IPEREATTIVITA BRONCHIALE ED ALLERGIA

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Guglielmo Damiani
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1 IPEREATTIVITA BRONCHIALE ED ALLERGIA I CONGRESSO REGIONALE AAITO Sestri Levante 18 marzo 2006 Dott.Antonello NICOLINI S.C.Pneumologia

2 REATTIVITA BRONCHIALE Iperreattivita bronchiale : esagerata risposta broncocostrittiva a stimoli di varia natura che a parita di dose non determinano risposte significative nei soggetti normali Fenomeno tipico ma non esclusivo dell asma

natura che a parita di dose non determinano risposte

3 REATTIVITA BRONCHIALE TEST DI BRONCOSTRIZIONE - DIRETTI ( stimolo recettori muscolari specifici ) - INDIRETTI ( causano liberazione di mediatori da cellule infiammatorie vicine al muscolo liscio o attivano riflessi nervosi cui consegue il rilascio di acetilcolina ) * TEST BRONCODILATAZIONE: significativa risposta a farmaci broncodilatatori ( incremento del FEV1 superiore 12% o superiore 200 ml. ) Da eseguirsi anche in presenza di spirometria nei limiti della normalita

consegue il rilascio di acetilcolina ) * TEST BRONCODILATAZIONE: significativa risposta a farmaci broncodilatatori (

4 Iperreattività bronchiale: natura degli stimoli Gli stimoli sensibilizzanti: a nessun dosaggio possono provocare risposta bronco-costrittiva nei soggetti normali non sensibilizzati (allergeni, sostanze occupazionali). Gli stimoli farmacologici ad azione diretta: ad alte dosi provocano risposta bronco-costrittiva anche nei soggetti sani Lo sforzo fisico, l aria secca, le soluzioni ipo- ipertoniche sono stimoli non sensibilizzanti indiretti: non causano risposte significative nei soggetti sani.

Gli stimoli farmacologici ad azione diretta: ad alte dosi provocano risposta bronco-costrittiva anche nei soggetti sani Lo

5 Misura dell iper-reattività reattività bronchiale Test di provocazione con agenti costrittori ad azione diretta sul muscolo liscio bronchiale: metacolina, istamina. Test di provocazione con stimoli ad azione indiretta: esercizio fisico, iperventilazione isocapnica, soluzioni ipotoniche (nebbia ultrasonica), soluzioni ipertoniche.

Test di provocazione con stimoli ad azione indiretta: esercizio fisico,

6 Il Test di Provocazione bronchiale con Metacolina Il test di provocazione bronchiale (TPB) con metacolina (MCh) consiste nell inalazione di dosi crescenti di Mch fino a variazione significativa del parametro che registra le riduzioni del calibro bronchiale ( caduta del 20% del VEMS)

inalazione di dosi crescenti di Mch fino a variazione significativa

7 CHOLINERGIC NERVE TERMINAL (-) ACh Antigen challenge M 2 Acetylcholinesterases ACh ASM CELL M 3 (-) Eosinophil cationic protein Major basic protein T cell neuraminidase Mastcell neuraminidase Sialic acid

8 La strumentazione per il TPB-MCh Sorgente di aria compressa Ampolla aerosolizzatrice (Dosimetro) Spirometro per VEMS/CVF

9 Nebulizzatore Wright Tubo dalla bombola d aria compressa Boccaglio Filtro Valvola ad una via Ampolla DeVilbiss 646 Tubo dall elettro valvola Filtro Tubo dalla DOSIMETRO Tubo capillare Tubo dal bombola d aria dosimetro compressa Boccaglio Orifizio del Jet Riserva di farmaco

valvola Filtro Tubo dalla DOSIMETRO Tubo capillare Tubo dal bombola

10 Ampolla Aria compressa C D C D B B A E A E Dose reset Dose delay Dose duration on off on POWER off Manual dose DOSIMETRO

11 3. Esecuzione delle manovre spirometriche 1. La manovra di espirazione forzata deve partire immediatamente dopo il riempimento massimo, avere picco di flusso acuto, durare almeno 6 s. 2. Si effettuano almeno 3 spirometrie basali e si sceglie la combinazione migliore di VEMS-CVF; se il VEMS è>70% del predetto e se le manovre di espirazione forzata non hanno causato riduzione progressiva del VEMS si procede al test. 3. Dopo ogni dose di MCh si ripete una manovra entro 3 min. (ottimale fra 30s e 90s) di VEMS-CVF 4. Si termina il test quando il VEMS è<80% del basale.

