RAPPRESENTA IL PRIMO GRADINO NELLO STUDIO DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA E VA ESEGUITA OGNI QUALVOLTA SI SOSPETTI UNA PATOLOGIA POLMONARE

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1 Dr. Attanasi

2 IN ALTERNATIVA:

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5 RAPPRESENTA IL PRIMO GRADINO NELLO STUDIO DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA E VA ESEGUITA OGNI QUALVOLTA SI SOSPETTI UNA PATOLOGIA POLMONARE PERMETTE NELL'ADULTO E NEL BAMBINO COLLABORANTE DI DETERMINARE LA PRESENZA DI DISFUNZIONI DELL'APPARATO RESPIRATORIO CONTRIBUENDO AD UNA DIAGNOSI DI MALATTIA E AD UNA CLASSIFICAZIONE IN OSTRUTTIVA, RESTRITTIVA O MISTA. DI VALUTARNE LA GRAVITA' RAPPRESENTA UN UTILE STRUMENTO PER IL FOLLOW -UP DEL PAZIENTE VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA CONSISTE NEL REGISTRARE IL MOVIMENTO DI ARIA CHE ENTRA ED ESCE DAL POLMONE DURANTE LE MANOVRE RESPIRATORIE

6 VOLUMI POLMONARI DINAMICI : RIFLETTONO LA CAPACITA' DI SVUOTAMENTO RAPIDO DEI POLMONI SOTTO LO SFORZO MASSIMALE DEI MUSCOLI RESPIRATORI. SONO OTTENUTI FACENDO RIFERIMENTO ALL'INTERVALLO DI TEMPO IN CUI VENGONO PRODOTTI E GRAFICAMENTE RAPPRESENTATI DA CURVE VOLUME TEMPO (SPIROMETRIMETRI CONVENZIONALI) OPPURE RAPPRESENTATI GRAFICAMENTE SU UN SISTEMA DI ASSI CARTESIANI COME CURVE FLUSSO / VOLUME SULLA QUALE E' POSSIBILE LEGGERE DIRETTAMENTE IL FLUSSO IN BEN DETERMINATI MOMENTI DELL'ESPIRAZIONE (PNEUMOTACOGRAFO) SE DURANTE L'ESPIRAZIONE FORZATA SI MISURANO I FLUSSI IN FUNZIONE DELLA QUANTITA' DI ARIA ESPIRATA,

7 DAL TRACCIATO SPIROMETRICO E' QUINDI POSSIBILE RISALIRE: a) ALLA QUANTITA' DI ARIA ESPIRATA GLOBALMENTE DOPO UNA INSPIRAZIONE FORZATA ( CAPACITA' VITALE FORZATA) b) ALLA QUANTITA' DI ARIA ESPIRATA NEL PRIMO SECONDO (FEV1) c) AL FLUSSO NELLA PARTE INTERMEDIA DELLA CAPACITA' VITALE ( MASSIMO MEDIO FLUSSO ESPIRATORIO MMEF) O PIU' SPESSO DEFINITO COME FLUSSO COMPRESO TRA IL 25-75% DELLA CAPACITA' VITALE ( FEF 25-75%) CON UN SEMPLICE FLUSSIMETRO E' INFINE POSSIBILE OTTENERE IL PICCO DI FLUSSO ( PEF) E CIOE' LA VELOCITA' MASSIMA CON LA QUALE L'ARIA ESCE DAL POLMONE ALL'INIZIO DELLA ESPIRAZIONE.

8 RANGE DI NORMALITA' DEI PRINCIPALI PARAMETRI PARAMETRO VALORE NORMALE (% DEL PREDETTO) FVC >80 FEV1 > 80 FEF > 70 FEV1/ FVC >

9 # # $ 75% 25%

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11 '!(!") PEF FEV 1

12 COME SI ESEGUE LA SPIROMETRIA: ESEGUIBILE IN GENERE DAI 5 ANNI ( QUANDO IL BAMBINO E' IN GRADO DI COLLABORARE PER UNA MANOVRA ESPIRATORIA FORZATA) STRUMENTI ADATTABILI ALLE CAPACITA' DI UN BAMBINO, IN GRADO DI FORNIRE MISURE ACCURATE A FLUSSI E VOLUMI BASSI PROVA DA ESEGUIRE IN AMBIENTE TRANQUILLO E PRIVO DI DISTRAZIONI CON PERSONALE MEDICO SANITARIO IN GRADO DI ENTRARE IN EMPATIA CON LUI. VENGONO RILEVATI ETA', PESO, ALTEZZA. ETNIA ( CHE PERMETTONO DI SELEZIONARE I VALORI DI RIFERIMENTO A CUI SI PARAGONANO QUELLI OTTENUTI DALLA PROVA EFFETTUATA DAL BAMBINO)

