrico, monitorando la caduta eventuale dei parametri funzionali la positività è determinata dal calo del FEV1 del 15 % Il paziente viene tenuto in osservazione per alcune ore, registrando eventuali sintomi meglio se disponibile il ricovero nel sospetto di reazioni ritardate.

89 I test sbagliano, gli stupidi no!