Si effettuano almeno 3 spirometrie basali e si sceglie la combinazione migliore di VEMS-CVF; se il VEMS è>70% del predetto e se le manovre di

12 Spirometria basale no Inalazione salbutamolo, 10min, spirometria VEMS>70%pred.? si Inalazione controllo o prima dose MCh si si no Fine test Riduzione VEMS >20%? no si Riduzione VEMS >10%? Inalazione dose successiva: riduzione VEMS>20%? no Inalazioni dosi successive fino a dose massima

? si Inalazione controllo o prima dose MCh si si no Fine test Riduzione

13 L espressione dei risultati Calcolo della dose di MCh che causa riduzione del 20% del VEMS (PD 20 VEMS); Presentazione della curva dose-risposta completa

14 %riduzione VEMS PD 20 = dose MCh

15 Livelli di reattività bronchiale PC 20 cum.(mg/ml) Interpretazione PD 20 cum. (mg) >16 Normale > Ai limiti Lieve-moderata <1.0 Moderatagrave <0.4

(mg) >16 Normale >1.6 4.0-16 Ai limiti 0.8-1.

16 Livelli di reattività bronchiale PC20cum (mg/ml) Interpretazione PD20cum (mg) >16 normale > ai limiti lieve-moderata <1.0 moderata-grave <0.4

normale >1.6 4.0-16 ai limiti 0.8-1.6 1.0-4.

17 Fattori che influenzano la risposta alla MCh Diminuiscono la risposta Aumentano la risposta β 2 stimolanti breve durata entro 8h β 2 stimolanti lunga durata entro 24-48h Teofillina breve,media,lunga durata entro 12-48h Ipratropio-oxitropio entro 24-48h Tiotropio entro 1 settimana Trattamenti anti-infiammatori entro 4 settimane Te, caffe, coca-cola nella giornata Esposizione ad allergeni o sensibilizzanti dell ambiente di lavoro; Infezioni respiratorie virali Inquinanti atmosferici Fumo di sigarette Irritanti chimici Farmaci β-bloccanti

1 settimana Trattamenti anti-infiammatori entro 4 settimane Te, caffe, coca-cola nella giornata Esposizione ad allergeni o

18 Criteri di esclusione del TPB-MCh Assoluti Relativi Grave limitazione al flusso: FEV 1 <50% del predetto o <1.0 L; Infarto, angina nei 3 mesi precedenti; Ipertensione arteriosa non controllata: sistolica>200mmhg, diastolica >100mmHg Aneurisma aortico noto. Moderata limitazione al flusso FEV 1 <60% del predetto o <1.5 L; Incapacità ad eseguire correttamente le spirometrie; Stato di gravidanza ed allattamento; Uso corrente di inibitori della colinesterasi (miastenia grave); Orticaria colinergica.

Aneurisma aortico noto. Moderata limitazione al flusso FEV 1 <60% del predetto o <1.

19 Utilità della misura della reattività bronchiale Per escludere la diagnosi di asma quando i sintomi, la spirometria ed il test di reversibilità non consentono né di confermare né di escludere la diagnosi. Infatti, il valore predittivo negativo del test è superiore al valore predittivo positivo. Per diagnosticare asma occupazionale E anche utilizzata per quantificare il rischio di sviluppo dell asma, la sua gravità, la risposta ai trattamenti, sebbene il suo utilizzo clinico in questi campi non sia completamente stabilito.

Infatti, il valore predittivo negativo del test è superiore al valore predittivo positivo.

20 Sensibilità e specificità del TPB con metacolina Il TPB con metacolina è molto sensibile e poco specifico per quanto concerne la diagnosi di asma. I falsi positivi (test positivo in soggetti non asmatici) sono dovuti alla possibile presenza di iperreattività bronchiale nelle seguenti categorie: tosse cronica del fumatore e bronchite cronica; insufficienza cardiaca congestizia; fibrosi cistica e bronchiectasie; rinite allergica; dermatite atopica.