13 IL TEST SI ESEGUE CON PAZIENTE IN PIEDI O SEDUTO CON APPLICATO UNO STRINGINASO IL BAMBINO DEVE PRENDERE TRA LE LABBRA UN BOCCAGLIO COLLEGATO ALLA MACCHINA, ENTRO IL QUALE POI SOFFIERA' TENERE BUSTO E CAPO ERETTI LA MANOVRA CONSISTE IN UNA INSPIRAZIONE MASSIMALE CHE CORRISPONDE ALLA CAPACITA' POLMONARE TOTALE O TLC ( TOTAL LUNG CAPACITY) SEGUITA DA UNA ESPIRAZIONE RAPIDA E MASSIMALE CHE SI COMPLETA CON IL RAGGIUNGIMENTO DEL VOLUME RESIDUO O VR TEMPO DELLESPIRAZIONE SECONDI

14 INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI SPIROMETRICI: PEF: SFORZO DIPENDENTE RISENTE SOPRATTUTTO DI UN'OSTRUZIONE DELLE PRIME VIE AEREE VANTAGGI: 1) COLLABORAZIONE RICHIESTA MINIMA 2) L'APPARECCHIATURA E' SEMPLICE MANEGGEVOLE CON UN PREZZO LIMITATO, TUTTE CARATTERISTICHE CHE NE FAVORISCONO L'UTILIZZO DOMICILARE..

15 IL FEF E' UN PARAMETRO SFORZO INDIPENDENTE, PER QUESTO RIFLETTE LO STATO DI OSTRUZIONE DELLE PICCOLE VIE AEREE

16 IL FEV1, E' UN PARAMETRO SFORZO DIPENDENTE RAPPRESENTA UNA DELLE MISURE PIU' RIPRODUCIBILI DELLA SPIROMETRIA OCCUPANDO IL 75-85% DELL'FCV AVREBBE UNA POSIZIONE INTERMEDIA TRA PEF E FEF (RAPPRESENTANDO PERO' PIU' IL GRADO DI PERVIETA' DELLE GROSSE VIE AEREE) SI RIDUCE ALL'AUMENTARE DELL'OSTRUZIONE BRONCHIALE

17 I DATI OTTENUTI POSSONO ESSERE INTERPRETATI IN DUE MODI 1) IN RAPPORTO AI VALORI PREDETTI SECONDO SESSO, ETA', RAZZA, ALTEZZA 2) PARAGONATI A QUELLI DI REGISTRAZIONI PRECEDENTI. UN METODO NON ESCLUDE L'ALTRO E NEL FOLLOW -UP E' PIU' IMPORTANTE IL CONFRONTO CON I VALORI DEL SOGGETTO OTTENUTI DALLE PROVE PRECEDENTI PER SEGUIRE NEL TEMPO L'EVOLUZIONE DELLA MALATTIA O PER DOCUMENTARNE LA RISPOSTA AD EVENTUALI TERAPIE A TALE PROPOSITO E' MOLTO IMPORTANTE CONSIDERARE LA VARIAZIONE RELATIVA DI UN SINGOLO PARAMETRO SPIROMETRICO RISPETTO ALLE PRECEDENTI OSSERVAZIONI. IL SIGNIFICATO DELLE VARIAZIONE NEL TEMPO DI UN PARAMETRO DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA, DIPENDE DAL LA SUA NORMALE VARIABILITA'; SIGNIFICATIVA E' UNA VARIAZIONE SUPERIORE A UNA DEVIAZIONE STANDARD

18 Variazione del FEV 1 clinicamente significativa pur restando i valori nella norma rispetto ai predetti 120% 100% 80% Tempo 1 Tempo 2

19 NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA COME E' L'ASMA, NELLE FASI PRECOCI, SONO LE PICCOLE VIE AD ESSERE INTERESSATE E LA RIDUZIONE DEI VOLUMI ESPIRATORI E' EVIDENTE PRINCIPALMENTE A BASSI VOLUMI. LA CURVA FLUSSO VOLUME MOSTRA FCV E FEV1 NORMALI, MENTRE RIDOTTO E' IL FEF SE L'OSTRUZIONE E' INVECE MAGGIORE, IL FEV1 SI RIDUCE PROGRESSIVAMENTE MENTRE L'FCV RIMANE INVARIATA.

20 PEF = 94% predicted FEV 1 = 53% predicted

21 '!(!") PEF FEV 1

22 INDICE DI TIFFENEAU IL RAPPORTO FEV1/FCV VIENE DEFINITO INDICE DI TIFFENEAU ED IL VALORE NORMALE E' SOLITAMENTE SUPERIORE ALL'83-85% 85% NEI BAMBINI. NEL SOGGETTO CON PATOLOGIA ASMATICA PER IL RIDURSI DEL FEV1 ESSO TENDE A DIMINUIRE. SE L'OSTRUZIONE RISULTA MAGGIORE, SI PUO' AVERE UNA RIDUZIONE ANCHE DEL FCV CHE INDIRETTAMENTE RAPPRESENTA UN INDICE DI AUMENTO DEL VR O VOLUME RESIDUO PER UNA CONDIZIONE DEFINITA DI AIR TRAPPING

23 TEST DI BRONCOREVERSIBILITA' CONSISTE NEL SOMMINISTRARE UN BETA 2 AGONISTA COME IL SALBUTAMOLO PER VIA INALATORIA, AL TERMINE DELLA PROVA SPIROMETRICA DI BASE. SI ATTENDE MINUTI E QUINDI SI RIPETE LA PROVA EFFETTUANDO IN QUESTO MIDO IL COSIDETTO POST E' UNA PROCEDURA CHE RISULTA UTILE QUANDO LA PROVA INIZIALE DA SEGNI DI BRONCOSTRUZIONE PER VALUTARE IL GRADO DI REVERSIBILITA', OPPURE CONSENTE DI VEDERE QUAL'E' IL VERO PERSONAL BEST DI UN SOGGETTO. ABBIAMO INFATTI ACCENNATO PRIMA CHE I VALORI OTTENUTI DA UNA PROVA E RIENTRANTI NEL RANGE DEI VALORI OTTENUTI PER LA POPOLAZIONE SANA, POSSONO COMUNQUE ESSERE ANORMALI PER IL SOGGETTO IN ESAME, E' QUINDI NECESSARIO INDIVIDUARE IL RANGE DI NORMALITA' DI CIASCUN BAMBINO.

24 NEL TEST DI BRONCOREVERSIBILITA' IL PARAMETRO PIU' IMPORTANTE DA VALUTARE E' IL FEV1. VIENE CONSIDERATA POSITIVA O PATOLOGICA UNA REVERSIBILITA' SUPERIORE AL 12%. IL FEF E' PIU' SENSIBILE E PIU' VARIABILE, QUINDI SI CONSIDERA SIGNIFICATIVA UNA VARIAZIONE SUPERIORE O UGUALE AL 45% SE C'E' MIGLIORAMENTO DEI PARAMETRI DOPO BRONCODILATATORE SI PARLA DI PATOLOGIA OSTRUTTIVA. SE NON C'E' MIGLIORAMENTO BISOGNA PENSARE ALLA POSSIBILITA' DI UN' OSTRUZIONE ANATOMICA FISSA COME UNA MALACIA O UN TAPPO DI MUCO NELLE VIE AEREE.

25 VALIDITA' DEL TEST SPIROMETRICO 1) LA CURVA SIA PRIVA DI ARTEFATTI: TOSSE, ESPIRIO INSUFFICIENTE O INTERRUZIONE PRECOCE DELLA ESPIRAZIONE. 2) LA FASE ESPIRATORIA ATTIVA DURI ALMENO 3 SECONDI NEL BAMBINO PICCOLO E 6 SECONDI NEL PIU' GRANDE O NELL'ADOLESCENTE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEL PLATEAU NELLA CURVA V/T 3) SI DEVONO OTTENERE ALMENO 3 TEST CHE SODDISFINO I CRITERI DI ACCETTABILITA'. IN QUESTI, IL VALORE DELLA FVC E DEL FEV1 DEVONO AVERE UNA VARIABILITA' INFERIORE A 200 ML O AL 5% DEL VALORE RISULTATO MAGGIORE

26 MANCATA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE - NON PERMETTE DI ESCLUDERE UN'ASMA -ASMA IN FASE DI REMISSIONE O BEN CONTROLLATA E QUINDI I FLUSSI ESPIRATORI SONO GIA' NEI LIMITI DELLA NORMA. -ASMA DI GRAVITA' TALE DA NON RISPONDERE AL BETA 2 STIMOLANTE ( STATO DI MALE ASMATICO O ASMA CRONICA GRAVE) -IL TRATTAMENTO CON STEROIDI NEI DUE CASI SBLOCCA LA SITUAZIONE E PERMETTE DI OTTENERE UNA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE -NEL BAMBINO NON COLLABORANTE SI RICONTROLLA IL PAZIENTE DOPO L'AEROSOL PER COGLIERE EVENTUALI MODIFICAZIONI DELLA DISPNEA, DEI SIBILI, E MIGLIORE TRASMISSIONE DEL MURMURE VESCICOLARE

27 UTILITA' DELLA SPIROMETRIA IN PRIMO LUOGO PUO' SVELARE UN'OSTRUZIONE COSI' MODESTA DA NON ESSERE APPREZZABILE ALL'ESAME OBIETTIVO ( RIDUZIONE DEL FEF 25-75) PERMETTE DI VALUTARE SE E COME LA PERVIETA' DELLE VIE AEREE VARIA NEL SINGOLO PAZIENTE E QUESTO SIA IN CONDIZIONI BASALI SIA A SEGUITO DI VARI APPROCCI TERAPEUTICI PERMETTE DI CONTROLLARE SE IL SINGOLO PAZIENTE ESEGUE CORRETTAMENTE LA TERAPIA INALATORIA PRESCRITTA PERMETTE AD ESEMPIO DI SAPERE SE LA RISPOSTA AL BRONCOBILATATORE EROGATO DIRETTAMENTE COME SPRAY DOSATO SIA EGUALE O INFERIORE ALLA RISPOSTA OTTENUTA USANDO O UN ADATTATORE O LO STESSO PREPARATO IN POLVERE SULLA RISPOSTA CI SI BASERA' OVVIAMENTE PER SCEGLIERE LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE NELLA TERAPIA CONTINUATIVA.