I falsi positivi (test positivo in soggetti non asmatici) sono dovuti alla possibile presenza di iperreattività

21 TPBM Linee guida ATS 1999 RACCOMANDATA ESECUZIONE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO IN SOGGETTI CON SINTOMI POCO SUGGESTIVI PER ASMA E PROVE FUNZIONALI NELLA NORMA

22 L asma da sforzo ed il test dell esercizio fisico (Effetti dell esercizio fisico) L iperventilazione associata all esercizio fisico causa raffreddamento e secchezza della mucosa bronchiale; Nei soggetti iperreattivi tali fenomeni causano riduzione del calibro bronchiale poco dopo l interruzione dello sforzo; Durante lo sforzo lo stiramento delle vie aeree imposto dai maggiori volumi correnti e l incremento del tono simpatico prevengono l ostruzione bronchiale mentre l esercizio è in atto; Durante l asma indotta dallo sforzo si liberano fattori inibitori (prostaglandine) che inducono refrattarietà di risposta ad un successivo sforzo

23 Il test da sforzo: protocollo consigliato Strumentazione: cicloergometro (facile supporto della valvola alla bocca, adeguata misura della ventilazione, livello di lavoro indipendente dal peso corporeo). La ventilazione dovrebbe raggiungere il 40-60% della massima ventilazione volontaria (MVV approssimativamente 35 xvems) Il livello di lavoro da raggiungere per ottenere la giusta ventilazione si deduce dall equazione che lega lavoro-consumo d ossigeno-ventilazione (watts=[53.76 x VEMSmisurato]-11.07)

24 Il test da sforzo: protocollo consigliato Dopo le consuete misure spirometriche basali (VEMS-CVF) si procede a far pedalare il soggetto affinché nel 1 min si raggiunga il 60% del massimo lavoro previsto, nel 2 min il 75%, nel 3 min il 90% ed il 100% entro il 4 min. I valori previsti di frequenza cardiaca e ventilazione dovrebbero essere raggiunti entro 4 min e mantenuti per altri 2 min. Le condizioni climatiche del laboratorio devono essere controllate: la temperatura C, l umidità relativa <50% (H 2 O nell aria inspirata <10mg/L). La risposta si misura monitorando VEMS/CVF a 5, 10, 15, 20, 30 min. Si considera positivo un test con riduzione del VEMS >10%

25 Iperventilazione isocapnica (strumentazione e protocollo) Fonte di aria compressa secca, a temperatura ambiente o fredda,con aggiunta di CO 2 al 5%; Monitoraggio del volume ventilato e della frequenza; Protocollo standard: 0.75Lx10/min (VEMS); 1.5Lx10/min (VEMS); 2Lx15/min (VEMS); 3Lx20/min (VEMS): significativa la riduzione del 10% del VEMS. Protocollo semplificato: singola iperventilazione di 4min di aria fredda e secca al 75% della MVV predeterminata da VEMSx35

26 IPERREATTIVITA ed INFIAMMAZIONE IL TPB può guidare la terapia? Esistono altri metodi che ci possono aiutare nella diagnosi e nelle strategie terapeutiche e che siano di facile esecuzione e riproducibilita ripetibili nel tempo?

27 OSSIDO NITRICO Smith AD et al.n.engl.j.med.2005;352: Pazienti asmatici possiedono una alta frazione esalata di NO ( FeNO ) e tale valore correla con gravita ipereattivita,eosinofili escreato,risposta ai corticosteroidi

28 OSSIDO NITRICO Pazienti trattati in base alla determinazione di FeNO ( n.46 ) Numero di riacutizzazion ( 0.49/ anno ) n.s. 270 microgrammi/die fluticasone Pazienti trattati in base linee guida GINA ( n.48 ) Numero riacutizzazioni ( 0.90 anno )n.s. 641 microgrammi/die fluticasone

29 FINE Grazie per l attenzione Arrivederci

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