28 IPERDISTENSIONE POLMONARE VALUTABILE ATTRAVERSO LA MISURAZIONE DEL VOLUME RESIDUO ( VR ) CIOE' L'ARIA CHE RESTA ALL'INTERNO DEL POLMONE ALLA FINE DI UN'ESPIRAZIONE FORZATA VALUTAZIONE INDIRETTA ALLA SPIROMETRIA ( RIDUZIONE DELLA FCV CORRISPONDE AD UN AUMENTO DEL VR) VALUTAZIONE DIRETTA CON LA TECNICA DELLA DILUIZIONE DELL' ELIO O CON IL PLETISMOGRAFO

29 DA' RISULTATI PIU' VERITIERI IN QUANTO MISURA TUTTA L'ARIA CHE RESTA NEL POLMONE COMPRESA ANCHE L'AIR TRAPPING. DATO CHE NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI ESISTE UNA STRETTA CORRELAZIONE FRA RIDUZIONE DEI FLUSSI ESPIRATORI DA UN LATO E AUMENTO DI VOLUME RESIDUO DALL'ALTRO, QUEST'ULTIMO PARAMETRO NON AGGIUNGE IN GENERE NULLA DI PIU' ALLA NORMALE SPIROMETRIA. UTILITA' LA STORIA DI DIFFICOLTA' RESPIRATORIA PERSISTENTE NEI MESI, SIA I REPERTI OBIETTIVI DI PREGRESSA BRONCOSTRUZIONE (COME TORACE A BOTTE E IPERTONO DEGLI STERNOCLEIDOMASTOIDEI) CONTRASTANO CON IL RISCONTRO DI FLUSSI ESPIRATORI AI LIMITI DELLA NORMA. IN QUESTI SOGGETTI LA DIMOSTRAZIONE DI UN AUMENTO DEL VOLUME RESIDUO PUO' ESSERE ESTREMAMENTE IMPORTANTE IN QUANTO CONFERMA, SEPPUR INDIRETTAMENTE LA PRESENZA DI UN'OSTRUZIONE BRONCHIALE E QUINDI LA NECESSITA' DI UN INTERVENTO TERAPEUTICO LA CUI RISPOSTA POTRA' ESSERE SEGUITA ATTRAVERSO LA MODIFICAZIONI DEL VR STESSO

30 LA SPIROMETRIA PERMETTE DI STABILIRE LA GRAVITA' DELLA MALATTIA E LA REVERSIBILITA' DELL'OSTRUZIONE DOPO BRONCODILATATORE, CARATTERISTICHE TALVOLTA DIFFICILMENTE STABILIBILI SULLA SEMPLICE VALUTAZIONE CLINICA. NELL'ASMA LA MANCANZA DI SEGNI SEMEIOLOGICI CLASSICI PER PATOLOGIA OSTRUTTIVA ALL'ASCULTAZIONE DEL TORACE, NON PERMETTE DI ESCLUDERE UNA SOTTOSTANTE PRESENZA DI OSTRUZIONE AL FLUSSO AEREO. LA PREDIZIONE DI UNA CONDIZIONE OSTRUTTIVA CON L'ASCULTAZIONE TORACICA E LA STORIA CLINICA NON SEMPRE E' POSSIBIBILE IN TUTTI I CASI DI ASMA SI PUO' CONCLUDERE CHE LA SPIROMETRIA E' UN TEST SEMPLICE E RAPIDO CHE FORNISCE UTILI INFORMAZIONI PER LA DIAGNOSI DI PATOLOGIA POLMONARE ANCHE QUALORA IL QUADRO CLINICO NON SIA CHIARO. PERMETTE INOLTRE IL FOLLOW-UP DEL PAZIENTE E LA RISPOSTA ALLA TERAPIA IN ATTO.

31 -UTILIZZABILE QUANDO NON SIA POSSIBILE LA SPIROMETRIA LA SUA DETERMINAZIONE PUO' RENDERSI UTILE : NELLA PRATICA AMBULATORIALE : COME INDICE GENERICO DI BRONCOSTRUZIONE, CONOSCENDO GIA' I VALORI ABITUALI DEL BAMBINO IN OSPEDALE : IN PRONTO SOCCORSO PER FORMULARE UN GIUDIZIO INIZIALE SULLA GRAVITA' DI UN ATTACCO ASMATICO IN REPARTO DI DEGENZA PER UNA VALUTAZIONE SEMPLICE DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA AL LETTO DEL PAZIENTE.

32 IN PARTICOLARE PER I PAZIENTI CON SCARSA PERCEZIONE DEI SINTOMI ( LA CAPACITA' DEGLI ASMATICI NEL RICONOSCERE L'ENTITA' DELLA PROPRIA BRONCOSTRUZIONE E' MOLTO SOGGETTIVA E VARIABILE): -VALUTAZIONE DELLA VARIABILITA' CIRCADIANA DEL PARAMETRO -ASMA INSTABILE -STORIA DI ATTACCHI ASMATICI GRAVI TRATTAMENTO CRONICO CON STEROIDI INALATORI AD ALTE DOSI O CON STEROIDI ORALI. -SOSPETTA SCARSA COMPLIANCE TERAPEUTICA.

33 MISURAZIONI GIORNALIERE RIPETUTE NEL TEMPO A DOMICILIO POSSONO RIVELARSI UTILI PER SEGUIRE L'EVOLUZIONE DI UNA DETERMINATA PATOLOGIA POLMONARE, O PER DOCUMENTARE LE ESCURSIONI CIRCADIANE DEL PARAMETRO PERMETTENDO QUINDI DI ADEGUARE LA TERAPIA ALLE EFFETTIVE NECESSITA' DEL PAZIENTE. E' IMPORTANTE ALLORA: -CONSIDERARE COME BASALE IL MIGLIORE VALORE PERSONALE IN CONDIZIONI DI STABILITA' CLINICA E SUCCESSIVAMENTE INIZIARE LE MISURAZIONI GIORNALIERE DEL PEF. OSCILLAZIONI ENTRO L'80% DEL VALORE BASALE SONO DA CONSIDERARE ANCORA NELLA NORMA VALORI COMPRESI TRA IL 50% E L'80% INDICANO UN PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA TALE DA GIUSTIFICARE UNA REVISIONE DEL TRATTAMENTO VALORI INFERIORI AL 50% ESPRIMONO INVECE UNA CONDIZIONE DI IMPORTANTE GRAVITA' CLINICA CON RICHIESTA DI MISURE TERAPEUTICHE D'URGENZA

34 IN PARTICOLARE PER L'ASMA: MISURAZIONI BI-QUOTIDIANE ( MATTINO / SERA ) POSSONO ESSERE UTILIZZATE A SCOPO DIAGNOSTICO: OSCILLAZIONI CIRCADIANE DI AMPIEZZA SUPERIORE AL 20% SONO INFATTI MOLTO SUGGESTIVE DI ASMA, MENTRE NEI SOGGETTI ASMATICI IN TRATTAMENTO INDICANO UNA INSTABILITA' CLINICA CHE RICHIEDE PRONTE MODIFICHE TERAPEUTICHE.

35 ( INTERRUPTER RESPIRATORY RESISTANCE TECNIQUE) METODICHE NON INVASIVE PER LO STUDIO E LA MISURAZIONE DELLE RESISTENZE RESPIRATORIE A VOLUME CORRENTE, CHE NON NECESSITANO DI UNO SFORZO RESPIRATORIO E CHE QUINDI SI PRESTANO AD UNA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA IN BAMBINI IN ETA' PRESCOLARE O COMUNQUE NON COLLABORANTI

36 IL BAMBINO RESPIRA TRANQUILLAMENTE A VOLUME CORRENTE, ATTRAVERSO UN BOCCAGLIO ED HA IL NASO CHIUSO DA UNO STRINGINASO. LA TECNICA MISURA LE VARIAZIONI DI PRESSIONE CHE SI VERIFICANO ALLA BOCCA IN SEGUITO AD UNA BRUSCA INTERRUZIONE DEL FLUSSO E VIENE ESEGUITA CON UNO PNEUMOTACOGRAFO ED UN SISTEMA A VALVOLA CHE PERMETTE L'INTERRU5ZIONE DEL FLUSSO. IL PRINCIPIO CHE NE STA ALLA BASE E' CHE DURANTE UNA BREVE INTERRUZIONE (100MS) DEL FLUSSO AEREO A RESPIRAZIONE CORRENTE, LA PRESSIONE ALVEOLARE SI METTE RAPIDAMENTE IN EQUILIBRIO CON LA PRESSIONE ALLA BOCCA, CHE RAPPRESENTA COSI' UNA STIMA DELLA PRESSIONE CHE SI AVEVA NELLE VIE AEREE AL MOMENTO DELL'INTERRUZIONE.

37 DIVIDENDO QUESTA PRESSIONE PER IL FLUSSO MISURATO IMMEDIATAMENTE PRIMA DELL'OCCLUSIONE (O IMMEDIATAMENTE DOPO NELLA VARIANTE OPENING ) SI OTTIENE LA RESISTENZA DELLE VIE AEREE PIU' UNA CERTA PARTE DELLA RESISTENZA DEL TESSUTO POLMONARE E DELLA PARETE TORACICA. E' UNA TECNICA SU CUI CI SONO PUBBLICAZIONI IN LETTERATURA CHE NE DIMOSTRANO LA FATTIBILITA' E LA RIPETIBILITA' NELLA FASCIA DI ETA' TRA I 3 E I 6 ANNI. HA UNA BUONA CORRELAZIONE CON LE ALTRE TECNICHE CONSIDERATE GOLD STANDARD ED E' IN GRADO DI INDIVIDUARE LE VARIAZIONI DI CALIBRO DELLE VIE AEREE LA COMPARSA RECENTE IN LETTERATURA DI VALORI DI RIFERIMENTO, FAVORISCE L'INTERPRETAZIONE CLINICA DELLE MISURAZIONI OTTENUTE CON IL RINT.

38 SI BASA SULLA POSSIBILITA' DI INVIARE ALL'APPARATO RESPIRATORIO, DURANTE LA RESPIRAZIONE A VOLUME CORRENTE, UN SEGNALE SONORO. IL SEGNALE HA UNO SPETTRO DI FREQUENZE PRESTABILITO E VIENE DEFINITO FUNZIONE FORZANTE LA MISURAZIONE DEL FLUSSO (V') E DELLA PRESSIONE (PRS) ALLA BOCCA, FATTE CONTEMPORANEAMENTE ALLA SOVRAPPOSIZIONE DEL SEGNALE SONORO, CONSENTE CON L'AUSILIO DI UN COMPLESSO CALCOLO MATEMATICO DI METTERE IN RELAZIONE I SINGOLI VALORI DELLE RESISTENZE RESPIRATORIE CON LO SPETTRO DI FREQUENZE DELLA FUNZIONE FORZANTE. CARATTERISTICHE: TECNICA SFORZO INDIPENDENTE -APPLICABILE A BAMBINI CON ETA' SUPERIORE A 3 ANNI. -E' UN PARAMETRO DI COMPORTAMENTO ELASTICO DEL POLMONE.

39 -VALUTANO LA REATTIVITA' DEL BRONCO. -L'IPERREATTIVITA' BRONCHIALE (IB) PUO' ESSERE DEFINITA COME UNA ESAGERATA RISPOSTA BRONCOSTRUTTIVA A STIMOLI NON ALLERGENICI DI NATURA CHIMICA E/O FISICA. -SONO UTILI SE LA SPIROMETRIA E' NORMALE E SI SOSPETTA UNA DIAGNOSI DI ASMA

40 LA SCELTA DEL TEST DI PROVOCAZIONE PER LA VALUTAZIONE DELLA REATTIVITA BRONCHIALE SI BASA SU CRITERI DI ORDINE CLINICO, FISIOPATOLOGICO E METODOLOGICO. LA BRONCOPROVOCAZIONE CON METACOLINA E LA METODICA PIU STANDARDIZZATA E IN GRADO DI OFFRIRE RISULTATI PIU ATTENDIBILI POTENDO ESSERE OTTIMAMENTE RIPRODUCIBILE NEGLI ADULTI.

41 IN ETA PEDIATRICA E UN TEST POCO STANDARDIZZABILE ED E SOSTITUITO DAL TEST DA SFORZO CHE E PIU RIPRODUCIBILE PERCHE LA FUNZIONE RESPIRATORIA HA VARIAZIONI DIPENDENTI DALL ETA E TAGLIA FISICA E NELLO STESSO SOGGETTO SI MODIFICA CONTINUAMENTE IN SEGUITO AL NORMALE ACCRESCIMENTO SOMATICO

42 VIENE USATO PREVALENTEMENTE A SCOPO DIAGNOSTICO PER EVIDENZIARE UNA BRONCOSTRUZIONE INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO (EIB) L'EIB E' COMUNE NELL'ASMA SOPRATTUTTO IN ETA' PEDIATRICA ESSENDO PRESENTE NEL 60-95% DEI BAMBINI ASMATICI INOLTRE L'EIB E' DOCUMENTATA IN CIRCA UN 40% DI BAMBINI ANCHE IN ASSENZA DI SINTOMI APPARENTI DI ASMA PER TALE MOTIVO TRA I VARI TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ( METACOLINA, ISTAMINA ECC) IL TEST DA SFORZO E' RITENUTO IL PIU' SPECIFICO INDICATORE DI ASMA

43 Corsa libera di 6 minuti Fc pari all 80% del massimo valore previsto per l eta eta Respirazione attraverso la bocca Temperatura ambiente tra 23 e 25 gradi Umidita < 40%

44 MISURAZIONE DEL FEV1 O DEL PEF PRIMA DELL ESERCIZIO, ENTRO 1 MINUTO DAL TERMINE DI QUESTO E QUINDI AD INTERVALLI DI MIN I RISULTATI SONO ESPRESSI COME MASSIMA RIDUZIONE PERCENTUALE DI FEV1 O PEF VALORE PRE-ESERCIZIO ESERCIZIO- VALORE MINIMO POST ESRCIZIO/ VALORE PRE ESERCIZIO POSITIVITA PER RIDUZIONI DEL 15%

45 INALAZIONE DI DOSI CRESCENTI DI METACOLINA ESECUZIONE SPIROMETRIA SUCCESSIVA AD OGNI INALAZIONE LA RISPOSTA AL TEST DI BRONCOPROVOCAZIONE VIENE QUANTIFICATA COME PERCENTUALE DI CADUTA, RISPETTO AL VALORE BASALE, DI UNA VARIABILE FUNZIONALE, GENERALMENTE IL VOLUME ESPIRATORIO FORZATO IN UN SECONDO FEV1, DOPO SOMMINISTRAZIONE DELLO STIMOLO. IL RISULTATO PUO ESSERE ESPRESSO COME CONCENTRAZIONE O DOSE DELLA SOSTANZA CHE CAUSA UNA CADUTA DEL FEV1 UGUALE O SUPERIORE AL 20% DEL VALORE BASALE ( PC20 O PD20 RISPETTIVAMENTE). IL TEST E CONSIDERATO POSITIVO QUANDO LA PC20 RISULTI INFERIORE O UGUALE AD 8 MG/ML, VALORE ASSUNTO COME DISCRIMINANTE TRA STATO DI IPERREATTIVITA E NORMALITA

46 PER EVITARE FALSE RISPOSTE NEGATIVE E' NECESSARIO ESEGUIRE IL TEST A DISTANZA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI CHE POSSONO IMPEDIRE LA BRONCOSTRUZIONE TEOFILLINA ANIDRA E BETA 2 STIMOLANTI NELLE ULTIME ORE TEOFILLINA RITARDO E DISODIOCROMOGLICATO NELLE ULTIME 24 ORE ANTISTAMINICI NEGLI ULTIMI GIORNI

47 PER EVITARE FALSE RISPOSTE POSITIVE SARA' NECESSARIO ESEGUIRE IL TEST A DISTANZA DA STIMOLI CHE POSSONO AUMENTARE MOMENTANEAMENTE L'IPERREATTIVITA' BRONCHIALE INFEZIONI VIRALI O VACCINAZIONI CON VIRUS ATTENUATI POLLUZIONE ATMOSFERICA COMPRESO IL FUMO DI SIGARETTA TEST DI PROVOCAZIONE CON ANTIGENI

48 UNA RISPOSTA POSITIVA ( PRESENZA DI IPERREATTIVITA') INDICA L'ESISTENZA DI UNA FLOGOSI BRONCHIALE SEPPUR NON CLINICAMENTE EVIDENTE PERMETTE DI INDIRIZZARE LA TERAPIA NEL SINGOLOPAZIENTE: DATO CHE TUTTI GLI SFORZI TERAPEUTICI SONO INDIRIZZATI A COMBATTERE L'INFIAMMAZIONE DELLA MUCOSA, SI CAPISCE COME UN TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE POTRA' SERVIRE A STABILIRE SE NEGLI INTERVALLI TRA I VARI EPISODI BRONCOSTRUTTIVI E' O MENO NECESSARIA UNA TERAPIA CONTINUATIVA ( CROMONI-STEROIDI)

49 PERMETTE DI STUDIARE L'EFFECACIA E LE MODALITA' DI AZIONE DEI SINGOLI FARMACI: COSI' IL NORMALIZZARSI O L'ATTENUARSI DI UNA RISPOSTA AD UN TEST DI PROVOCAZIONE DOPO UN TRATTAMENTO PIU' O MENO PROLUNGATO, STARA' AD INDICARE CHE QUEL DETERMINATO INTERVENTO HA AVUTO UN'AZIONE ANTIFLOGISTICA ANALOGAMENTE, LA NORMALIZZAZIONE DI UN TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE DOPO PROVVEDIMENTI ATTI A RIDURRE GLI STIMOLI FLOGISTICI( PER ESEMPIO MISURE ANTIPOLVERE O SOGGIORNO IN ALTA MONTAGNA) INDICHERA' CHE TALI MISURE HANNO RIDOTTO LA FLOGOSI BRONCHIALE

50 INALAZIONE DI SOSTANZE, IN PARTICOLARE ALLERGENI, PROBABILI RESPONSABILI DELLA MALATTIA IN QUEL DETERMINATO SOGGETTO. LA RISPOSTA PIU' COMUNE ALL'INALAZIONE DELL'ALLERGENE SI VERIFICA A DISTANZA DI MINUTI E SI ESAURISCE IN CIRCA ORE QUESTA REAZIONE DEFINITA IMMEDIATA E' SOSTENUTA DALLE IGE ( ANCHE SE NON SI PUO' ESCLUDERE CHE ENTRINO IN GIOCO LE IgG) ALLA REAZIONE DI TIPO IMMEDIATO PUO' SEGUIRE DOPO 1-61 ORE UNA SECONDA BRONCOSTRUZIONE DEFINITA << REAZIONE TARDIVA>> IN QUEST'ULTIMO CASO IL PAZIENTE PRESENTA POI PER PARECCHI GIORNI UN'ABNORME RISPOSTA ANCHE AI TEST DI STIMOLAZIONE ASPECIFICA

51 DI QUI IL SOSPETTO CHE POSSA ESSERE SUFFICIENTE UNA SINGOLA INALAZIONE DI UN ALLERGENE PER PROVOCARE UNA FLOGOSI PERSISTENTE NEL TEMPO QUESTI TETS COME QUELLI ASPECIFICI, NON POSSONO ESSERE ESEGUITI NEL PAZIENTE BRONCOSTRUITO, INOLTRE POTENDO DETERMINARE UNA <<REAZIONE TARDIVA>> GRAVE E PERSISTENTE, RICHIEDONO UN CONTROLLO PROLUNGATO CHE SI TRADUCE IN UN RICOVERO OSPEDALIERO. NEI LABORATORI DOVE VENGONO ESEGUITI QUESTI TEST E' INFINE NECESSARIO ADOTTARE TUTTI QUEGLI ACCORGIMENTI CHE EVITANO DI CONTAMINARE LE APPARECCHIATURE E I LOCALI DOVREBBE ESSERE PIU' SENSIBILE E PIU' SPECIFICO DEI TEST CUTANEI, QUANDO PERO' SI VANNO A CONFRONTARE I TEST DI INALAZIONE CON LE ALTRE INDAGINI ALLERGOLOGICHE CI SI ACCORGE CHE I RISULTATI DIPENDONO MOLTO DALLA CONCENTRAZIONE DELL'ANTIGENE IMPIEGATO E CHE COMUNQUE NON ESISTONO DIFFERENZE COSPIQUE.SOLO IL 4% DEI SOGGETTI CON TEST CUTANEI NEGATIVI HA POSITIVI I TEST DI INALAZIONE

52 SE A QUESTO SI AGGIUNGE LA MAGGIOR COMPLESSITA' NELL'ESECUZIONE DEI TEST DI INALAZIONE SI CAPISCE COME QUESTI VENGONO RISERVATI ALLA RICERCA O A SITUAZIONI PECULIARI. NEL 1 CASO POSSONO SERVIRE PER LO STUDIO DEI MEDIATORI DELLA BRONCOSTRUZIONE, E PER QUELLO DELLA RISPOSTA AI FARMACI E ALL'IMMUNOTERAPIA, NONCHE' PER LA PRECISAZIONE DEL RUOLO PATOGENETICO DI NUOVI ALLERGENI. NEL SINGOLO PAZIENTE INVECE IL TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE SPECIFICO PUO' ESSERE USATO PER CHIARIRE IL RUOLO PATOGENETICO DI UN DETERMINATO SINGOLO ALLERGENE QUANDO A QUESTO NON E' POSSIBILE ARRIVARE NE' CON L'ANAMNESI NE' CON GLI ALTRI TEST ALLERGOMETRICI

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59 FVC = capacità vitale forzata E il massimo volume di aria che può essere espirato dopo un inspirazione massimale. FEV 1 = volume espiratorio forzato ad 1 sec Il FEV 1 è un buon indice integrato di pervietà delle vie aeree, variando inversamente con il grado di ostruzione bronchiale.

60 FEV 1 /FVC = indice di Tiffaneau E un parametro che si riduce nelle forme ostruttive FEF = = flusso medio tra il 25 e il 75% FVC Parametro sforzo-indipendente che riflette la pervietà delle vie aeree di calibro minore. E il primo parametro a ridursi nell asma.

61 VALORI DI NORMALITA FVC > 80% pred FEV 1 > 80% pred FEF > % pred FEV 1 /FVC > 83-85% 85% (>76% adulto)

62 QUADRO OSTRUTTIVO FEF RIDOTTO FEV 1 RIDOTTO INDICE DI TIFFANEAU (FEV 1 /FVC) RIDOTTO LIEVE FEV 1 <80 e >70 (% pred) MODERATO FEV 1 <70 e >60 MODERATO-GRAVE FEV 1 <60 e >50 GRAVE FEV 1 <50 e >34 MOLTO GRAVE FEV 1 <34

63 NORMALE OSTR. GRAVE OSTR. LIEVE!"##$ %&'$(

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